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Tratamientos
hormonales:
temores y certezas
Informe
sobre
estrógenos
Por
Agustín Biasotti
Si
hay algo que mantiene a la personas alejadas de los médicos y los
medicamentos, suele ser una mezcla de fantasías y miedos que no
siempre se ajustan a la realidad. Al fin de cuentas, los modernos métodos
de anestesia no presuponen tal riesgo como para que a la hora de entrar
en el quirófano intentemos sobornar al camillero para que nos ayude
a escapar ni los verdugos de la santa inquisición pocas veces reencarnan
en dentistas. Al fin y al cabo, ser ministro de Economía es más
rentable.
El de las hormonas llamadas estrógenos es un caso más para
agregar a la lista. A pesar de que constituyen el arma más eficaz
de que dispone la medicina para combatir los males que suelen aquejar
a aquellas mujeres que han dejado atrás la menopausia, pocas son
las que se atreven a someterse a una terapia de reemplazo hormonal: en
la Argentina se estima que apenas un 5 por ciento. Y es que a los estrógenos
se los asocia inconscientemente con el cáncer y esto asusta, y
mucho. ¿Qué tan fundados están estos temores? Una
breve recorrida por los cambios fisiológicos que experimentan las
mujeres después de la menopausia y por los verdaderos efectos de
los estrógenos quizá sea el mejor camino para hallar la
respuesta.
“Me gusta ser mujer”
Apenas pasados los 50 años y un año antes de que tenga lugar
la menopausia (que no es sino la fecha de la última menstruación),
la mujer se interna en un terreno minado: el climaterio. En esta etapa
biológica que abarca el último tercio de su vida, la mujer
experimenta importantes cambios fisiológicos que no le pasan desapercibidos
y que son el resultado de una brusca caída en la producción
de estrógenos por parte de los ovarios.
Al dejar al organismo femenino librado a su suerte, la retirada de estas
hormonas que además de condicionar el ciclo menstrual intervenían
en diversos procesos biológicos relacionados con la fijación
del calcio en los huesos y con la regulación de los lípidos
en sangre, da lugar a un abanico de síntomas que afectan aproximadamente
al 70 por ciento de las mujeres. Desde los famosos “calores”
hasta la sudoración nocturna y las palpitaciones, la lista también
incluye ansiedad, depresión, irritabilidad, dolores de cabeza,
problemas de memoria y concentración, trastornos del sueño
e incluso una modificación de los genitales externosque se traduce
en trastornos urinarios y en una falta de lubricación vaginal que
a veces dificulta el acto sexual.
Pero ahí no termina la cuestión para las maduras integrantes
del mal llamado sexo débil (a la vista de todo lo que deben enfrentar
lo de débil suena a broma). A largo plazo, los casi imperceptibles
niveles de estrógeno de la sangre les abren las puertas del organismo
femenino a la osteoporosis y a sus no menos temidas secuaces, las enfermedades
cardiovasculares.
Huesos: peligro de derrumbe
Cuando la protectora presencia de los estrógenos se desvanece,
las mujeres quedan en peligro de osteoporosis, término que es sinónimo
de fracturas que revelan la fragilidad de unos huesos que a partir de
la menopausia comienzan a perder gran parte de su masa ósea, por
lo que ante insignificantes traumatismos –una simple caída,
un golpe o incluso un movimiento brusco– se quiebran.
Las fracturas de cadera, de muñeca y los aplastamientos de vértebras
encabezan el ranking de la osteoporosis. Según datos estadísticos
relevados por los doctores Mautalén, Bagur y Rubín de la
Sección Osteopatías Médicas del Hospital de Clínicas,
la incidencia anual de las fracturas de cadera en las mujeres mayores
de 50 años, registrada en la ciudad de La Plata, es de 380 por
cada 10.000. Lo que no es poco, así como tampoco carece de implicancias
para la salud de quienes padecen osteoporosis. En los Estados Unidos la
osteoporosis es considerada la doceava causa de muerte, pues se estima
que el 20 por ciento de las mujeres que padecen fracturas de cadera durante
el climaterio muere como resultado de sus complicaciones en el año
que sigue al accidente.
Afortunadamente, si hay algo de lo que se está seguro con respecto
de los estrógenos es que son la mejor herramienta para prevenir,
detener e incluso revertir la pérdida de masa ósea que conduce
a las damas derechito a los brazos de la osteoporosis. Pero para que una
terapia de reemplazo hormonal (TRH) mantenga a raya a esta enfermedad
es necesario mantenerse en tratamiento, pues a los 10 años de haber
abandonado una terapia con hormonas una mujer tiene el mismo riesgo de
sufrir fracturas que otra que nunca se ha tratado.
Corazones contentos y algo más
Con respecto de las tan temidas enfermedades cardiovasculares –primera
causa de muerte para las mujeres de más de 50 años–,
su lenta gestación se ve favorecida por el desarreglo en los lípidos
–grasas, colesterol-sanguíneos a que da lugar la ausencia
de estrógenos. Aquí reside otro de los puntos fuertes a
favor de las TRH: numerosos estudios observacionales han acumulado suficiente
evidencia de que las terapias que se valen de los estrógenos disminuyen
el riesgo de afecciones coronarias.
Uno de los estudios más importantes que han abordado las utilidades
terapéuticas de las TRH (apodado PEPI por Posmenopausal Estrogen/Progestin
Interventions Trial) demostró que el estrógeno –solo
o acompañado por su habitual socia, la progesterona– mejora
el metabolismo de los lípidos, pues disminuye el colesterol “malo”
y eleva el colesterol “bueno” y los triglicéridos. Y
todo eso sin afectar el peso, la distribución de grasa corporal,
la presión arterial y las concentraciones de glucosa en sangre.
¿Se le puede pedir algo más?
“Sí, que se haga cargo de los molestos síntomas que
acompañan al climaterio”. Deseo concedido: las TRH previenen
y tratan alrededor del 90 por ciento de estos síntomas. Como si
esto fuera poco, la bibliografía científica sobre los estrógenos
sugieren que su uso durante el climaterio brindaría cierta protección
contra el mal de Alzheimer e incluso mejoraría algunas funciones
cognitivas de quienes padecen esta enfermedad.
La contracara
Según lo dicho hasta ahora, los estrógenos serían
una panacea para la mujer madura. Pero no, ésta es tan sólo
la mitad de la historia; justamente la que no suele ser tomada en cuenta
cuando el ginecólogo sugiere un tratamiento con estrógenos:
una investigación reciente realizada por un especialista en la
materia, el doctor Bruce Ettinger de la Universidad de California (Estados
Unidos), demuestra que a 3 años de haber comenzado una TRH tan
sólo el 20 por ciento de las mujeres continúa en tratamiento.
En la Argentina, si bien no se cuenta con datos estadísticos, se
estima que tan sólo un 5 por ciento de las mujeres mantiene una
hormonoterapia.
Y es que la otra mitad de la historia es la de los efectos secundarios
y los riesgos que puede favorecer el uso continuado de todo medicamento.
Los efectos secundarios que se hacen presentes con más asiduidad
durante un tratamiento de hormonoterapia son: retención de líquido,
mayor sensibilidad en las mamas, dolores de cabeza, trastornos digestivos,
molestias abdominales y el retorno de los sangrados que, a esta altura
del partido, no suele ser bienvenido. Aunque para algunas mujeres puede
ser un precio demasiado alto de pagar a cambio de la protección
que los estrógenos brindan contra la osteoporosis y las afecciones
coronarias, los efectos secundarios no son nada al lado del temor a padecer
cáncer que generan las TRH.
Dos temores que tienen nombre y apellido: cáncer de endometrio
el uno, cáncer de mama el otro. ¿Qué hay de cierto
en ello? Así como está ampliamente demostrado que los estrógenos
incrementan el riesgo de padecer cáncer de endometrio, también
es cierto que este riesgo desaparece al ser administrados en combinación
con progesterona. ¿Y el cáncer de mama? “Ah, bueno,
ése es otro tema y merece un párrafo aparte”.
Una peligrosa rutina celular
Aunque los investigadores no se ponen de acuerdo a la hora de cuantificar
los riesgos, al menos coinciden en que elevadas dosis de TRH por extensos
períodos de tiempo incrementarían en una pequeña
medida el riesgo de cáncer de mama. Pero si los estrógenos
y la progesterona de estas terapias constituyen un mínimo peligro
para las mamas, los estrógenos y la progesterona “naturales”
que acompañan a la mujer desde la pubertad hasta la menopausia
¿no deberían ser entonces igual de peligrosos?
Sí, la secreción periódica de estrógenos y
de progesterona es la verdadera causa del cáncer de mama. Como
explica Steven Austad en su libro Por qué envejecemos (Paidós,
1999), “los estrógenos y la progesterona incrementan el riesgo
de cáncer de pecho al provocar la proliferación de las células
que recubren los conductos galactóforos de los pechos durante la
última parte del ciclo menstrual, cuando el organismo se prepara
para el embarazo. Cuando no hay fecundación, las células
recién nacidas mueren y los pechos vuelven a su estado anterior”.
Pero cuando la mujer queda embarazada, estos conductos se especializan
en la noble tarea de producir leche y dejan de experimentar esta peligrosa
rutina mensual de división y muerte celular. Peligrosa porque el
vertiginoso ritmo de reproducción celular que experimentan los
conductos galactóforos, de mediar alguna falla en los mecanismos
que lo regulan, pueden dar lugar a una proliferación descontrolada
de sus células. En otras palabras: cáncer.
La fábrica en funcionamiento
Antes de la menopausia, cuando la “fábrica” de estrógenos
se encuentra en pleno funcionamiento, las probabilidades anuales de desarrollar
uncáncer de mama se duplican cada 3 años; cuando los estrógenos
emprenden la retirada, el tiempo necesario para que se duplique este riesgo
se extiende a 13 años. Tras una revisión de los trabajos
científicos publicados sobre el tema, Malcolm Pike, un epidemiólogo
de la Universidad de Carolina del Sur (Estados Unidos), sostiene que cuanto
antes comience la mujer a menstruar y cuanto más tarde experimente
su primer embarazo mayores son sus probabilidades de padecer cáncer
de mama, pues en ambos casos se incrementa el número de los mencionados
ciclos de vertiginosa división y muerte celular; hipótesis
que permite tejer una importante red de asociaciones entre diversos datos
epidemiológicos.
El aumento del 1 por ciento que experimenta cada año la incidencia
del cáncer de mama en los países desarrollados podría
relacionarse con que sus adolescentes experimentan su primera menstruación
4 años antes que sus antepasadas, 150 años atrás.
Esto es el resultado del actual estilo de vida sedentario que, sumado
a una alimentación rica en lípidos, favorece una mayor acumulación
de grasa corporal, condición necesaria para el advenimiento de
la pubertad.
En cuanto a la edad en que una mujer queda embarazada por vez primera,
está demostrado que la incidencia del cáncer de mama en
quienes dan a luz antes de los 20 años es la mitad con respecto
de quienes lo hacen después de los 30.
Riesgo/beneficio
Sin embargo existen pequeñas pero importantes diferencias entre
las hormonas que produce el organismo femenino y aquellas que integran
las terapias de reemplazo hormonal (TRH). Primero, las sintéticas
no permanecen tanto tiempo en el organismo como las naturales; segundo,
la cantidad de estrógenos que integran la dosis puede ser reducida
al mínimo indispensable para garantizar los efectos deseados, evitando
los indeseables, ya que está confirmado que para prevenir la osteoporosis
las dosis pequeñas combinadas con una suplementación de
calcio son casi tan efectivas como las dosis grandes; un reciente trabajo
científico sugiere que usar la mitad de la dosis estándar
aporta el mismo grado de protección cardíaca que la dosis
completa.
La disminución de la cantidad de estrógenos que administran
las TRH es un proceso que se ha ido verificando en las últimas
décadas. Un trabajo publicado por el doctor Ettinger en Obstetrics
& Ginecology .-uno de los más exhaustivos sobre la materia–
reveló que la tasa de mortalidad de mujeres que han usado estrógenos
por más de 25 años es la mitad que la de aquellas que no
recurrieron a las TRH. Y aunque no fuera así, es bueno recordar
que las enfermedades del corazón y de las arterias matan 10 veces
más mujeres que todos los cánceres ginecológicos
juntos. Una favorable relación riesgo/beneficio quizá sea
esa la clave de los estrógenos.
Recuadro 1: Un traje a medida
No toda mujer que ingresa en el climaterio debe tomar estrógenos.
Son innecesarios para aquellas que, además de no experimentar los
molestos síntomas característicos del climaterio, no han
sufrido eventos cardiovasculares con anterioridad y mantienen bajo control
sus niveles de colesterol y su presión arterial, han sabido llegar
a esta edad con una buena masa ósea que en los controles periódicos
no revela grandes cambios, no realizan una vida sedentaria y no fuman.
Tampoco toda mujer puede tomar estrógenos. Están expresamente
contraindicados para quienes han tenido algún cáncer hormonodependiente
como el de mama, hemorragias genitales, severas enfermedades hepáticas
o tromboembolia. Para ellas existen varias alternativas a las terapias
de reemplazo hormonal, pues a esta altura del siglo los ginecólogos
reconocenque el tratamiento para cada mujer es una suerte de “traje
a medida” que debe responder a sus necesidades.
Recuadro 2: ¿Quién entiende a los estrógenos?
Como toda ciencia, la medicina también cuenta con investigadores
dispuestos a poner a prueba hipótesis que les provocan a sus pares
severos ataques de caspa. Tal es el caso del doctor Barry Wren, quien
aprovechó su paso por el VII Congreso Mundial de Ginecología
Endocrina que se realizó en Buenos Aires en el mes de abril para
someter a discusión los resultados de uno de sus recientes trabajos.
Wren trató durante 10 años con terapias de reemplazo hormonal
a un grupo de mujeres que padecían los síntomas característicos
del climaterio, pero que por haber sido operadas con anterioridad de cáncer
de mama tenían expresamente contraindicado este tipo de terapias.
Contra todas las apuestas, estas mujeres tuvieron una mayor sobrevida
y una menor tasa de reaparición de los cánceres previamente
extirpados que las previstas. Es evidente que en este asunto todavía
no está dicha la última palabra.
15 de septiembre de 1999 ÕÕ> 20:18 ción de los
lípidos en sangre, da lugar a un abanico de síntomas que
afectan aproximadamente al 70 por ciento de las mujeres. Desde los famosos
“calores” hasta la sudoración nocturna y las palpitaciones,
la lista también incluye ansiedad, depresión, irritabilidad,
dolores de cabeza, problemas de memoria y concentración, trastornos
del sueño e incluso una modificación de los genitales externosque
se traduce en trastornos urinarios y en una falta de lubricación
vaginal que a veces dificulta el acto sexual.
Pero ahí no termina la cuestión para las maduras integrantes
del mal llamado sexo débil (a la vista de todo lo que deben enfrentar
lo de débil suena a broma). A largo plazo, los casi imperceptibles
niveles de estrógeno de la sangre les abren las puertas del organismo
femenino a la osteoporosis y a sus no menos temidas secuaces, las enfermedades
cardiovasculares.
Huesos: peligro de derrumbe
Cuando la protectora presencia de los estrógenos se desvanece,
las mujeres quedan en peligro de osteoporosis, término que es sinónimo
de fracturas que revelan la fragilidad de unos huesos que a partir de
la menopausia comienzan a perder gran parte de su masa ósea, por
lo que ante insignificantes traumatismos –una simple caída,
un golpe o incluso un movimiento brusco– se quiebran.
Las fracturas de cadera, de muñeca y los aplastamientos de vértebras
encabezan el ranking de la osteoporosis. Según datos estadísticos
relevados por los doctores Mautalén, Bagur y Rubín de la
Sección Osteopatías Médicas del Hospital de Clínicas,
la incidencia anual de las fracturas de cadera en las mujeres mayores
de 50 años, registrada en la ciudad de La Plata, es de 380 por
cada 10.000. Lo que no es poco, así como tampoco carece de implicancias
para la salud de quienes padecen osteoporosis. En los Estados Unidos la
osteoporosis es considerada la doceava causa de muerte, pues se estima
que el 20 por ciento de las mujeres que padecen fracturas de cadera durante
el climaterio muere como resultado de sus complicaciones en el año
que sigue al accidente.
Afortunadamente, si hay algo de lo que se está seguro con respecto
de los estrógenos es que son la mejor herramienta para prevenir,
detener e incluso revertir la pérdida de masa ósea que conduce
a las damas derechito a los brazos de la osteoporosis. Pero para que una
terapia de reemplazo hormonal (TRH) mantenga a raya a esta enfermedad
es necesario mantenerse en tratamiento, pues a los 10 años de haber
abandonado una terapia con hormonas una mujer tiene el mismo riesgo de
sufrir fracturas que otra que nunca se ha tratado.
Corazones contentos y algo más
Con respecto de las tan temidas enfermedades cardiovasculares –primera
causa de muerte para las mujeres de más de 50 años–,
su lenta gestación se ve favorecida por el desarreglo en los lípidos
–grasas, colesterol-sanguíneos a que da lugar la ausencia
de estrógenos. Aquí reside otro de los puntos fuertes a
favor de las TRH: numerosos estudios observacionales han acumulado suficiente
evidencia de que las terapias que se valen de los estrógenos disminuyen
el riesgo de afecciones coronarias.
Uno de los estudios más importantes que han abordado las utilidades
terapéuticas de las TRH (apodado PEPI por Posmenopausal Estrogen/Progestin
Interventions Trial) demostró que el estrógeno –solo
o acompañado por su habitual socia, la progesterona– mejora
el metabolismo de los lípidos, pues disminuye el colesterol “malo”
y eleva el colesterol “bueno” y los triglicéridos. Y
todo eso sin afectar el peso, la distribución de grasa corporal,
la presión arterial y las concentraciones de glucosa en sangre.
¿Se le puede pedir algo más?
“Sí, que se haga cargo de los molestos síntomas que
acompañan al climaterio”. Deseo concedido: las TRH previenen
y tratan alrededor del 90 por ciento de estos síntomas. Como si
esto fuera poco, la bibliografía científica sobre los estrógenos
sugieren que su uso durante el climaterio brindaría cierta protección
contra el mal de Alzheimer e incluso mejoraría algunas funciones
cognitivas de quienes padecen esta enfermedad.
La contracara
Según lo dicho hasta ahora, los estrógenos serían
una panacea para la mujer madura. Pero no, ésta es tan sólo
la mitad de la historia; justamente la que no suele ser tomada en cuenta
cuando el ginecólogo sugiere un tratamiento con estrógenos:
una investigación reciente realizada por un especialista en la
materia, el doctor Bruce Ettinger de la Universidad de California (Estados
Unidos), demuestra que a 3 años de haber comenzado una TRH tan
sólo el 20 por ciento de las mujeres continúa en tratamiento.
En la Argentina, si bien no se cuenta con datos estadísticos, se
estima que tan sólo un 5 por ciento de las mujeres mantiene una
hormonoterapia.
Y es que la otra mitad de la historia es la de los efectos secundarios
y los riesgos que puede favorecer el uso continuado de todo medicamento.
Los efectos secundarios que se hacen presentes con más asiduidad
durante un tratamiento de hormonoterapia son: retención de líquido,
mayor sensibilidad en las mamas, dolores de cabeza, trastornos digestivos,
molestias abdominales y el retorno de los sangrados que, a esta altura
del partido, no suele ser bienvenido. Aunque para algunas mujeres puede
ser un precio demasiado alto de pagar a cambio de la protección
que los estrógenos brindan contra la osteoporosis y las afecciones
coronarias, los efectos secundarios no son nada al lado del temor a padecer
cáncer que generan las TRH.
Dos temores que tienen nombre y apellido: cáncer de endometrio
el uno, cáncer de mama el otro. ¿Qué hay de cierto
en ello? Así como está ampliamente demostrado que los estrógenos
incrementan el riesgo de padecer cáncer de endometrio, también
es cierto que este riesgo desaparece al ser administrados en combinación
con progesterona. ¿Y el cáncer de mama? “Ah, bueno,
ése es otro tema y merece un párrafo aparte”.
Una peligrosa rutina celular
Aunque los investigadores no se ponen de acuerdo a la hora de cuantificar
los riesgos, al menos coinciden en que elevadas dosis de TRH por extensos
períodos de tiempo incrementarían en una pequeña
medida el riesgo de cáncer de mama. Pero si los estrógenos
y la progesterona de estas terapias constituyen un mínimo peligro
para las mamas, los estrógenos y la progesterona “naturales”
que acompañan a la mujer desde la pubertad hasta la menopausia
¿no deberían ser entonces igual de peligrosos?
Sí, la secreción periódica de estrógenos y
de progesterona es la verdadera causa del cáncer de mama. Como
explica Steven Austad en su libro Por qué envejecemos (Paidós,
1999), “los estrógenos y la progesterona incrementan el riesgo
de cáncer de pecho al provocar la proliferación de las células
que recubren los conductos galactóforos de los pechos durante la
última parte del ciclo menstrual, cuando el organismo se prepara
para el embarazo. Cuando no hay fecundación, las células
recién nacidas mueren y los pechos vuelven a su estado anterior”.
Pero cuando la mujer queda embarazada, estos conductos se especializan
en la noble tarea de producir leche y dejan de experimentar esta peligrosa
rutina mensual de división y muerte celular. Peligrosa porque el
vertiginoso ritmo de reproducción celular que experimentan los
conductos galactóforos, de mediar alguna falla en los mecanismos
que lo regulan, pueden dar lugar a una proliferación descontrolada
de sus células. En otras palabras: cáncer.
La fábrica en funcionamiento
Antes de la menopausia, cuando la “fábrica” de estrógenos
se encuentra en pleno funcionamiento, las probabilidades anuales de desarrollar
uncáncer de mama se duplican cada 3 años; cuando los estrógenos
emprenden la retirada, el tiempo necesario para que se duplique este riesgo
se extiende a 13 años. Tras una revisión de los trabajos
científicos publicados sobre el tema, Malcolm Pike, un epidemiólogo
de la Universidad de Carolina del Sur (Estados Unidos), sostiene que cuanto
antes comience la mujer a menstruar y cuanto más tarde experimente
su primer embarazo mayores son sus probabilidades de padecer cáncer
de mama, pues en ambos casos se incrementa el número de los mencionados
ciclos de vertiginosa división y muerte celular; hipótesis
que permite tejer una importante red de asociaciones entre diversos datos
epidemiológicos.
El aumento del 1 por ciento que experimenta cada año la incidencia
del cáncer de mama en los países desarrollados podría
relacionarse con que sus adolescentes experimentan su primera menstruación
4 años antes que sus antepasadas, 150 años atrás.
Esto es el resultado del actual estilo de vida sedentario que, sumado
a una alimentación rica en lípidos, favorece una mayor acumulación
de grasa corporal, condición necesaria para el advenimiento de
la pubertad.
En cuanto a la edad en que una mujer queda embarazada por vez primera,
está demostrado que la incidencia del cáncer de mama en
quienes dan a luz antes de los 20 años es la mitad con respecto
de quienes lo hacen después de los 30.
Riesgo/beneficio
Sin embargo existen pequeñas pero importantes diferencias entre
las hormonas que produce el organismo femenino y aquellas que integran
las terapias de reemplazo hormonal (TRH). Primero, las sintéticas
no permanecen tanto tiempo en el organismo como las naturales; segundo,
la cantidad de estrógenos que integran la dosis puede ser reducida
al mínimo indispensable para garantizar los efectos deseados, evitando
los indeseables, ya que está confirmado que para prevenir la osteoporosis
las dosis pequeñas combinadas con una suplementación de
calcio son casi tan efectivas como las dosis grandes; un reciente trabajo
científico sugiere que usar la mitad de la dosis estándar
aporta el mismo grado de protección cardíaca que la dosis
completa.
La disminución de la cantidad de estrógenos que administran
las TRH es un proceso que se ha ido verificando en las últimas
décadas. Un trabajo publicado por el doctor Ettinger en Obstetrics
& Ginecology .-uno de los más exhaustivos sobre la materia–
reveló que la tasa de mortalidad de mujeres que han usado estrógenos
por más de 25 años es la mitad que la de aquellas que no
recurrieron a las TRH. Y aunque no fuera así, es bueno recordar
que las enfermedades del corazón y de las arterias matan 10 veces
más mujeres que todos los cánceres ginecológicos
juntos. Una favorable relación riesgo/beneficio quizá sea
esa la clave de los estrógenos.
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