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Informe sobre obesidad
Por
Agustín Biasotti
Asedio
a la salud
Comencemos, entonces, definiendo esta enfermedad. “La obesidad
es el incremento del porcentaje de grasa corporal, que frecuentemente
va acompañado por un aumento de peso, y cuya magnitud y distribución
condicionan la salud del individuo”, apunta el doctor Daniel Girolami,
a cargo del Area de Investigaciones de la División Nutrición
del Hospital de Clínicas. Para determinar si una persona es obesa
los médicos recurren a una fórmula denominada índice
de masa corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso corporal por
la altura elevada al cuadrado. Si la cifra resultante se encuentra entre
18,5 y 24,9, el peso está en una relación normal con la
talla. Ahora, un IMC de entre 25 y 29,9 sugiere sobrepeso, mientras uno
de entre 30 y 39,9 delata obesidad; más allá del IMC 40
se entra en el terreno de la obesidad severa o mórbida.
¿Cuáles son los riesgos para la salud que implican la obesidad
y el sobrepeso? “La obesidad se asocia con la mortalidad cardiovascular
(primera causa de muerte en nuestro país), la hipertensión
arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia e incluso con algunas formas
de cáncer”, responde el doctor Alejandro O’Donnell, jefe
del Servicio de Nutrición del Hospital Garrahan. El sobrepeso,
por su parte, no está exento de riesgos: se estima que un aumento
de entre 5 a 10 kilos por sobre el peso ideal de una persona también
conlleva –a mediano y largo plazo– un incremento significativo
del riesgo de padecer las enfermedades arriba mencionadas.
Epidemia
modelo XXI
Para peor, la obesidad no es una enfermedad más entre tantas.
En 1998 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la elevó
a la categoría de epidemia, pues se estima que son 1200 millones
las personas que la padecen en el mundo, y eso sin contar a quienes se
encuentran en el escalón previo del sobrepeso. “No cabe duda
alguna sobre su status de epidemia –confirma la doctora Carmen Mazza,
médica principal del Servicio de Nutrición del Hospital
Pediatría Garrahan–; la obesidad está aumentando en
todo el mundo, tanto en los países desarrollados como en los que
se encuentran en vías de desarrollo”.
La revisión de las más recientes estadísticas sobre
la prevalencia de la obesidad de los distintos países de Europa
–presentadas en mayo, durante el X Congreso Europeo de Obesidad que
se llevó a cabo en Amberes(Bélgica)– no dejó
duda alguna sobre este asunto: naciones tan disímiles como Inglaterra
y Grecia, o Finlandia y Yugoslavia, cuentan con altos porcentajes de su
población adulta cuyo IMC se encuentra más allá de
la cifra que indica obesidad (entre 19,3 m por ciento para la primera
y 33,2 por ciento para la última, por ejemplo).
La Argentina no cae fuera de esta regla general. Un trabajo del Centro
de Estudios sobre Nutrición Infantil (CESNI), llevado a cabo en
Tierra del Fuego, reveló que la prevalencia de la obesidad aumenta
con el paso de la infancia a la adolescencia, hasta representar en la
Argentina un 40 por ciento de la población adulta. Cuatro trabajos
estadísticos realizados por los doctores Gagliardino, Braguinsky,
Valladares y Montero en distintas localidades del país –presentados
el año pasado en Buenos Aires, en el IV Congreso Latinoamericano
de Obesidad y Trastornos Alimentarios– confirman dicha tendencia:
entre el 55 y el 60 por ciento de los argentinos padece obesidad o sobrepeso.
Números
que pesan
El tremendo impacto de la obesidad sobre la salud de gran parte de
la población se traduce en otro impacto, de iguales dimensiones,
sobre el sistema sanitario y la economía de una nación.
Simplificando: costos directos e indirectos. Según un estudio publicado
en la revista Obesity Research, los costos directos que implica la atención
médica de las distintas enfermedades asociadas a la obesidad representaron
en 1995 el 5,7 por ciento del presupuesto total de salud de los Estados
Unidos; durante este período, el costo total atribuible a la obesidad
en este país ascendió a casi 100 mil millones de dólares.
Y éstos son nada más los costos directos. Los indirectos
son mucho más escurridizos y difíciles de cuantificar, pero
no por ello menos significativos. El ausentismo laboral es uno de los
costos indirectos clásicos: un estudio publicado por los doctores
Gagliardino y Olivera señala que una persona con diabetes –enfermedad,
recordemos, fuertemente asociada a la obesidad– falta un promedio
de 9,4 días al año, mientras que una sin diabetes 1,2; pero
cuando aparecen las complicaciones características de la enfermedad
la cifra trepa a 44,3 días.
Sedentarismo
y malnutrición
¿Cuáles son los motivos que han hecho de esta enfermedad
una epidemia de alcance global? Para el doctor Sadaf Farooqi, investigador
del Departamento Universitario de Medicina y Bioquímica Clínica
del Hospital de Addenbroke, en Inglaterra, “el aumento de la prevalencia
se explica, en parte, por diversos cambios que ocurrieron en nuestro medio
ambiente durante los últimos 30 años. El más importante
de estos cambios ha sido la ilimitada oferta de sabrosas comidas hipocalóricas
con altos contenidos de grasas”. “Las comidas más baratas
y más fáciles de cocinar son las de mayor densidad energética
y más alto contenido graso, comidas a las que se recurre luego
de un largo día de trabajo”, completa el doctor O’Donnell.
Pero aquí no termina la cuestión, esta insalubre oferta
alimentaria tiene su contrapartida: “Numerosos estudios epidemiológicos
centran el punto crítico del aumento de la prevalencia de la obesidad
en la disminución del gasto de energía”, agrega la
doctora Mazza. Sucede que el ser humano está preparado para un
patrón de actividad física que dista bastante del que caracteriza
a esta sedentaria sociedad moderna, señala esta especialista en
nutrición. “En los niños, por ejemplo, muchos trabajos
científicos relacionan el aumento de la prevalencia de la obesidad
con la acumulación de horas de televisión o de juego pasivo.
Pues el juego pasivo no sólo es la televisión y la computadora,
sino toda una actitud en donde el entretenimiento es incorporado de una
manera pasiva que deja de lado la actividad física.”
Cuerpos
programados
Es cierto que el sedentarismo y la sobrenutrición son una
pésima combinación, pero no bastan para explicar un problema
tan complejo como el de la obesidad. En la búsqueda de otros factores
menos obvios que colaboren con la aparición de la obesidad surgió,
entre otras, la teoría del programming. El doctor Alan Lucas, del
Centro de Investigación en Nutrición Infantil del Instituto
de Salud Infantil de Londres, Inglaterra, ha postulado la existencia de
“ventanas” temporales durante las cuales ciertas alteraciones
en la nutrición tienen consecuencias sobre el desarrollo de enfermedades
en la vida adulta, entre ellas la obesidad. Tanto la vida intrauterina
como la infancia y la pubertad cuentan con “ventanas” sensibles
a desviaciones en la alimentación.
La doctora Mazza cuenta que las primeras evidencias a favor de esta teoría
surgieron a partir de una revisión de estadísticas epidemiológicas
correspondientes a los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial.
“Holanda, durante la guerra, experimentó un período
de gran restricción calórica que se tradujo en grandes índices
de desnutrición de las embarazadas. Los hijos de estas mujeres
fueron estudiados durante décadas, lo que permitió comprobar
que aquellos que habían padecido desnutrición durante el
segundo trimestre de gestación presentaban una mayor prevalencia
de obesidad que los que la habían padecido durante el primer o
el tercer trimestres”.
Posteriormente, el estudio de estas asociaciones epidemiológicas
reveló que la restricción calórica durante el segundo
trimestre del embarazo causa alteraciones en la regulación neurológica
del hambre y de la saciedad del bebé en gestación; alteraciones
que perduran por el resto de la vida del individuo y que condicionan su
respuesta a la cantidad de alimento que ingiere.
En cuanto a la infancia y la adolescencia, y hablando por supuesto en
términos de programming, estas dos etapas de la vida cuentan con
períodos de alta velocidad de crecimiento del tejido adiposo. “El
primero alrededor de los 5 y los 6 años de vida, y el segundo durante
la pubertad”, señala la doctora Mazza. En palabras del doctor
Wabitsch, del Departamento de Pediatría de la Universidad de Ulm,
Alemania, “existen períodos críticos para la formación
de tejido adiposo, en los cuales los mecanismos que regulan el balance
energético son muy sensibles a distintos factores relacionados
con un estilo de vida sedentario y una dieta con alto contenido de grasa
y calorías”.
Programas
de prevención, se necesitan
“En definitiva, la obesidad es una enfermedad multifactorial
que aparece como resultado de factores ambientales, comportamentales y
genéticos que condicionan la respuesta del individuo a la comida
y a la actividad física”, sintetiza el doctor Farooqi. Y si
es así, ¿no es demasiado cargar con el total de la culpa
y la responsabilidad de la obesidad a los individuos que la padecen? En
otras palabras: ¿no debería asumir el Estado la responsabilidad
de llevar adelante políticas sanitarias que prevengan el desarrollo
de esta enfermedad? Veamos lo que tienen para decir al respecto los especialistas:
Para la doctora Rosa Labanca, quien presidió el año pasado
el VI Congreso de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios,
“son necesarios cambios muy grandes en materia de salud pública,
ya que el hecho de tener a más de la mitad de la población
con sobrepeso u obesidad es un problema muy grave, para el cual no son
suficientes las recomendaciones de los médicos a sus pacientes.
Hacen falta campañas de prevención sobre el tema”.
“Es necesario promover hábitos de vida saludables –continúa
la doctora Mazza–. Por empezar, una alimentación completa
y ordenada, con alimentos variados y un tenor graso controlado, en donde
el alimento cumpla un rol nutricional. También es muy importante
estimular el movimiento físico cotidiano, y que los padres jueguen
con sus hijos en las plazas en vez de ver tanta televisión.”
Por su parte, el doctor O’Donnell justifica la importancia de la
prevención ya que ésta es una enfermedad que, una vez instalada,
es muy difícil de tratar: “Con el paso del tiempo la obesidad
se afianza y se vuelve más difícil de revertir. Un chico
que entra en la adolescencia obeso tiene un 60 por ciento de probabilidades
de seguir siéndolo por el resto de su vida, y no sólo eso:
en un chico que termina la adolescencia obeso esta probabilidad asciende
al 90 por ciento”.
Límites
para la industria de alimentos
“Pero no sólo debemos persuadir a los gobiernos para
que incrementen el gasto destinado a la promoción en salud que
apunta a prevenir la obesidad y el destinado al tratamiento; es esencial
que también se involucre a aquellos actores que promueven estilos
de vida que conducen a la obesidad, y con ello me estoy refiriendo a la
industria alimentaria y la televisión”, aclara el profesor
Jaap Seidell, presidente de la Asociación Europea para el Estudio
de la Obesidad.
Son muchas las voces autorizadas, como la del doctor Walter Burniat, miembro
fundador el Grupo Europeo de Obesidad Infantil, que claman por que la
industria alimentaria publicite sus productos de un modo más ético
y por que el Estado le ponga límites a dicha publicidad. Y Burniat
tiene sus razones: estudios realizados en los Estados Unidos analizaron
la oferta alimentaria publicitada en los programas de televisión
infantiles, ¿qué fue lo que hallaron?: “La pirámide
alimentaria propuesta está completamente distorsionada, pura comida
chatarra, hipergrasa y dulces, sin rastros de frutas ni vegetales”.
Pero esto no sería tan terrible si fueran los padres, y no sus
hijos, quienes realmente eligen lo que come la familia. “Distintos
estudios han coincidido en que son los niños los que tienen mayor
peso en el diseño de la dieta familiar; es esta enorme influencia
la que los ha convertido en un mercado en sí mismos para la industria
alimentaria”, afirma el doctor Burniat. En los Estados Unidos se
llevó a cabo una experiencia muy interesante: durante 6 meses se
restringió la publicidad televisiva de alimentos, lo que tuvo efectos
positivos casi inmediatos sobre la dieta familiar.
Cuerpos
en movimiento
¿Qué decir sobre la otra cara de la obesidad, el sedentarismo?
“Para que los niños puedan realizar actividad física
en forma cotidiana es necesario que los barrios sean seguros, de modo
tal que puedan ir al colegio en bicicleta o jugar con sus amigos a la
salida del mismo. De esta forma se reduce el tiempo que los chicos destinan
a la televisión, los juegos electrónicos o la computadora”,
afirma Burniat, sentado en la oficina de prensa del Congreso Europeo de
Obesidad, en Amberes.
A miles de kilómetros de allí, en la Ciudad de Buenos Aires,
el doctor O’Donnell maneja argumentos coincidentes: “Nuestros
niños, y en especial los que viven en un medio urbano pobre, tiene
cada vez menos posibilidades para la práctica de actividades deportivas
o, simplemente, para correr o jugar al aire libre. Existen escasas facilidades
públicas para el deporte, y las privadas están fuera del
alcance de las familias de menores recursos. En los suburbios de las ciudades,
donde supuestamente los chicos tendrían más posibilidades
de jugar en la calle, las madres de hoy no lopermiten por miedo a la violencia
y a las drogas”. Un miedo justificado; nuevamente cabe preguntarse
si no es el Estado el que debe asegurar el acceso de los niños
a la actividad física.
Llegado a este punto de la argumentación, el doctor Burniat propone
lo siguiente: “No sólo es importante fomentar el deporte,
sino también la actividad física, que no es lo mismo. El
Estado debe dejar de invertir dinero en lugares destinados a la práctica
de deportes high-tech, y redirigir esos fondos a brindar una infraestructura
básica que les permita a los niños realizar actividades
físicas no competitivas. Lo que se debe fomentar desde la escuela
no es esa concepción arcaica de la competencia para lograr la mejor
performance deportiva, debe ser tomada en cuenta la capacidad que tiene
cada niño para realizar actividad física”.
“La actividad física debe ser algo que el chico pueda disfrutar
-dispara este especialista–. Si no, no sirve.”
Reflexiones
frente a la balanza
Hace frío, mucho frío, y hay invierno para rato. Aún
así, dentro de unos meses, cuando la primavera temple el clima
y desvista de a poco los cuerpos casi olvidados bajo montañas de
abrigo, la ciudad habrá de poblarse lenta e imperceptiblemente
de anuncios que nos advertirán de la inevitable cercanía
del verano que expondrá ante la multitud nuestros cuerpos portadores
del estigma adiposo abdominal. Ofrecerán la panacea del adelgazamiento
rápido, sin ejercicios y sin tener que visitar al nutricionista.
Muchos caerán en la trampa.
“En nuestra sociedad coexisten una epidemia de obesidad y una de
obesofobia”, afirma Mónica Katz, médica nutricionista
docente de la Universidad de Buenos Aires. “Hay una paradoja, pues
se subestima a la obesidad como enfermedad y hay una contaminación
con la obesidad cosmética; el público tiene un objetivo
cosmético, que es el ideal estético al que apuntan tanto
los medios como los profesionales de la salud”.
De
dietas, fármacos, cirugías y otras yerbas
El objetivo
de los distintos tratamientos de la obesidad no sólo es lograr
un descenso de peso, sino también mantenerlo, lo que es más
difícil. Cuánto más peso se pierda más difícil
será mantenerlo. “Es por eso que lo que se busca no es que
el individuo alcance su peso ideal; con que pierda entre un 7 y un 11
por ciento de su peso es suficiente para que mejore su metabolismo y se
reduzcan los riesgos para la salud que implica la obesidad”, afirma
el doctor Jorge Braguinsky, director del Centro de Nutrición y
Endocrinología.
Actualmente, existen varios tratamientos de eficacia comprobada. A la
hora de elegir el más adecuada, el médico y su paciente
deben distinguir entre obesidad y sobrepeso. “La diferencia es de
grado”, explica el doctor Pedro Kaufman, representante de Uruguay
ante el Consejo de la Asociación Internacional de Obesidad. Mientras
que los riesgos para la salud que conlleva la obesidad justifican un tratamiento
con fármacos o con cirugía, en el sobrepeso es mejor realizar
ejercicio acompañado por un estilo de vida adecuado.
El tratamiento de la obesidad requiere un abordaje múltiple. Según
el doctor Thomas Wadden, director del Programa de Trastornos Alimentarios
y de Peso, de la Universidad de Pennsylvania, en Estados Unidos, “el
tratamiento que mejores resultados da a largo plazo es el que surge de
la combinación de una dieta con bajo contenido de grasas, actividad
física controlada, farmacoterapia y terapias cognitivo-comportamental
que trabajen sobre los inadecuados hábitos alimentarios”.
En cuanto a las personas cuyo índice de masa corporal ha sobrepasado
el límite entre la obesidad y la obesidad mórbida o severa,
la alternativa terapéutica más adecuada es la cirugía.
“Cirugías como el bandeo gástrico, por ejemplo, son
la única alternativa para estos pacientes –señala el
doctor Luis Grosembacher, endocrinólogo del Hospital Italiano–;
siempre y cuando vayan acompañadas de un estricto apoyo y seguimiento
nutricional, endocrinológico y psicológico.”
Está visto que bajar de peso y mantenerse no es una tarea que pueda
ser concretada, mágicamente, en las semanas previas al verano.
El tratamiento de la obesidad es de por vida.
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