Cuando los antibióticos fallan

Por Raúl A. Alzogaray

A la hora de frenar las infecciones bacterianas, los antibióticos hacen maravillas. Pero la felicidad nunca es completa. Aplicados en la forma o el momento equivocados, ellos mismos favorecen la aparición de bacterias resistentes. Y a las bacterias, habilidad para difundir la resistencia no les falta. Pero no todo está perdido. La resistencia a los antibióticos es un fenómeno reversible y puede ser controlado. Neumonía, meningitis, gonorrea, tuberculosis, diarrea, disentería. ¿Qué tienen en común estas enfermedades? Todas son causadas por los más simples de los seres vivos: las bacterias. Durante medio siglo, el uso de antibióticos ha sido la mejor manera de mantener a raya a estos microbios. Gracias a los antibióticos, muchas enfermedades dejaron de ser incurables. El problema es que los mismos antibióticos pueden favorecer la aparición de bacterias resistentes. En este momento, la resistencia a los antibióticos se extiende por todo el planeta. Enfermedades como la tuberculosis están resurgiendo en lugares donde se las consideraba erradicadas. Pero no es el fin del mundo, ni el regreso a los tiempos previos a los antibióticos. Los expertos tienen bien claro qué hay que hacer, y las organizaciones sanitarias del mundo están difundiendo sus recomendaciones.

Una droga milagrosa
La noche del 28 de noviembre de 1942, unas mil personas se divertían en el club Cocoanut Grove, en la ciudad estadounidense de Boston. De repente, el peor incendio en la historia de la ciudad consumió el lugar. Hubo más de 450 muertos. De los 200 heridos que sobrevivieron las primeras 24 horas, los médicos salvaron la vida de unos 150. Era una proporción inusualmente alta para las víctimas de incendios. Tres terapias novedosas permitieron alcanzar esa cifra: plasma, sulfadiazina y una droga secreta. La transfusión de plasma evitó la deshidratación de los pacientes. La sulfadiazina, una nueva droga sintética, controló las infecciones sanguíneas producidas por estreptococos. Hasta ese momento, la droga secreta había sido probada en menos de 100 personas en Estados Unidos. Cuando se enteraron del incendio, los dirigentes de la empresa que la producía enviaron 32 litros al Hospital General de Massachusetts. La droga secreta resultó excelente para controlar las infecciones de la piel asociadas con quemaduras. En poco tiempo dejó de ser secreta, fue producida a escala industrial y vendida en todo el mundo. La calificaron de �droga milagrosa�. El científico que la descubrió la había llamado penicilina.

El moho bactericida
La penicilina fue descubierta en 1928 por el escocés Alexander Fleming. Cuenta la leyenda que el descubrimiento se produjo un lunes a la mañana.Fleming entró a su laboratorio, en Londres, y encontró que durante el fin de semana las plaquitas donde cultivaba bacterias se habían contaminado con moho. Le llamó la atención que todas las colonias bacterianas alrededor del moho estaban muertas. Estudió el asunto y descubrió que el moho fabricaba una sustancia bactericida. ¿Funcionaría esa sustancia como terapia para pacientes con enfermedades infecciosas? La respuesta era positiva, pero pasaron varios años antes que el inglés Howard Florey y el alemán Ernst Chain lo demostraran experimentalmente. En 1941, convencido de que tenía algo importante entre manos, Florey viajó a Estados Unidos. Quería interesar al gobierno en la producción masiva del antibiótico. La nueva droga fue estudiada en secreto durante varios meses. El incendio del Cocoanut Grove fue el bautismo de fuego de la penicilina. Finalmente, la ciencia había descubierto una bala mágica (Ver recuadro: Balas mágicas).

Duras de matar
¿Cómo zafan las bacterias de los antibióticos? Lo hacen a través de distintos mecanismos. Se vuelven impermeables a las drogas, poseen enzimas que las destruyen, o presentan alteraciones en los sitios de acción. En este último caso, el antibiótico no puede reconocer la molécula que tiene que atacar, y entonces no puede ejercer su efecto. Estos mecanismos tienen un origen genético, y entonces se transmiten a través de las generaciones. ¿Cuál es la relación entre el uso de antibióticos y la aparición de bacterias resistentes? Los genes resistentes aparecen por azar en las poblaciones bacterianas. Son mutaciones que ocurren, por ejemplo, cuando las bacterias fabrican su material genético (ADN). No se necesita la presencia de antibióticos para que aparezcan los genes de resistencia. Al aplicar un antibiótico, las bacterias susceptibles mueren. Las que poseen genes de resistencia, en cambio, sobreviven y se reproducen. Si se sigue usando el mismo antibiótico, cada vez hay menos bacterias susceptibles y más resistentes. El caso extremo es cuando las bacterias susceptibles desaparecen por completo. Toda la población es resistente. Y el antibiótico se vuelve inútil.

Tomálo vos, dámelo a mí
¿Cómo consiguen genes de resistencia las bacterias? Se los pasan unas a otras de diferentes maneras. La forma más directa es la transmisión de madres a hijas. Las bacterias se reproducen dividiéndose por la mitad. Una bacteria madre genera dos hijas; cada hija genera dos nietas; cada nieta, dos bisnietas. Y cada descendiente lleva una copia de los genes de su predecesora. Si mamá bacteria tiene un gen de resistencia, la hija también lo tendrá. Otra forma de pasarse los genes es mediante el sexo bacteriano. Una bacteria fabrica un tubito que la conecta con otra, y a través del tubito le manda parte de su ADN. Una tercera forma es agarrando los genes del entorno. Cuando una bacteria muere, el contenido de la célula, incluidos los genes, se desparrama por los alrededores. Una bacteria que ande por ahí puede apoderarse de algunos de esos genes. Una cuarta forma es a través de ciertos virus que invaden a las bacterias. Más tarde, cuando las abandonan, se llevan algunos de los genes bacterianos. Y más tarde aún, cuando invaden otra bacteria, le dejan de regalo los genes de la otra.

Una consecuencia previsible
Entrevistado por el New York Times en 1945, Fleming advirtió que el uso descontrolado de los antibióticos traería problemas de resistencia. El mismo, en su laboratorio, había aislado bacterias impermeables a la penicilina. En 1946, el 14 por ciento de las poblaciones bacterianas aisladas en hospitales ingleses era resistente a la penicilina. En 1950, el porcentaje se había triplicado. Hasta los años �70 se descubrieron muchos otros antibióticos y el problema no pasó a mayores. La variedad de drogas disponibles permitía cambiar de tratamiento cuando una de ellas no funcionaba. Dos señales de alarma sonaron a mediados de esa década. Entre 1973 y 1974, dos bebés murieron de meningitis en un hospital de Maryland, Estados Unidos. Les habían administrado ampicilina, un antibiótico tradicionalmente eficaz para curar esa enfermedad. El otro suceso ocurrió en Filipinas. Unos soldados enfermos de gonorrea (infección de transmisión sexual), no pudieron ser curados con la habitual aplicación de penicilina. Se averiguó que las prostitutas vietnamitas que los habían contagiado recibían dosis periódicas de penicilina como medida preventiva. Actualmente, en distintas partes del planeta, poblaciones de las principales bacterias que producen enfermedades a los humanos son resistentes a uno o varios antibióticos.

Fuera de control
�Pronto, el descubrimiento de la penicilina tomó proporciones míticas -escribió Stuart Levy en el libro The Antibiotic Paradox (1992), en referencia a los primeros años del uso de los antibióticos�. Era como si Prometeo hubiera robado el fuego de los dioses. Las aplicaciones de estas drogas maravillosas parecían ilimitadas. En efecto, la gente empezó a asumir que podían curar cualquier enfermedad. Incluso en la literatura médica de aquella época se podía leer que la penicilina tenía efectos sobre cánceres e infecciones virales, enfermedades y condiciones sobre las cuales hoy sabemos que la penicilina no produce efectos.� Según Levy, que es el presidente de la Alianza Para el Uso Prudente de los Antibióticos, este mito alrededor de los antibióticos continúa en nuestros días. La gente tiene una fe ciega en ellos. Entonces se automedica ante el menor asomo de fiebre y dolores que no siempre son de origen bacteriano. Esta actitud se manifiesta principalmente en los países donde los antibióticos son de venta libre. Donde no lo son, hay gente que exige a los médicos que se los recete. Y algunos médicos lo hacen.

Juguetes asépticos
El uso de antibióticos no se limita a los seres humanos. También se usan para tratar enfermedades de cultivos y plantas en general, peces, abejas, animales de granja, ganado y mascotas. Además, los antibióticos específicos no son las únicas sustancias que seleccionan bacterias resistentes. También pueden hacerlo otros microbicidas más generales, presentes en la composición de jabones, lociones y detergentes de uso doméstico. Algunas de estas sustancias son mezcladas con el plástico que se usa para la fabricación de juguetes. Este baño microbicida permanente, a nivel planetario, elimina las bacterias susceptibles, sean benignas o malignas. Porque también existen bacterias benéficas, por ejemplo la flora intestinal de los mamíferos. Los antibióticos las matan. Y el exceso de antibióticos las mata en exceso. Al desaparecer las bacterias benéficas, queda vacante un nicho ecológico que puede ser ocupado por bacterias resistentes, no necesariamente benéficas.

¡¡¡Que no panda el cúnico!!!
El problema de la resistencia a antibióticos está entre nosotros y es grave. Pero puede manejarse. Las recomendaciones de los expertos están siendo difundidas en forma individual, como hace el Dr. Levy a través de cuanto medio se le cruza en el camino, o a través de instituciones como la Organización Mundial de la Salud. Los antibióticos deben ser usados solamente cuando son necesarios, en las dosis indicadas y durante el tiempo indicado. Quienes los prescriben y quienes los usan deben recibir una adecuada educación al respecto. Hay que usar terapias alternativas cada vez que se pueda. Es necesario un monitoreo permanente, para identificar los focos de resistencia y contrarrestarlos. El mejoramiento de las condiciones sanitarias es una buena medida de prevención. Finalmente, deben buscarse nuevas drogas para reemplazar a las actuales cuando dejen de ser efectivas. La experiencia indica que de la recomendación al hecho suele haber un buen trecho. Lo que hace falta aquí es la colaboración simultánea de la gente en general, de médicos y pacientes, organizaciones sanitarias, empresas farmacéuticas y gobiernos. ¿Es posible tal cosa?

Los antibióticos que vendrán
Los seres vivos son las más antiguas fábricas de antibióticos. En los últimos años se han detectado sustancias con propiedades antibióticas en piel de sapo, intestino de cerdo, lengua de vaca, estómago de pez y células sanguíneas humanas. Y en tejidos de serpientes, mariposas, ratas y plantas. Estas sustancias pertenecen a la familia de los péptidos. Son cadenas cortas de aminoácidos, las mismas moléculas de las que están hechas las proteínas. La magainina es un péptido presente en la piel de ciertos sapos africanos. Fue descubierta hace poco más de una década por el médico Michael Zasloff, cuando trabajaba en una dependencia de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos. Actualmente, la Administración de Drogas y Alimentos de ese país está evaluando la posibilidad de comercializar una crema antibiótica que contiene un péptido de la familia de las magaininas. Ha sido propuesta para el tratamiento de infecciones ulcerosas en pacientes diabéticos. Si llega a comercializarse, será el primer péptido de origen animal usado como antibiótico. Mientras tanto, en un artículo publicado hace poco en la revista Scientific American, Levy reflexionaba: �Ha llegado el tiempo de que la sociedad global acepte las bacterias como componentes normales del mundo, generalmente benéficos, y no trate de eliminarlas, excepto cuando producen enfermedades�.

Rebelión en la granja

Por Agustín Biasotti

En la cría industrial de animales de granja, los antibióticos no sólo son utilizados para prevenir y tratar infecciones bacterianas sino también para el engorde. El editorial del New England Journal of Medicine (NEJM) del 20 de mayo aporta un ejemplo más que claro: en Dinamarca en 1994 se utilizaron 205 toneladas de antibióticos en la cría de estos animales, 90 como profilaxis y tratamiento de infecciones y 115 para engorde. Pero el problema no se limita a que el uso indiscriminado de antibióticos en la cría de aves de corral favorezca el surgimiento de cepas resistentes de bacterias. Se ha comprobado que estos microorganismos pueden pasar al ser humano a través del contacto con los animales infectados y por la ingestión de su carne. Según un artículo de The New York Times del 8 de marzo, el 88% de los pollos de los supermercados de Minneápolis (EE. UU.) estaba contaminado con una bacteria llamada Campylobacter, el 20% corresponde a una cepa resistente. Para colmo de males, los antibióticos que se usan en la cría de animales �contra los cuales las bacterias desarrollan resistencia� son los mismos que usamos los humanos. El caso de los fluoroquinolones es un triste ejemplo. Desde que en 1995 se extendió el uso de estos modernos antibióticos al tratamiento de infecciones respiratorias en animales la resistencia de la Campylobacter a los fluoroquinolones, inexistente en 1991, ha trepado en 1998 a un 10,4%. �Si no queremos perder los efectos de los fluoroquinolones en el tratamiento de las infecciones en humanos, su uso en animales debe ser limitado tanto como sea posible�, sostienen los editorialistas del NEJM. Es por ello que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha decidido revisar la reglamentación que regula el uso de los antibióticos en animales.

Balas mágicas

Entre los años 40 y 70 se descubrieron muchos antibióticos. Eran las �balas mágicas� que Paul Ehrlich había buscado infructuosamente en el siglo XIX. Sustancias que matan los microbios sin perjudicar a las personas. En términos toxicológicos, la propiedad que define a las �balas mágicas� se llama selectividad. Una sustancia es selectiva cuando presenta una alta toxicidad en ciertos organismos (las bacterias, en el caso de los antibióticos), y una baja toxicidad en otros (las personas). La selectividad de los antibióticos se basa en diferencias que existen entre las células bacterianas y las células humanas. Si estas diferencias no existieran, el remedio sería peor que la enfermedad. La penicilina, por ejemplo, afecta la formación de la pared celular, una estructura que rodea a las bacterias y que es fabricada por ellas mismas. Cuando la pared está mal hecha o falta, la bacteria muere. En las células humanas esa pared no existe, por lo tanto la penicilina no puede afectar su formación. Otros antibióticos afectan la fabricación de ADN o de proteínas. Estos procesos también ocurren en las células humanas, pero las diferencias son suficientemente importantes como para garantizar la selectividad (aun así, algunos antibióticos pueden producir efectos indeseables: la estreptomicina ya casi no se usa porque produce sordera permanente).