¿INDIVIDUAL, DE PAREJA, DE FAMILIA?: COMO Y POR QUE DECIDIR
Y vos, ¿en qué psicoterapia vas a estar?

Una detallada propuesta para establecer qué tipo de terapia es la más adecuada para cada persona y cada situación, y cómo se pueden combinar los distintos recursos.

Por Lino Guevara *

Cuando se dice que alguien "está" en terapia, suele sobreentenderse que es una terapia individual. Pero hoy es moneda corriente hablar, también, de terapia "de pareja", o "de familia". Es útil hacer visible el hecho de que consultados y consultantes han tomado esa decisión en algún momento, y saber cuáles son las razones de la indicación de uno u otro de los horizontes.

Llamo horizonte al perímetro del foco indicado: "individual", de "pareja", "familia", etc. ¿Cuándo es adecuado y cuándo resulta inconveniente aplicar uno u otro formato? En primer lugar, aunque ellos tienen el derecho de ser oídos al solicitar uno u otro formato, no debería quedar librado sólo al gusto de los consultantes. Tampoco corresponde que el terapeuta indique arbitrariamente el horizonte con el que está habituado a trabajar o aquel que más domine. Con todo, lo que es solicitado y aquello que constituye la especialidad del terapeuta son dos de las variables que intervendrán en la indicación.

Las otras variables incluirían: 1) el objetivo acordado de la terapia (vinculado con una definición del problema, proporcionando siempre algún indicador evidenciable y consensuado que permita definir cuándo se podrá dar por terminada la terapia); 2) una ponderación del grado de motivación inicial del o los consultantes; 3) el papel del derivador, o la existencia de otros profesionales intervinientes; 4) el lenguaje de los consultantes; 5) el tipo de recursos existentes en la red social correspondiente; 6) los resultados que va dando el proceso terapéutico.

Tradicionalmente, los profesionales piensan en términos de mecanismos de producción o pautas de mantenimiento de síntomas. Actualmente también pueden pensar recortes de la red social implicada o implicable en la construcción de soluciones. De modo que en una consulta psicológico-psiquiátrica general se pueden indicar distintos tipos de horizontes: a) individual; b) de pareja; c) de familia; d) otros formatos (incluyendo partes de organizaciones o grupos).

a) Se considera pertinente la instrumentación de los recursos que aporta una sola persona, sin incluir a otras. Por ejemplo, en problemáticas que requieren acrecentar o reparar autonomía, seguridad, poder o autoimagen (algunas enfermedades u otras agresiones del medio, cuestiones del sí mismo). Está indicado realizar entrevistas individuales siempre que la responsabilidad de modificar sus conductas sea claramente de la persona que consulta, y que esas modificaciones no afecten inadecuadamente a sus allegados. Una persona casada, deprimida por el fallecimiento de uno de sus padres, puede requerir, en el caso de que necesite una profunda revisión de sus relaciones con la familia de origen, tratamiento individual (aunque en él se incluya alguna entrevista con su pareja).

También se suelen hacer entrevistas individuales con adolescentes para respetar y alentar su privacidad y autonomía, aun en el curso de una terapia familiar. Y, aun en el contexto de una terapia de pareja, puede haber entrevistas individuales en el caso de una persona que requiera afirmar su individualidad ante su pareja "sobreprotectora" o "controladora". En el curso de una terapia de pareja puede ser indispensable intercalar entrevistas individuales, si hubiera violencia no controlada en las entrevistas. Pero no dejaría de ser de pareja porque, luego de protegida la víctima y tratado al violento, habría que focalizar en el devenir de la relación.

b) Un enfoque de pareja requiere la voluntad y la tarea de ambos para el modificar aspectos concretos de la relación --por ejemplo cuestiones del placer o de la equidad-- o porque éste es el medio más adecuado para ayudar a problemáticas de uno de ellos. Es el caso de una persona desocupada, que, desprovista de las realimentaciones a su autoestima provenientes del rol de trabajador, se lanza a solicitar desmedidas compensaciones a su pareja, con la consiguiente sobrecarga.

c) El horizonte familiar implica a otros miembros de la familia, como el caso de síntomas en los hijos, o padres, sean o no convivientes. Los jóvenes que tardan o no logran irse del nido, y sus padres que no pueden o fallan en ayudarlos, pueden requerir terapia familiar.

d) El cuarto grupo se refiere a la inclusión de otras organizaciones vinculadas con la familia o algunos de sus miembros. En el caso de adolescentes con conductas extrañas, o que quieren abandonar la secundaria, puede ser requerido el trabajo cooperativo entre la familia y el grupo de pares. En los trastornos de la escolaridad primaria, al menos parte de la escuela quedará incluida en el horizonte. Lo mismo sucede en las parejas con sistema judicial incorporado, como en el divorcio difícil. En estos últimos casos, algún recorte de la red social deja de ser el telón de fondo y se convierte en protagonista principal. Otros formatos se dan cuando conviene trabajar con grupos de autoayuda, como es, a veces, el caso de personas alcohólicas. En el tratamiento de las adicciones todos los horizontes mencionados pueden estar indicados en algún momento o en paralelo: el individual, el familiar, el del grupo de pares recuperados.

No todos los terapeutas están familiarizados con los procedimientos a utilizar en cada horizonte, pero sí deberían conocer los parámetros que permiten elegir uno u otro o armar combinaciones. Durante la conversación telefónica de pedido de turno, la secretaria podría preguntar cuántas personas vendrán a la primera entrevista, sugiriendo así que no hay un único formato posible. Luego el terapeuta acordará con quiénes continuar.

Por lo demás las terapias llamadas individuales se convierten, de hecho, en un modo de intervenir sobre una pareja, negado como tal: esa relación íntima, confidencial y en general prolongada con el terapeuta influye, bien o mal, sobre la relación de pareja del paciente. En el mejor de los casos, la terapia contribuirá a mejorar la relación de pareja; sin embargo, una relación terapeuta-paciente satisfactoria y gratificante puede sostener una mala relación de pareja, en vez de intentar mejorarla.

Cada integrante de una familia tiene derecho a saber qué influencias afectarán su relación y en qué sentido lo harán, tanto si decidiera no participar en un proceso de terapia como si va a ser excluido. Excede los límites éticos y legales el hecho de que un terapeuta influya sobre la vida de personas que no tengan en claro el sentido y las consecuencias de esa influencia. En general, una persona que es miembro de una pareja no debiera atribuirle a su terapeuta individual una autoridad por encima de la propia relación de pareja, ya que eso es negar el derecho del cónyuge, y, a la vez, abdicar de su propia responsabilidad en la construcción de la relación.

(*) Psicoterapeuta. Miembro de ASIBA, Asociación de Terapia Sistémica de Buenos Aires.

PRECISIONES SOBRE EL CONCEPTO DE SEXUALIDAD EN PSICOANALISIS
El caso de aquella dama angustiada

Por Juan Carlos Cosentino *

Una dama de mediana edad "que se quejaba de estados de angustia" se presenta en el consultorio de Freud: el estallido de angustia aconteció con la separación de su último marido, y se acrecentó luego de consultar a un joven analista. Este había determinado que la causa de la angustia era su privación sexual y le había propuesto que retomara, como se entiende popularmente, su "vida sexual". Se trataba, según ese supuesto analista, de un descubrimiento nuevo, que Freud había hecho respecto de las "neurosis actuales".

Freud, al narrar el caso en "Sobre el psicoanálisis silvestre" (1910), señala que "no hay que dar por verdadero sin más todo cuanto los neuróticos refieren acerca de su analista": en el análisis interviene la transferencia y el analista tiene que asumir, en ciertas oportunidades, la "responsabilidad" de los secretos deseos reprimidos de los neuróticos. Pero luego, tales inculpaciones de los pacientes "en ninguna parte encuentran más credibilidad --aunque no deja de ser curioso-- que entre los demás analistas".

Hecha esa aclaración, Freud anuda esta situación clínica a sus puntualizaciones sobre el psicoanálisis "silvestre". Comienza por los errores que llama científicos. El concepto de lo sexual es mucho más amplio en el psicoanálisis: "También se le atribuye a la vida sexual todo quehacer de sentimientos tiernos". Su fuente: las mociones sexuales primitivas, aunque experimenten una inhibición de su meta sexual o la hayan permutado por otra, ya no sexual, si ésta consiste en la función biológica de la reproducción. Entonces, "preferimos hablar de psicosexualidad: pues no omitimos ni subestimamos el factor anímico de la vida sexual".

Es que una insatisfacción anímica con todas sus consecuencias puede estar presente cuando no falta un comercio sexual normal. Al contrario "el coito u otros actos sexuales sólo permiten descargar una mínima medida de las aspiraciones sexuales insatisfechas". Lo testimonian las satisfacciones sustitutivas, vale decir, los síntomas neuróticos, que el análisis combate.

Sin duda, su joven colega simplificó mucho el problema al insistir sólo en el factor somático de lo sexual. Aquí ubica Freud un segundo malentendido. Los síntomas neuróticos surgen de un conflicto entre la libido y la represión: la existencia del conflicto pone en cuestión que la satisfacción sexual (genital) constituya en sí "la panacea universal". Si la paciente no tuviera ningún conflicto ya habría apelado, mucho antes, a alguno de los recursos que el joven analista le propuso.

Hasta aquí todo le parece muy claro a Freud; pero como en el horizonte diagnóstico reapareció la vieja neurosis de angustia aún retorna para el veredicto, junto con cierta dificultad, el factor somático. Las llamadas neurosis actuales --como la neurosis de angustia pura-- dependen de ese factor somático para la vida sexual. No obstante, respecto de ellas no cuenta "todavía con una representación cierta sobre el papel del factor psíquico y de la represión".

Con lo actual, el valor estructural que han adquirido el factor psíquico y la represión interrogan y cuestionan la supuesta pureza de la neurosis de angustia. En 1910 apela a las "neurosis mixtas". La apuntada satisfacción, con los diferentes recursos (marido, amante, masturbación) que le aconsejan a esta mujer, deja afuera, junto con el diagnóstico de una histeria de angustia que Freud propone, conflicto y represión. Entonces, ya no queda espacio alguna para el psicoanálisis. Sin lugar para el conflicto entre la libido y la represión, "¿dónde intervendría el tratamiento analítico, en el que vemos el principal recurso para el caso de los estados de angustia?".

* Profesor de Psicoanálisis II en la Facultad de Psicología. El texto ha sido extractado de su libro Angustia, fobia, despertar (Eudeba), de próxima aparición.