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| Por María Ester Gilio Desde Montevideo  A las siete
de la tarde, cuando la siguiente entrevista se realizó en la Asociación de
Psicoanalistas del Uruguay, hacía 24 horas que Otto Kernberg había partido con su mujer
de Nueva York y por lo menos 8 horas que estaba en Montevideo exponiendo sus teorías,
cambiando ideas o recibiendo delegaciones que habían llegado del extranjero para hablar
con él y saludarlo. Es en un momento así que el periodista se pregunta si no habrá que
renunciar a la entrevista en lugar de seguir usando el tiempo de un hombre que sólo puede
estar tremendamente fatigado. Pero Otto Kernberg, 70 años, delgado y ojos azul-gris
sonríe cuando le preguntan si todavía tiene ánimo para seguir. “Sí, tengo, claro
que sí, recién me sentiré cansado a medianoche. Antes de eso mi mujer y yo deberemos
dejar lasvalijas en el hotel y asistir a la comida que los colegas uruguayos prepararon
para nosotros”. Otto Kernberg, nacido en Viena, había cumplido 10 años cuando sus padres huyeron de los nazis, escaparon con él hacia Sudamérica y se instalaron en Chile. Corría el año ‘38, año en que Sigmund Freud, empujado por sus amigos, también había dejado Viena para refugiarse en Londres donde murió un año más tarde. El cuenta con voz serena la historia de esa familia judía de seis hermanos de la que sólo sobrevivió su padre. “Todos murieron en los campos de concentración. De la familia únicamente se salvaron un primo, que tenía mi edad, al que encontré mucho después en California y un sobrino de mi padre que logró escapar de Auschwitz gracias a un guardia que había sido su compañero en el Ejército”. Hoy, presidente electo de la Asociación Psicoanalítica Mundial, es reconocido internacionalmente por sus importantes aportes en el campo de la psiquiatría y el psicoanálisis. Otto Kernberg y su mujer, la médica chilena Paulina Kernberg, prestigiosa especialista en psiquiatría infantil viven en Nueva York desde hace más de 30 años. –¿Cuáles son los datos más o menos exteriores con que nos manejamos para distinguir un neurótico de un psicótico y de un borderline? –Los pacientes psicóticos –en un plano o en muchos– han perdido la relación con la realidad en forma tal, que son incapaces de mantener los criterios habituales socialmente aceptados de realidad. –¿Podemos decir que el psicótico nunca tiene conciencia de su locura? –Puede tenerla en algunos aspectos, no en todos. Si tuviera conciencia de todos, no sería psicótico. –Sintetizando, entonces... –Pérdida del juicio de realidad, incapacidad en algún área para diferenciar los estímulos internos de los externos. –¿Quiere decir que, por ejemplo, no consigue diferenciar las percepciones de la imaginación y del sueño? –Claro. Y en algún área es posible que no consigan diferenciar el adentro del afuera, conocer los límites de su propia mente y su propio cuerpo. –¿Un síntoma típico serían las alucinaciones? –Las alucinaciones y las ideas delirantes son típicas de la psicosis. Las alucinaciones son percepciones falsas, sin estímulo real. Ven cosas, oyen voces y las interpretan como si fueran reales. Las ideas delirantes son ideas que no corresponden a la realidad. El psicótico ha concebido una idea de la cual no se lo puede disuadir con los razonamientos habituales. –¿Con qué datos nos manejamos para distinguir un psicótico de un borderline? –En el borderline hay trastornos de funcionamiento psíquico en los cuales aparecen síntomas físicos y emocionales que no son normales. Problemas en la relación con los demás, rigideces en la relación social que los hacen poco aceptados. –Pero no tienen ideas confusas sobre la realidad. –No. Mantienen el criterio de realidad. En eso se diferencian de los psicóticos. Pero saben que socialmente no funcionan bien, que tienen dificultades. –Son pacientes que tienen dificultades en sus relaciones interpersonales, en el trabajo y en la vida sexual. También los neuróticos viven estas dificultades. ¿Entonces en qué se diferencian de los neuróticos? –Se diferencian en que sufren graves trastornos de identidad. –¿Cómo se manifiestan? –Nosotros tenemos una continuidad interna a través del tiempo. Somos los mismos que éramos hace diez años, veinte años. Yo, mientras juego fútbol, converso con amigos, estudio o hago el amor soy distinto en mi comportamiento, pero tengo una continuidad interna. El individuo a través del tiempo, a través de diferentes actividades constituye su identidad. La que cada uno de nosotros tiene de sí mismo. Pero además de esta posibilidad de evaluar la continuidad en nosotros, tenemos también la posibilidad de evaluarla en los demás. –¿Podríamos decir que muchos de los problemas que vive el borderline lo acercan al neurótico, pero no lo es porque el neurótico no tiene problemas de identidad? –Claro, el borderline es alguien que ha perdido la continuidad de sí mismo y la curiosa posibilidad que tienen los seres normales de evaluar la continuidad de los otros a través del tiempo y el espacio. –¿Este es otro aspecto en que se diferenciarían de los neuróticos? –Sí porque en los neuróticos los mecanismos de defensa están basados en la represión. Es decir, en la eliminación inconsciente del conflicto cuando éste se vuelve intolerable para la conciencia. A partir de esta eliminación queda en el neurótico una inhibición. –¿Que él conoce? –Puede tener conciencia de la inhibición. Lo que no conoce es el conflicto que está en su base, y es inconsciente. –¿En cuanto al borderline? –Se defiende de los conflictos inconscientes a través de un mecanismo de escisión. –¿Cómo explicaría la escisión? –Podemos explicarla con ejemplos. Un borderline es protagonista de un grave episodio de agresión. En vez de tener sentimientos inconscientes de culpa, a partir de su conducta como le ocurriría a un neurótico, el borderline oscilaría entre la agresión y la culpa sin que agresión y culpa se encuentren jamás. El conflicto se expresa, entonces, en forma escindida, en paralelo. En cuanto a las relaciones con los otros son “o todas buenas” “o todas malas”, porque las otras personas son todas “buenas” o “malas”. –No conciben el claroscuro. –No toleran la ambivalencia. Este mecanismo, sin lugar a dudas primitivo, va acompañado de mecanismos de proyección también primitivos: atribuyen a los otros lo que no consiguen tolerar en sí mismos, y niegan aspectos de la realidad que conocen cognitivamente pero no emocionalmente. Lo esencial para el diagnóstico es la identidad. –La identidad es lo que aparece más dañado. –Como psiquiatra, cuando evalúo un paciente, primero veo si tiene síntomas neuróticos. Dificultades en el trabajo, en el amor, en el sexo, en la vida social. Si las tiene ya sea en uno, o varios de estos rubros, estamos, en principio, ante un neurótico. Si además de estos síntomas tiene graves problemas de identidad, es decir trastornos de personalidad lo evalúo como... –Borderline. –Todavía no. Hago que se describa a sí mismo. Los pacientes neuróticos pueden describirse muy bien a sí mismos y también a las personas más importantes de su vida. Las personalidades limítrofes tienen enorme dificultad para describirse a sí mismos y a las personas que tienen cerca. –¿En qué consisten esas dificultades? –Se describen y describen a los demás en forma caótica. Un individuo normal puede describir a un padre caótico. Un borderline nunca describiría a un padre caótico como lo describe un normal. –El caos que es propio de ese padre sería caóticamente descrito porque el caos no está sólo fuera sino también dentro del borderline. ¿Cómo diferenciaría un borderline de un psicótico? –La técnica es bastante simple. A primera vista hay dos tipos de psicóticos, el que está completamente loco, caso en que no necesitamos a un psiquiatra para que lo diga. Cualquier persona puede hacerlo. Y el caso en que la locura no es tan evidente. ¿Es un psicótico o un borderline? Ahí debemos atender su criterio de realidad, su capacidad de evaluar la realidad. –¿Cómo se procede para ver eso? ¿A dónde se debe mirar? –Observamos cuidadosamente su conducta, su pensamiento, sus afectos. Y con mucho tacto lo confrontamos. –Vamos a suponer que yo soy su paciente, ¿qué me diría? –Después de haberla escuchado le diría: “Mire, yo veo en su conducta, en su pensamiento, algo que me parece extraño. Usted puede ver que eso que acaba de describirme es extraño”. –Yo trato de ser más clara y concuerdo con usted en que no le expliqué bien cómo eran las cosas. Mi explicación torna menos extraña la situación que le había descrito. –Si eso fuera así, no estaríamos ante un caso de psicosis. Si en lugar de eso usted profundiza en la confusión, si lo descrito con su explicación se torna aún más extraño, incomprensible, caótico, estamos ante un psicótico que no puede ver lo que le estamos señalando porque corresponde justamente al área en que ha perdido el criterio de realidad. –¿Y el psicótico? –El psicótico dirá: “¿Por qué?, ¿A usted qué le pasa? ¿Por qué me hace esta pregunta? ¿Tiene algún problema? ¿Qué está tratando de hacerme? ¿Está tratando de agredirme? –Usted en los Estados Unidos se ha dedicado mucho al tratamiento con pacientes borderline. ¿Es una sociedad donde esos casos son más frecuentes? –Yo creo que estos casos no son sólo frecuentes en Estados Unidos. –¿No son, en general, más frecuentes, en el Primer Mundo? –En verdad no lo sé. Nuestros estudios epidemiológicos no son muy satisfactorios porque ha habido cambios en la nomenclatura de las enfermedades psiquiátricas, lo cual dificulta las cosas. En general existen trastornos similares en todo el mundo, pero que toman formas diversas según la cultura. No tenemos evidencia, hoy, de que los borderline sean más frecuentes en una sociedad que en otra. Podemos sí, a través de evidencias, señalar varias cosas: el paciente borderline será más o menos detectable según la cultura. Cuando la sociedad es más organizada, muy estricta, los borderline se ven menos porque las estructuras sociales los compensan, los contienen. En cambio, cuando la sociedad está en un período de transformación y desorden, los casos aumentan porque no hay una organización que compense y contenga. –¿Cómo cree usted que surge, en general este tipo de trastorno? –Estos trastornos de personalidad están en general relacionados con los trastornos en la experiencia psicológica de los primeros años de vida. Por lo tanto, cuando la vida familiar ha sufrido una desorganización profunda es posible esperar que en la próxima generación aparezcan personas con trastornos graves de personalidad. –Veo que ni menciona a la televisión. –La influencia de la televisión no está totalmente comprobada. No parece ser un factor etiológico, aunque sí puede ser un factor que ayude a desencadenar conductas antisociales en individuos que poseen trastornos graves de carácter. –Usted en cuanto psicoanalista y psiquiatra utiliza, además de la palabra, medicamentos. ¿Cómo combina una cosa y otra? –En general el tratamiento psicofarmacológico está indicado para síntomas específicos. Hay medicamentos muy eficaces como por ejemplo los que se usan para la depresión y la angustia a cualquier nivel. Es sorprendente la efectividad de estos medicamentos en los casos graves, en los estados de angustia intensa. –¿En qué otros casos usa medicamentos? –Los tratamientos con limítrofes y psicóticos incluyen medicamentos en grados variables. Para la neurosis, lo más eficaz a largo plazo es el psicoanálisis y la psicoterapia. Y en algunos casos, pocos, los medicamentos. En las estructuras limítrofes los medicamentos son menos útiles, pero sirven para reducir síntomas a corto plazo. –Usted también ha recomendado terapias no psicoanalíticas para los border o limítrofes. –Sí, en este caso suelen ser eficaces –aunque siempre en el corto plazo– las terapias conductistas y cognitivas. –En el corto plazo, dice usted. ¿Y buscando algo más profundo y permanente? –El psicoanálisis y las terapias psicoanalíticas son sumamente efectivas, en el sentido de producir cambios. –¿Es en la psicosis que los medicamentos pasan para usted a primer lugar? –Sí, para mí son muy importantes. Pero también lo es la terapia psicoanalítica y, a veces, pocas, el psicoanálisis. Dependiendo de los casos. A esto debemos añadir reeducación y readaptación social.
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