Por Agustín Biasotti

En los últimos años, el sida ha abandonado la portada de los diarios, el espacio que ocupaba en la radio ha sido gentilmente cedido a otros temas sanitarios y, en la televisión, de vez en cuando reaparece fugazmente en asépticos cortos que hacen no muy denodados esfuerzos por machacar con eslóganes al estilo “el sida es un problema de todos”. Parecería que la auspiciosa aparición a mediados de 1996 de las combinaciones de drogas antivirales apodadas cócteles –que efectivamente disminuyeron la mortalidad y las complicaciones que genera esta enfermedad– ha logrado restarle importancia al problema, debilitando la única estrategia real y efectiva para evitar el contagio: la prevención.
Mientras la vacuna para el virus de inmunodeficiencia humana o HIV sigue sin aparecer, y en algunos lugares del mundo los mencionados cócteles retrovirales comienzan a perder de a poco parte de su eficacia, subtipos más peligrosos del HIV que los que América latina ha conocido hasta el momento han comenzado a arribar a la región. De nuevo, parece ser que la prevención es la única herramienta capaz de detener una epidemia que amenaza con tomar impulso en América latina.

Un nuevo inquilino
“A diferencia de Asia y Africa, en donde las variedades de HIV que prevalecen son los subtipos C y D, el subtipo característico de América latina ha sido siempre el B –comienza diciendo el doctor Eduardo Gotuzzo, el infectólogo peruano que ocupa el cargo máximo de la Society for the Infectious Diseases, que en abril presidió el IX Congreso Internacional de Enfermedades Infecciosas que se realizó en Buenos Aires–. Eso siempre fue una buena noticia para nosotros, ya que los subtipos C y D se transmiten por vía sexual mucho más rápida y efectivamente que su hermano, el subtipo B que tenemos en la región.”
Desgraciadamente, hay evidencias de que los temidos subtipos C y D han comenzando a desembarcar en la región. “Hemos verificado casos en Brasil y en Uruguay, aunque tengo la impresión de que también en la Argentina ya han aparecido estos subtipos –arriesga Gotuzzo–. Esto seguramente le dará más velocidad a la transmisión sexual del HIV.”
Dentro de los tres patrones de contagio del HIV propios de América latina, la transmisión por vía sexual –ya sea hetero u homosexual– juega un rol muy importante en dos de ellos. En Venezuela, Colombia, Perú y Chile, el patrón de contagio es el “clásico”, afectando principalmente a la población homosexual o bisexual. “Sin embargo, allí las cosas están cambiando y los nuevos casos de infectados corresponden a personas jóvenes que se infectan por relaciones heterosexuales”, agrega el especialista.
“En mi país, en Perú, en donde el 98% de la transmisión es por vía sexual, el 65% de los nuevos casos corresponden a personas heterosexuales que han tenido pocas parejas sexuales. El patrón de transmisión cada vez es más parecido al de Centroamérica, en donde el caso de República Dominicana es el característico: allí todos los casos son de transmisión heterosexual.”

Patron local
El patrón de contagio propio de Argentina, Brasil y Puerto Rico difiere en forma radical de los arriba mencionados. “En estos tres países es muy importante el contagio que se produce entre los drogadictos intravenosos que comparten jeringas. Este patrón es similar al de algunos países de Europa, como Italia, España y Portugal, en donde los drogadictos intravenosos representan un porcentaje importante de los nuevos casos de HIV”, afirma el doctor Gotuzzo. Expresado en cifras: de los 150.000 portadores del HIV que se estima que hay en la Argentina, el 41% de los contagios se produjo por compartir jeringas, el 26,4% por relaciones homosexuales, el 20,2% por relaciones heterosexuales y el 6,8% por transmisión madre a hijo durante el parto (transmisión vertical).
“Es muy difícil el trabajo de prevención con los adictos intravenosos -reconoce Gotuzzo–. Usted puede convencer a las trabajadoras sexuales de que usen condón con sus clientes, también la comunidad gay recibe con gran aprecio la información sobre cómo prevenir el contagio, y la usa. Pero, lamentablemente, los drogadictos son muy renuentes a cambiar su estilo de vida para protegerse del HIV o para proteger a sus parejas cuando son ellos los que están infectados.”
“Además de contagiar a través de las jeringas, los drogadictos también tienen prácticas sexuales y contagian a sus parejas con frecuencia. Esta es una segunda ola que viene detrás de adquirir la enfermedad en forma intravenosa. En el caso de Perú, igual que en Colombia y en Venezuela, uno de los problemas más serios es el consumo de pasta base, el crack, porque deteriora mucho intelectualmente y produce una agitación psicomotriz que hace que las personas tengan muchas relaciones sexuales. Mientras que el drogadicto intravenoso no tiene una gran actividad sexual, el que consume crack es agresivo sexualmente, cambia todos los días pareja y es mucho menos responsable: nunca usa condón.”

Primera medida: controlar las ETS
Si éstos son los patrones de contagio del HIV, ¿cuáles son entonces las medidas que deben ser tomadas para frenar la epidemia? Para Gotuzzo, el control de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), antiguamente llamadas enfermedades venéreas, es una de las medidas más necesarias. “Se sabe que estas enfermedades son uno de los grandes factores de transmisión del HIV: tener herpes, sífilis, gonorrea o enfermedades vaginales favorece la diseminación del virus del sida. Por lo tanto, si controlamos estas enfermedades vamos a reducir de manera sustantiva la transmisión del HIV.”
“Si la mujer o el hombre tiene alguna ETS es más susceptible a la infección con HIV –agrega el doctor King Holmes, especialista en ETS de la Universidad de Washington, en Seattle (Estados Unidos), que cuenta con más de 400 trabajos científicos publicados sobre el tema–. Pero también si tiene alguna ETS, y además es portador de HIV, estas ETS transforman a la persona en una fábrica de altas concentraciones de HIV. Pero si uno detecta y trata esta ETS se cierra esta fábrica.”
Recientemente, el doctor Holmes participó de dos trabajos científicos que evaluaron el impacto del control de las ETS sobre el contagio del sida: “Uno de estos estudios comprobó que al ser reducida la tasa de ETS la tasa de contagio de HIV se redujo en un 42%. Esto sucedió en Tanzania, donde el porcentaje de la población con HIV en el comienzo del estudio era un 4%”. Sin embargo, en un segundo estudio realizado en Uganda no se pudo verificar una reducción significativa en la tasa de ETS o de HIV. “Probablemente, esto se debe a que en Uganda el porcentaje de la población infectada con HIV no era un 4% sino un 16%, con lo que la epidemia ya se había generalizado. El tipo de ETS que uno puede detectar en caso de epidemia generalizada es diferente del que se ve en fases previas.”
Para América latina, el control de las distintas enfermedades de transmisión sexual es actualmente una vía válida para quitarle caminos al HIV, pues el porcentaje de personas con HIV dista mucho del que afecta a países como Tanzania, e incluso como Uganda, en donde lo generalizado de la epidemia impide recurrir a esta vía. De los 33,4 millones de personas que conviven con el HIV en todo el mundo, 22,5 millones se encuentran en Africa y tan sólo 1,4 millón en América latina.

Segunda medida:
reducir las practicas de riesgo
Otra medida sumamente importante para frenar el contagio del HIV, en la que coinciden los especialistas entrevistados por Futuro, consiste en disminuir las conductas de riesgo y fomentar las prácticas sexuales seguras. ¿Qué se entiende por prácticas seguras? “Aquellas que no implican ningún intercambio de fluido corporal –responde el doctor Holmes–. Por el contrario, la más riesgosa es el sexo anal pasivo, le siguen el sexo vaginal (activo y pasivo) y anal activo, todas en el mismo grado de riesgo, y después el sexo oral. Las menos peligrosas son la masturbación y las demás prácticas eróticas previas al coito.”
“Para reducir el riesgo de contagio es importante cambiar tanto el comportamiento de la persona HIV negativa como el de aquella HIV positiva –continúa Holmes–. El problema es que la mayor parte del trabajo que se ha realizado hasta el momento se ha dirigido a las personas susceptibles, y muy poca atención se le ha puesto al comportamiento de la persona infectada.”
Para este infectólogo, es la juventud la que necesita en primer término un cambio de aquellos comportamientos que la exponen al contagio, lo que implica trabajo en las escuelas, en la iglesia y en las calles. “En Suecia, por ejemplo, se desarrolló uno de los más tempranos e intensivos programas escolares de educación sobre el tema, y se logró detener la transmisión del HIV entre los jóvenes. Por otro lado, en un estudio reciente llevado a cabo en los Estados Unidos, se realizó una intervención en un grupo de jóvenes en la que se fomentaba la abstinencia sexual (“sólo di no”), mientras que en otro grupo se fomentaba una disminución de las conductas riesgosas (“si tienes relaciones sexuales, usa preservativo”)”.
Contra lo que suele argüirse en contra de este tipo de intervenciones comportamentales, que culpan a estas últimas de apurar el inicio sexual de los jóvenes o estimular su vida sexual, “el estudio demostró que en los jóvenes que aún eran vírgenes no hubo un inicio más temprano de la actividad sexual como resultado de estas intervenciones, mientras que en aquellos que ya habían empezado a tener relaciones sexuales la intervención que aconsejaba usar preservativo fue más efectiva que el mensaje de abstinencia a la hora de prevenir conductas de riesgo”.

Tercera medida:
evitar la transmision vertical
Una medida fundamental para cerrarle el camino al sida es evitar la transmisión madre-hijo (transmisión vertical) que tiene lugar durante el parto, pues de las 4500 personas que se infectan con el HIV diariamente en el mundo, 1600 son recién nacidos. Según la doctora Rosa Bologna, del Servicio de Infectología del Hospital Garrahan, “si no se implementa ninguna medida preventiva, el riesgo de transmisión vertical del HIV durante el parto es de un 25 a un 30%”.
Pero si el parto se realiza por cesárea, si la madre no amamanta al recién nacido, si se le administra a la embarazada AZT desde el segundo mes del embarazo y durante el parto por vía endovenosa, y si, por último, el recién nacido recibe AZT durante las primeras seis semanas de vida, el riesgo de contagio madre-hijo cae por debajo del 2%. “Para poder prevenir la transmisión vertical es imprescindible que la mujer embarazada concurra a los exámenes médicos prenatales y se realice los tests que le permiten saber si es portadora del HIV”, remarca la doctora Bologna.
Durante el mencionado congreso de infectología que se realizó en Buenos Aires, la doctora Catherine Peckman, infectóloga del Instituto de Salud Infantil de Londres (Inglaterra), presentó los resultados preliminares de distintas alternativas terapéuticas destinadas a prevenir la transmisión vertical más breves y fáciles de implementar que la terapia convencional de AZT. Esquemas terapéuticos breves con AZT, o con AZT y otro integrante de los cócteles retrovirales, el 3TC, han demostrando ser bastante eficaces, aunque todavía deben ser más estudiados.
Aun así, el esquema terapéutico para evitar la transmisión vertical que más interés despierta es el que echa mano a la nevirapina, una droga que ha demostrado controlar muy rápidamente al HIV. Esto último ha sugerido la posibilidad de tratar a la embarazada portadora de HIV con una sola dosis de nevirapina durante el parto, que luego ha de ser completada con otra dosis para el recién nacido durante el segundo o el tercer día de vida.
“Este tratamiento, que en sus primeros ensayos ha demostrado ser efectivo para reducir la transmisión vertical del HIV, será de gran utilidad para aquellos lugares de bajo nivel socioeconómico, en donde los controles médicos prenatales son escasos o nulos y la mujer se entera de que es portadora minutos antes del parto, o donde no se cuenta con la infraestructura necesaria como para llevar adelante tratamientos extensos con AZT”, agrega la doctora Bologna.

Frenar la epidemia
Frenar al sida en su lenta y silenciosa marcha es difícil, pero aun así existen medidas que han demostrado ser efectivas para tal fin. A excepción del control de la transmisión vertical que no debe admitir ningún tipo de fronteras en lo que hace a su aplicación, otras medidas como la reducción de las conductas de riesgo y el freno a la transmisión de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) deben dirigirse principalmente a aquellos que están más en riesgo. Según el doctor Holmes, “es fundamental centrarse en los grupos más afectados –heterosexuales, homosexuales, adictos intravenosos, etc.–, los que difieren de acuerdo al país”.
Para terminar, vale recordar que la mejor medida para evitar el contagio vía sexual sigue siendo el preservativo, o condón en palabras de Gotuzzo: “Si bien el condón no es protectivo en un 100%, sí es una medida altamente efectiva, y cualquier procedimiento que reduzca más del 90% de la transmisión de una enfermedad debe ser bienvenido. Pero más allá de la discusión bizantina de si previene un 92 o un 98%, lo cierto es que el condón es una medida altamente protectiva. Creo que aunque los religiosos pueden insistir en la abstinencia y en la monogamia, no deberían oponerse a que tomemos una medida de salud pública tan impresionante para reducir la epidemia del sida, como es el uso del condón”.

El sida en numeros - El sida es la cuarta causa de muerte en el mundo. - Se estima que desde el comienzo de la epidemia se han infectado más de 47 millones de personas en todo el mundo, de las cuales 14 millones ya han fallecido. - Tan sólo en 1998, 5,8 millones de personas fueron infectados por el HIV. - Cada día, 4500 personas se infectan con el HIV. El 90% de los nuevos contagios reportados diariamente se produce en los países en vías de desarrollo. - De los 33,4 millones de personas que conviven con el HIV, 22,5 millones viven en Africa, 6,7 millones en Asia y 1,4 millón en América latina, 890.000 en los Estados Unidos y 500.000 en Europa occidental. - En algunos países de Africa, el continente más castigado por la enfermedad, el sida ha reducido 30 años la expectativa de vida. - En América latina, la edad promedio de enfermos de sida es 31 años para los hombres y 26 para las mujeres. Numeros locales - En la Argentina se estima que habría 150 mil portadores del HIV. - Hay 3,2% hombres infectados por cada mujer infectada. - El 41% de los contagios se produjo por compartir jeringas, el 26,4% por relaciones homosexuales, el 20,2% por relaciones heterosexuales y el 6,8% por transmisión madre a hijo (transmisión vertical). - El 75% de los portadores del HIV vive en Capital Federal y en el conurbano bonaerense. - Sólo el 10% de los 150 mil portadores del HIV recibe el tratamiento antirretroviral. - Según datos oficiales, 16.831 es el número de enfermos de sida a marzo, aunque se estima que serían casi 19 mil. Claves - A los dos años de comenzado el tratamiento, un 60% de los pacientes responde con una carga viral no detectable. Aun así, todavía no es posible hablar de una negativización completa, ya que si se abandona el tratamiento la carga viral vuelve a crecer. -- Si bien la tendencia es cronificar la enfermedad, esto todavía no se ha logrado porque la medicación es muy difícil de tomar en las cantidades necesarias. Se estima que los pacientes no toman más del 50% o 60% de la medicación que deben tomar, lo que puede estimular la resistencia del virus. - La industria farmacéutica apunta a reducir la cantidad de pastillas de los distintos integrantes de las terapias antirretrovirales que el paciente debe tomar diariamente, y que actualmente pueden ser 6, 8, 12 o más. Ya se encuentran en el mercado algunos integrantes del cóctel que reducen el número de dosis o combinan dos drogas en un solo producto. - Si la embarazada cumple con la terapia antirretroviral, el parto se realiza por cesárea y no hay amamantamiento, el riesgo de transmisión vertical se reduce a un 2%. Caso contrario, el riesgo de transmisión madre-hijo oscila entre un 25% y un 30%.