LO QUE ENSEÑA LA PSICOTERAPIA DE PACIENTES ONCOLOGICOS
Del cáncer al deseo decidido

Por Mónica Semería* y Paulina Spinoso**

El diagnóstico de cáncer puede ser un motivo para la consulta con un psicoanalista, la cual puede ser solicitada por el médico, la familia o el paciente mismo. El médico suele demandar la psicoterapia, o bien porque ha encontrado un obstáculo en su tarea, o bien ya no le queda nada por hacer. Los motivos de la familia pueden ir desde ayudar al ser querido que sufre hasta ubicar en algún lugar la angustia, donde generalmente se demanda que alguien se haga cargo de escuchar o decir eso que les resulta intolerable.

Uno de los primeros movimientos que proponemos es conducir estas demandas de los otros a la formulación de una demanda del sujeto por su sufrimiento --ya no sólo físico sino también psíquico--. Esta operación permite también que el médico pueda tomar las decisiones propias de su quehacer.

Aun en ocasiones marcadas por la urgencia, es posible favorecer el pasaje del llanto y el grito al lenguaje articulado, para que el paciente pueda preguntar, pueda pedir, esto es, recuperarse como hablante. Esta recuperación de la palabra genera, en todos, un importante alivio.

Otras veces, sin tanta urgencia, nuestra escucha puede permitirle al paciente, además de ponerle palabras al pánico, historizar al menos su enfermedad. Ante el impacto del diagnóstico, la pregunta por el deseo del Otro (¿qué quiere de mí?) suele ser retrospectiva: ¿por qué a mí? ¿qué hice mal?

El paciente suele darle un sentido a su enfermedad, llegando a veces a construir una teoría psicosomática: "Si uno está preparado psicológicamente para algo, alguna cosita aparece... yo me hice mucha mala sangre...". No es cuestión de confirmar o rechazar esa teoría sino de ponerla a trabajar, haciendo hablar a aquello de lo que el cuerpo, según el paciente, parece haber tomado nota en su lesión. A la hora de elegir un sentido también suele ser privilegiada la secuencia crimen-castigo: "El cáncer es como un castigo por no haber cuidado a mi madre, le fallé...", decía una paciente. Otra apelaba al perdón divino por haber realizado abortos.

Ya que no sabemos de la muerte sino a través de la castración, la culpa, en tanto forma imaginaria de la castración, vendría a taponar aquella falta constitutiva que hace a nuestra condición de mortales.

* La tenía pero la perdí (la salud, la inmortalidad).

* La tenía pero me la quitó.

* Lo tiene pero no me lo quiere dar (el perdón, la vida).

Así la muerte es considerada como contingente y no como necesaria. Y entonces no hay muerte sino por asesinato o descuido: "Si no lo hubiera hecho...", "si me perdonara...". Puesto que una de las tareas del análisis apunta a la castración simbólica, a la subjetivación de la muerte, ¿cuáles son los límites de ese trabajo en estas circunstancias?

Para Heidegger no hay encuentro real entre el sujeto y la muerte, sólo formas propias o impropias de anticiparla, de ser para la muerte. Sabemos que no hay inscripción simbólica de ese real, por tanto queda abierta la pregunta acerca del trabajo psíquico a realizar. Si bien el diagnóstico de cáncer no implica necesariamente el de muerte --y ésta es una de las cuestiones a trabajar, dado que tal asociación está muy arraigada en nuestra cultura-- es una oportunidad para que el sujeto se reposicione en cuanto a la relación deseo-tiempo. Para todos los humanos el tiempo en que podemos jugar nuestro deseo es limitado; sin embargo, el ignorarlo forma parte de la neurosis nuestra de cada día. Y el paciente con cáncer es muchas veces invitado por los otros, que no quieren saber nada de esto, a seguir ignorándolo.

De este modo el análisis puede ser el espacio de tramitación psíquica que permita, en algunos casos, esos actos de deseo decidido que habían sido siempre postergados. Implique o no la muerte en el horizonte próximo, el diagnóstico de cáncer puede ser la oportunidad para formularse la pregunta: ¿qué hacer con mi deseo dada la brevedad de la vida? O, al decir de una paciente: "¿Qué hago con lo que me queda?".

La paciente que se formulaba esta cuestión había tenido una vida rutinaria y pobre en realizaciones. La consulta al médico se había demorado demasiado y no podía afrontar los tratamientos indicados. El trabajo terapéutico hizo posible que, advertida de la gravedad de su diagnóstico y habiendo mejorado su estado general al hacerse cargo de su cuidado, encarase la visita a un ser querido en el exterior, deseo muchas veces postergado. Es así que el análisis puede favorecer el advenimiento de una posición sabia, en el antiguo sentido del arte de vivir.

Cualquiera sea el punto de partida del paciente, no es cuestión de hipotecar desde nuestra oferta la posibilidad de atravesar los seres y las identificaciones para llegar a producir un sujeto. Tras desplegar el impacto, el sufrimiento, la preocupación y la descripción de la enfermedad y sus terapéuticas, una paciente anuncia su nueva posición en el tratamiento del siguiente modo: "Ya no vengo en mi condición de enferma". La temática del amor es, en su caso, el nuevo motor que la impulsa a continuar trabajando.

En cuanto a la cura, ¿se puede esperar que ese trabajo simbólico tenga algún efecto en lo real de la enfermedad y contribuya a evitar la recidiva? No podemos saberlo y no hay aún estadística que pueda venir en nuestro auxilio. Si así fuera, ésta sería una de las añadiduras que, aunque no las busquemos especialmente, aceptaríamos con alegría.

Mientras tanto la palabra tiene una primera eficacia: la de un cambio de posición del sujeto ante aquello que lo aqueja. El psicoanálisis puede parecer una terapéutica demasiado sutil y sus beneficios demasiado leves --efectos de subjetivación, verdades parciales, alguna ganancia en saber, el acceso a otro modo de goce-- para personas agobiadas por el peso de lo real. Sin embargo, ofrecer menos sería negarles el derecho a un tipo de cura acorde con la dignidad del sujeto.

* Psicoanalista. Coordinadora del equipo de adultos del servicio de Psicopatología del Hospital Español.

** Miembro de Propuesta Psicoanalítica Sur y del Tribunal de Etica de APBA.

TEORIA Y CLINICA DE UN GOCE TOXICO
El "naipe de la vida" del alcohólico

Por Daniel Altomare*

Diez, veinte o más años de matrimonio con el alcohol, interrumpido por un episodio agudo, una pancreatitis crónica, una úlcera de estómago, una cirrosis hepática; una irrelevante internación asistida en clínica médica, un fugaz paso por Alcohólicos Anónimos, una apuesta al último grito de la moda medicamentosa o un interminable peregrinar por métodos terapéuticos alternativos.

La fenomenología del alcoholismo tiene propiedades prontamente reconocidas, las cuales funcionan como pieza de relojería. Existe un efectivo método de catálogo para el diagnóstico del alcoholismo que se confecciona a partir de una larga lista de poderosas verdades, algo así como el menú fijo del alcoholismo. Se establece un perfil, se estandarizan situaciones o bien se tipifican conductas.

El alcoholismo, es verdad, no respeta edad, ocupación o rango social, pero la fenomenología tampoco respeta la estructura que habita en cada quien. Entonces, en primer lugar, digamos que el alcoholismo no sólo no es una estructura clínica, sino que, por otro lado, la fenomenología del alcoholismo observa un registro de lectura que no contempla la subjetividad.

La multiplicidad de efectos generados por el alcoholismo estalla en direcciones contrarias, produciendo deterioros de orden muy disímiles entre sí, entre los cuales, sin duda alguna, el cuerpo ejerce un protagonismo destacado, sobre todo por el marcado opacamiento que ejerce sobre la subjetividad. En efecto, la embriaguez conspira contra la asunción de toda responsabilidad subjetiva, pero hay algo peor aún, el alcohólico no es dueño de su relato, recibe extrañado la referencia auxiliar de sus actos por boca de un partenaire, con frecuencia portador de angustia. Frecuentemente, el alcoholismo promueve una presentación despreocupada, imperturbable, repitiendo una experiencia que lo toca pero no lo alcanza: toca su cuerpo, pero no alcanza su subjetividad.

El alcoholista se amarra a una satisfacción en la embriaguez de una virtualidad analgésica, otro paradigma del rechazo del inconsciente; pues el alcoholismo constituye a todas luces una afección asintomática, rara vez se constituye como un síntoma, en la inmensa mayoría de los casos se opone a él. El trabajo clínico entonces multiplica los tiempos preliminares, conduciéndonos reiteradamente por los caminos del maternaje, convocando una y otra vez al Otro de los cuidados.

El alcoholista demora su entrada en el concierto de un tratamiento, si entendemos por ello la rectificación subjetiva respecto de la satisfacción encapsulada habida en la moción compulsiva. Un goce radical se establece de manera hegemónica, dominante, sin concesiones a ningún otro goce que no opere con arreglo a ese estado.

Es que el alcoholismo no es otra cosa que eso, un ramillete de significaciones conjuntas, que se atraen unas a otras, puestas al servicio de la unificación de un goce, funcional a la forclusión del sujeto.

La clínica es el referente apropiado para orientarnos en la lectura de esta afección. Una buena lectura sigue siendo la mejor intervención. Lectura que, por otro lado, no es otra que la que opera sobre el texto de un paciente, en la poco convencional tarea de escuchar. Tomemos un breve relato de quien, afectado por el alcoholismo, despeja el orden subjetivo que lo atraviesa en la interpretación que ensaya sobre sí.

"Un gallego que trabaja para vialidad nacional tenía que pintar la línea blanca que dividía una ruta. Iba y venía para mojar el pincel en el tarro de pintura. Ya al anochecer se lo veía caminando largos kilómetros para volver a mojar el pincel en un tarro de pintura que no movía. El paciente remata: estoy como el gallego del chiste. El alcohol está presente, pero estoy cada vez más lejos de él. Cada vez me cuesta más volver a beber".

Aún cuando ocupe un lugar diferencial en la economía psíquica, el alcoholismo imprime, invariablemente, una satisfacción señera, decididamente vigente en la memoria gozante del paciente. El alcoholista abona promesas relativas a la intencionalidad de un definitivo abandono, incluso cuando los apremios de su experiencia con el alcohol le indique lo contrario. En el mejor de los casos, y una vez atrapado en la certeza de la duda, no hallará motivo alguno para asegurar una abstinencia y sólo observará que vivirá los atropellos de la vida pulsional como cualquier mortal sufriente, con las sorpresas de un devenir incierto.

Entiéndase, no ocurre algo distinto de lo suficientemente apreciado en las toxicomanías. Ellas revelan la exposición de un sujeto acéfalo, amarrado a ese goce primordial que rechaza todo progreso en el sentido de la subjetivación.

Pero el paciente de nuestro relato no ha avanzado poco, conquista espacios dominados otrora por un goce coagulado; lo conserva como referente, pero al mismo tiempo se aleja de él, colocando una cuña que amplía el margen que lo compromete con el goce tóxico que aviva el alcohol. De cualquier forma, ya no será lo mismo. Sólo porque no es el único, ya no será el mismo. Otras modalidades despertarán, pero en la experiencia de un goce más pacificado que juega con él según otras variantes, tal como lo revela este pasaje en las palabras de otro paciente: "Mi situación con el alcohol es como un juego de naipes. La diferencia es que antes, cuando bebía, jugaba sólo con dos cartas. Obviamente, una era el alcohol. De modo tal que resultaba muy difícil que no me tocara. En la actualidad juego con un mazo de cuarenta cartas, el alcohol está, pero las posibilidades de beber se reducen de forma notable".

Cada una de las barajas poseen, en el registro más elemental, un valor en sí mismas, pero al mismo tiempo participan de las condiciones subjetivas de cada quien, conforme al sitio que el jugador destine a cada una de ellas. He ahí también un orden. Tal vez el juego no cambie, pero la jugada no siempre es la misma, las combinatorias aumentan, el número de cartas así se lo permite. El valor intrínseco de cada una de ellas cede su lugar al investimento singular. Los márgenes se amplían, ofreciendo un ordenamiento con relieves, o bien un goce mediatizado, ahora sí, en conformidad con un síntoma, paradigma de la subjetividad.

* Psicoanalista. Docente de la Universidad Nacional de Quilmes.

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