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Por Mariana Carbajal
 Las cesáreas se han
convertido en una verdadera “epidemia” en el país, según
alerta un estudio de un calificado grupo de expertos convocados por la
Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires (Sogiba).
La tasa recomendada por la OMS es del 15 por ciento, pero en la Argentina
llega al 25,4 por ciento en promedio, con amplias diferencias entre el
sector público y el privado: mientras que en los hospitales ronda
el 20 por ciento, en las clínicas y sanatorios de primer nivel
de la ciudad de Buenos Aires supera el 50 por ciento de los partos. Las
cesáreas evitables se calculan en 74.256 anuales y significan un
gasto en el sistema de salud de 37 millones de dólares. Para reducir
el número, el comité de especialistas de la Sogiba elaboró
una guía con recomendaciones dirigidas a los obstetras para realizar
una prueba de parto vaginal en mujeres con una cesárea anterior.
Esta –una cesárea previa– es la principal causa de parto
quirúrgico en el país. Contra la creencia generalizada,
dos terceras partes de las mujeres que tuvieron el primer hijo por cesárea
pueden intentar un parto vaginal y de ellas, el 60 por ciento lo puede
hacer con éxito. “Las recomendaciones son excelentes”,
destacó José Belizán, director del Centro Latinoamericano
de Perinatología (CLAP) dependiente de la Organización Mundial
de la Salud.
“El aumento de cesáreas en el país es un tema crítico”,
evaluó el médico obstetra Ariel Karolinski, coordinador
del Area de Investigación del Hospital Durand y uno de los expertos
convocados por la Sogiba. El incremento se dio en la última década
particularmente en el sector privado. Según pudo saber Página/12,
el porcentaje de cesáreas es de 32,6 por ciento en el Hospital
Británico, 42,6 por ciento en el Italiano y supera el 50 por ciento
en sanatorios y clínicas de primer nivel de la ciudad de Buenos
Aires. En el sector público, en tanto, el índice es considerablemente
menor: 16 por ciento en el Hospital Paroissien (La Matanza), 18 por ciento
en el de Moreno, 20 por ciento en el Pirovano y el Alvarez, 22 por ciento
en el Argerich, 23 por ciento en el Fernández y 27 por ciento en
el Durand. En este último caso, un 6 por ciento corresponde a mujeres
con VIH, a quienes se les practica una cesárea hemostática
para reducir el sangrado y así disminuir la posibilidad de trasmisión
del virus al recién nacido.
“Este gran aumento en el índice de cesáreas es un tema
de enorme preocupación, porque este procedimiento quirúrgico
representa mayores riesgos para la salud de la madre (incidencia aumentada
de infecciones, necesidad de trasfusión, daño a órganos
vecinos, entre otros) y del niño (mayor tasa de bajo peso al nacimiento
y síndrome de dificultad respiratoria) y mayores costos al sistema
de salud con relación al parto normal”, advirtió Belizán,
en diálogo con Página/12, desde la sede del CLAP en Montevideo.
Se calcula que una cesárea es dos a tres veces más costosa
que un parto normal y que implica una diferencia de 500 dólares,
indicó Karolinski.
El problema “epidémico” de la cesárea no está
acotado a la Argentina. Un estudio del CLAP encontró que se trata
de una tendencia latinoamericana, que se está constituyendo en
la región con el mayor índice de partos quirúrgicos
del mundo (ver aparte). Suecia, en cambio, tiene 10 por ciento de cesáreas
y Gran Bretaña, 13 por ciento. De acuerdo con la investigación
del CLAP, publicada en el British Medicine Journal, en el país
se realizan anualmente 74.256 cesáreas evitables, que significan
un gasto directo de 37 millones de dólares. “A esa cifra hay
que sumar el costo de atención de las complicaciones que sufren
las parturientas entre internación y medicamentos”, señaló
Karolinski.
El “documento de consenso” con las recomendaciones médicas,
elaborado por los expertos convocados por la Sogiba y publicado en la
revista científica de la entidad, desmitifica varias creencias
populares. La primera, que una cesárea es más segura que
un parto vaginal. Estudiosrealizados en países desarrollados muestran
que las probabilidades de que la mujer sufra complicaciones al dar a luz
son 5 a 10 veces mayores en la operación cesárea y que la
mortalidad es 2 a 4 veces mayor con relación al parto vaginal.
“Es de esperar que estas cifras se magnifiquen en países con
un menor nivel socioeconómico de la población, con peor
acceso a la atención médica y con infraestructuras hospitalarias
muy deficientes”, aclararon los especialistas.
La segunda creencia popular –y también muy extendida entre
obstetras– es que una mujer que fue sometida a una cesárea
debe necesariamente tener otros hijos por el mismo procedimiento quirúrgico.
“En aquellas mujeres que tienen dos o más cesáreas
hay una indicación absoluta de cesárea, pero no así
cuando sólo tiene una”, explicó Karolinski. Precisamente
a estos casos son a los que apuntan las recomendaciones de los expertos
para disminuir la incidencia de partos quirúrgicos, teniendo en
cuenta que una cesárea previa es la principal causa de la operación
cesárea en la Argentina. Un estudio coordinado por el CLAP en maternidades
argentina -tomando en cuenta 18.000 nacimientos– encontró
que el 32 por ciento de las operaciones se programaron en función
de una cesárea previa de la paciente.
“Es posible que una mujer con una cesárea anterior pueda realizar
un parto vaginal siempre que se cumplan algunos requisitos: que no presente
una desproporción entre el tamaño del feto y la pelvis de
la madre, que progrese el trabajo de parto y que haya progresado en el
anterior parto”, explicó Karolinski. El especialista precisó
que dos terceras partes de las mujeres con esas condiciones pueden ser
sometidas a una prueba de parto vaginal y de ese total, alrededor del
60 por ciento pueden dar a luz a su hijo en forma exitosa sin recurrir
a una operación cesárea.
Para elaborar las recomendaciones, los expertos analizaron la mejor evidencia
científica publicada, combinándola con la opinión
de expertos y el asesoramiento de investigadores clínicos regionales.
El informe final fue validado en una reunión de consenso ampliada
con la participación de los referentes de los servicios de obstetricia
de hospitales públicos, privados, de la seguridad social y de medicina
prepaga de la ciudad de Buenos Aires y el conurbano bonaerense.
“El parto normal tiene múltiples beneficios. No sólo
es menos riesgoso para la madre y para el hijo. Además, favorece
el vínculo entre ambos. Por otra parte, la recuperación
de la mujer es más veloz que en la cesárea, que es una cirugía
mayor, y le permite un retorno a las actividades cotidianas más
rápida”, detalló Karolinski. El equipo de expertos
de la Sogiba estuvo coordinado por Héctor Bianconi, ex profesor
titular de Obstetricia de la UBA e integrado, además de Karolinski,
por Ricardo Illia, Humberto Velázquez, Hugo Krupitzki y Fernando
Althabe, médicos de distintos hospitales públicos y privados.
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Entre los mitos y
las comodidades
Por M. C.
Las causas del preocupante incremento de cesáreas en la
Argentina son múltiples, coincidieron tres investigadores
en perinatología consultados por Página/12, José
Belizán, Ariel Karolinski y Fernando Althabe. Entre las razones,
señalaron las siguientes:
 Un sistema de atención
de la medicina privada demasiado personalizado y a la vez, cada
vez más precarizado. Una mujer elige a un médico en
particular para que la atienda durante el parto. Para poder organizar
su vida en momentos en que para sobrevivir necesita trabajar en
varias instituciones, al obstetra le resulta más simple programar
una cesárea. Un parto quirúrgico implica menos tiempo
que un parto vaginal y muchas veces los obstetras no disponen del
tiempo para esperar el trabajo de parto. “En los países
donde tienen menor índice de cesáreas los médicos
trabajan en equipo”, explicó Althabe, quien se desempeña
en el Centro Latinoamericano de Perinatología.
El bajo uso de parteras.
“En los países en los que las parteras tienen un rol
protagónico como en el Reino Unido, Holanda y países
escandinavos, se reduce notablemente el índice de cesáreas.
En Argentina los partos están muy medicalizados y las parteras
actúan como enfermeras”, agregó Althabe.
El temor a un juicio
por mala praxis. “La cesárea se visualiza erróneamente
como un procedimiento más seguro. Los médicos prefieren
realizarla así se cubren de eventuales denuncias si ocurren
complicaciones en el parto”, indicó Belizán.
También incide
el papel de la tecnología. “Producto de la presión
de la industria de la tecnología se incorporan muchas intervenciones
diagnósticas y terapéuticas que no tienen eficacia
probada. Un ejemplo típico es el monitoreo fetal electrónico,
que en pacientes de bajo riesgo no tiene ningún beneficio
y ha provocado un aumento de las cesáreas por supuestos sufrimientos
fetales. Se ha probado que hay errores en el valor de predicción”,
apuntó Karolinski.
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Los temores de clase
Por M. C.
“Muchos colegas argumentan que las mujeres, especialmente
las de sectores medios y medios altos, cada vez más piden
que se les practiquen cesáreas. A priori puede haber un pedido
en ese sentido por miedo al sufrimiento personal, pero se revierte
una vez que se les explica el beneficio del parto normal”,
opinó el médico Ariel Karolinski, investigador en
perinatología del Hospital Durand. A esta misma conclusión
llegó un estudio realizado en Brasil y publicado recientemente
en el British Medicine Journal: “Contrariamente a la creencia
popular, las mujeres de clase media y alta en este país no
quieren que se les realice una cesárea”, encontró
el estudio, para el cual se entrevistaron a 1136 mujeres en instituciones
públicas y privadas de cuatro ciudades de Brasil. A pesar
de las grandes diferencias en las tasas de cesárea en los
dos sectores (31 por ciento en el público y 72 por ciento
en el privado), “no hubo diferencias significativas en las
preferencias entre los dos grupos. Entrevistadas antes del parto,
entre el 70 y el 80 por ciento de las embarazadas en ambos sectores
manifestaron que preferían un parto por vía vaginal.
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Las cifras en América
Por M.C.
La epidemia de cesáreas no se limita a la Argentina: 12
de 19 países estudiados por el Centro Latinoamericano de
Perinatología (CLAP) tienen tasas de cesáreas superiores
al 15 por ciento recomendado por la Organización Mundial
de la Salud, con un rango que va del 17 a 40 por ciento. En esos
12 países se produce el 81 por ciento de los nacimientos.
De este modo, las cesáreas evitables en la región
ascenderían a 850.000 al año. Los investigadores encontraron
que el índice de cesáreas es mayor en países
con mejor situación socioeconómica.
Chile, con 40 por ciento, encabeza el ranking. Le sigue Brasil con
una tasa global de 27 por ciento, pero con porcentajes que superan
el 70 por ciento de los nacimientos en algunas clínicas del
sector privado de la ciudad de San Pablo. Argentina, con 25,4 por
ciento, ocupa el cuarto lugar, después de República
Dominicana, con 26 por ciento de cesáreas. En México,
en el sector público se duplicó la incidencia de cesáreas
entre 1990 y 1995, mientras que en el sector privado de la ciudad
de México trepa al 50 por ciento. Cuba duplicó sus
tasas en una década: pasó de 11 por ciento en 1985
a 24,9 por ciento en 1995. En toda Latinoamérica las cifras
de partos quirúrgicos son más altas en los hospitales
no públicos, es decir, en aquellas que atienden embarazadas
que gozan de alguna cobertura social y que por ende tienen un mejor
nivel socioeconómico. “Esta es una contradicción,
ya que las embarazadas de mejor nivel socioeconómico presentan
un riesgo más bajo, por lo que requerirían una menor
práctica de cesárea”, advierten en su trabajo
los expertos argentinos convocado por la Sociedad de Ginecología
y Obstetricia de Buenos Aires.
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