FUNCIONES DEL PSICOLOGO EN EL TRATAMIENTO DE PERSONAS CON VIH
El sida trae la pregunta más difícil

Por Mario Burgos *

La adherencia se refiere al cumplimiento sistemático y permanente del tratamiento prescrito: si el paciente no sostiene el tratamiento, la terapia fracasa; se necesita más de un noventa por ciento de adherencia para que las multiterapias resulten eficaces. El sistema de salud vuelve su mirada a la psicología: ¿por qué una persona en riesgo de deterioro y muerte no sostiene los horarios, condiciones y cantidades de ingesta de una terapia que puede salvarla?
Las respuestas no abundan. Algunas no logran sustraerse a un error fundante de la relación entre psicoanalistas y sida: la supuesta existencia de un cuadro patológico específico, que sería el paciente con vih. De allí se deriva una supuesta complicidad entre el paciente y el virus, al influjo de la pulsión tanática: el paciente, su infección, la evolución de su enfermedad y su no adherencia resultarían episodios de una repetida activación de la pulsión de muerte. Así, se desecha como obstáculo todo lo que debiera ser el material central de un abordaje psicoanalítico ante la demanda de una persona afectada: su forma de obtener placer, su imagen corporal, su inserción en un contexto de discriminación, el abismo que separa el estado asintomático de las etapas de enfermedad, las vivencias que acompañan a los efectos secundarios de las multiterapias.
La relación de la persona afectada con su enfermedad, con su cuerpo, con las prácticas terapéuticas y el ámbito de la salud se define en un proceso signado por la necesidad de cada paciente de dar cuenta de dos cuestiones contradictorias: el duelo con su cuerpo anterior a la infección (lo que hasta ayer vivía como espacio de placer hoy se le aparece ajeno, como amenaza de displacer y muerte) y la restitución de su cuerpo como objeto de amor, nuevamente lugar y vehículo de satisfacción.
El vih-sida no define un cuadro psicológico especial sino situaciones a resolver en la persona. Estas situaciones son relativamente específicas según el momento de la infección en que se encuentra, su inscripción en el servicio de salud y el área profesional que lo asiste. Pero, para definir la posible intervención de un profesional de la salud mental, debemos considerar cada uno de estos momentos en su previsible carácter de acontecimiento para esa persona, ya que en cada individuo el requerimiento puede ser diferente.
Detección del vih
En la prescripción y entrega del resultado del test de detección del vih, el objetivo de las entrevistas es intervenir en la conflictiva del paciente con el test y la infección, y de ningún modo indagar los porqués de su infección; hay que evitar interrogatorios o intromisiones de este orden. Si el resultado del test es negativo, estamos en una situación privilegiada para que la persona incorpore conductas preventivas. En este caso no se requiere una intervención específica, pero la presencia del psicólogo puede contribuir a encarar de manera más productiva el diálogo con el paciente. Nuevamente una postura abierta, sin interrogatorios ni juicios de valor acerca de lo que el paciente narra, es condición para lograr avances preventivos.
Si el resultado es positivo, estamos frente a una de las situaciones críticas en la infección por vih. Es posible que se potencien todas las “asignaturas pendientes” de la persona, confrontada a un quiebre en su imaginario proyecto de vida. En un plano más profundo, zonas de su cuerpo en las que se realizaba el placer tienden a significarse como zonas de exposición y destrucción.
Este pasaje desde una sociedad que se supone seronegativa promueve la irrupción de culpas más o menos imaginarias (“qué hice”, “a quién pude haber infectado”), temores por el futuro de su vida familiar, laboral, social. Suele surgir una necesidad de compartir de inmediato esta situación, transmitirla a allegados. Si el paciente puede contar con nosotros en este momento, podrá evaluar mejor a quién y cuándo transmitir su nueva situación.
La devolución del análisis positivo demanda nuestra intervención en el momento mismo en que se realiza, en una actitud abierta a la demanda que pueda instalarse, sea de contención, de elaboración de la nueva situación, etc. A partir del momento de información de la seropositividad el paciente puede requerir asistencia psicológica o entender que sus necesidades son otras.
Después, los recuentos de CD4 y de carga viral vendrán a sancionar en lo simbólico aquello de lo que el cuerpo aún no dé cuenta: pueden indicar un deterioro del sistema inmunitario que sin embargo no se manifiesta en síntomas corporales. El “tiempo del virus” y la esperanza de vida se configuran desde este momento como una díada inseparable, a la vez que se establecen como una contradicción constante en las esperanzas e ilusiones del paciente. Del mismo modo, la cuantificación del daño contribuye a sepultar la esperanza siempre presente de resultar un “falso positivo”.
También requiere atención es la situación emocional del paciente cuando se le prescriben estos análisis. Actualmente, muchos profesionales postergan los recuentos de CD4 o de carga viral cuando el paciente ha pasado por una experiencia conflictiva (pérdida del trabajo, abandono familiar) ya que en momentos de estrés o padecimiento agudo los indicadores tienden a mostrar un deterioro inmunológico mayor que el que se va a establecer una vez paliados los primeros efectos emocionales.
Tratamiento
El primer tratamiento completa la matriz sobre la que va a desarrollarse la adherencia durante la vida del paciente. Los fracasos casi siempre están ligados con alteraciones en la modalidad de ingesta o las dosis. Tiene especial importancia la significación que el paciente atribuye a esta ingesta. El tratamiento, que para el médico aparece como una estrategia de salud, de ataque al virus y freno a la infección, para el paciente puede significarse como el reconocimiento de su siempre negado deterioro. Nuevamente su cuerpo, espacio de realización de placer, pugna por ser resignificado como espacio de displacer.
Lejos de constituir un síntoma negativo, es saludable que el individuo se resista a este cambio. Esta resistencia aparecerá como un obstáculo al tratamiento médico sólo si el tratamiento no es replanteado como el resultado de una negociación antes que una prescripción. La promoción del protagonismo del paciente en el tratamiento es la vía para desinvestir a los medicamentos de su forma amenazante, hace posible el pasaje de su ligazón con la enfermedad a su ligazón con la salud. Nuestro entrenamiento en la escucha y percepción de las pautas y modos de vida del paciente y su entorno pueden establecer una diferencia en el resultado del tratamiento, en la medida que nos interioricemos con el profesional tratante de las características de las drogas prescritas.
En cuanto a los efectos secundarios de las drogas, interiorizar al paciente de los malestares posibles y elaborar con él cómo va a significar esos estados parece ser la vía de abordaje al problema. Suponer que si no se le anticipa “no va a somatizar” es tan manipulador como ilusorio: el paciente, en sucesivas identificaciones con otras personas en su misma situación, lo procesará a su modo, pero en un marco de desconfianza hacia quienes lo tratan. Una de las investigaciones que presentamos en la XII Conferencia Mundial del Sida, este año (“Obstáculos a la adherencia: las razones del paciente”) muestra que más del 30 por ciento de las discontinuidades de tratamiento están ligadas a experiencias compartidas con otros pacientes que el paciente no procesó con su profesional.
La aparición de la primera enfermedad viene a figurar por primera vez en el nivel corporal aquello de que el paciente tenía referencia sólo porporcentajes en un formulario de análisis. Esto va a ser vivido así independientemente de si la enfermedad se relaciona o no con la inmunodeficiencia; aunque se trate de una gripe.
La instalación de enfermedades recurrentes o crónicas presentiza definitivamente el tema de la muerte y lo instala en el imaginario como etapa inevitable del proceso de la infección por vih. Su irrupción resulta confirmatoria de todos los fantasmas con que fueron configurando al sida como enfermedad tanto el paciente como su entorno familiar y social y los profesionales intervinientes. Una mayor información sobre los últimos avances en las terapias antirretrovirales pueden aportarnos elementos para complementar un trabajo de deconstrucción de la falsa ecuación sida=muerte.
Si bien éste es el marco general, en cada paciente la enfermedad será significada en forma diferente y resuelta en lo psíquico, con nuestra intervención o sin ella.
Esta síntesis no deja de ser parcial, ya que en el mismo proceso debería analizarse qué le ocurre al equipo de salud y cómo incide en el resultado final. La interacción consensuada entre los profesionales tratantes es indispensable que para que cualquier intervención resulte eficaz.

* Psicólogo. Presidente de Fundación R.E.D.

HACIA UNA PSICOLOGIA DEL PROCESO CREADOR
“Estoy siendo pensado, luego existo”

Por Fidel Moccio *

En su ensayo “Adonis y el alfabeto”, Aldous Huxley cuestiona la conocida afirmación de Descartes pienso; luego existo y agrega que “mi existencia no depende de que yo estoy pensando, sino de que estoy siendo pensado por una mente más grande que mi conciencia”.
Creemos lo que este múltiple pensador señala, que nuestra mente actúa asistida por no visibles “luces interiores”. Es lo que en Creatividad aparece como el fruto de la etapa de “incubación” de todo proceso de búsqueda creativa. Resultado al que Jacobo Levy Moreno, creador del psicodrama, definió como “producto”.
En el análisis del proceso creador, las ideas que son base de lo que originalmente producimos nos “llegan” de nuestro mundo interior. La materia prima no es proporcionada por el pensamiento lógico o vertical, exigente, censor del fundamento de cada idea.
Las funciones corporales en muchos casos se desarrollan si respetamos la forma natural y espontánea de producirse. Nadie podría dirigir consciente y activamente su proceso digestivo, salvo perturbarlo con alguna preocupación o disgusto. Aunque suene extraño, es más justo decir “se está haciendo mi digestión” que “la estoy haciendo”.
Me llegan las mejores frases de un poema desde “algo en mí” o la mejor frase de un escrito.
“Para una mente continuamente creadora, no existiría la distinción entre consciente e inconsciente”: la frase de Jacobo Levy Moreno sintetiza en una sola formulación lo que llevaría muchas palabras para describir lo que en las metodologías para entrenar en creatividad son base conceptual y estratégica. Dice Moreno que una filosofía del acto creador tiene que interpretar un correctivo antimecánico de nuestra época.
En su libro Psicodrama, dedica Moreno un vastísimo capítulo al tema de la creatividad.
La primera propiedad del acto creador es la espontaneidad, la segunda propiedad es una sensación de sorpresa, de lo inesperado. El estado de espontaneidad es una entidad psicológica independiente. Además, el “estado” no surge automáticamente; no es un pre-existente. No es causado por un acto de voluntad. Aparece espontáneamente. No es creado por la voluntad consciente, que actúa frecuentemente como barrera inhibitoria, sino por una liberación, que es, en realidad, el libre surgimiento de la espontaneidad.
Al ser consultado Mozart sobre la maravilla de sus imágenes musicales, en su carta de respuesta describió dos aspectos de su proceso creador: uno, de carácter inconsciente, que es la llegada de las imágenes musicales, y una segunda etapa que es la colaboración receptiva de la conciencia.
El instante en que el producto de un proceso que se desarrolla en un nivel no consciente de nuestro psiquismo hace irrupción y llega a la conciencia es el momento donde se produce la respuesta, la solución, la palabra, la imagen, la melodía, aquello que nos mantuvo inquietos y que a veces, fatigados por la búsqueda, abandonamos. A partir de ese momento la lógica se aparta y deja que la creación ocupe su lugar.
Crear es dejar crear. Soy pensado, luego existo.

* Miembro honorario de la Sociedad Argentina de Psicodrama.

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