Obras sociales, pagas y prepagas

Por Juan Pablo Abadie *

Hacia 1985 el 70 por ciento de la población disponía de obra social; hoy solo el 50 por ciento de la población urbana tiene posibilidad de emplear servicios sociales: la desocupación determinó la diferencia. Aunque las prepagas pasaron de atender dos millones y medio a tres y medio, no alcanzaron a cubrir la brecha. En cuanto al PAMI –financiado esencialmente por aportes de empleados y empleadores–, al disminuir el número de empleados aportantes, y reducirse además los aportes patronales, pasó de recaudar 400 millones mensuales a menos de 200 en la actualidad; si agregamos corrupción y aumento del número de jubilados y pensionados –transferencia de cajas provinciales o envejecimiento de la población–, la causa del deterioro queda en la superficie. Múltiples artículos describen estos aspectos. Ahora parece más importante analizar las posibles soluciones.

Corrientes de pensamiento

Hay dos grandes corrientes de pensamiento: una plantea que los servicios de salud deben ser asequibles para todos según su necesidad-riesgo; la otra sostiene que las fuerzas del mercado harán que el público elija los servicios-mercaderías más adecuados. Lo más importante es entender de qué manera se aplican los elementos de una u otra concepción –y sobre todo las herramientas operativas que proponen– para enfrentar las situaciones concretas.

El gobierno anterior estimuló claramente los mecanismos de mercado en todos los órdenes. Como consecuencia, hubo un vertiginoso aumento de las desigualdades. A pesar de que se gastan más de 40 pesos por habitante por mes en promedio, las clases más favorecidas pueden disponer de mucho más, mientras que los grupos marginados –30 a 50 por ciento del total nacional, según cómo se estime– carecen de dinero para adquirir medicamentos o no tienen recursos para pagar el transporte necesario para hacerse asistir.

Retrasos

Correspondientemente, cada vez quedamos más retrasados en el conjunto internacional, pues el gasto que se realiza rinde mucho menos que en Cuba, Chile o Costa Rica, donde gastando menos y viniendo desde situaciones desventajosas, cuentan hoy con mejores resultados en términos de salud (expectativa de vida, mortalidad infantil). Es obvio que desregular las obras sociales para que éstas se fusionen entre sí o sean absorbidas por las prepagas (en rigor lo serían inevitablemente ambos tipos de organizaciones por multinacionales) es sólo un proceso financiero. Si se pretende imponer condiciones que no satisfagan al mercado, la desregulación será un papel sin valor; si el mercado se impone –lo más probable en un mundo globalizado– toda la crema irá a parar a alguna multinacional, y desde entonces nuestra salud será un negocio dirigido desde fuera del país (como se produce hoy con el petróleo o las telefónicas). De todos modos, si esto no ocurriera, afectaría a poco más del 30 por ciento de la población y la “libertad de elección” sería tan sólo la del intermediario financiero, y no la del médico o prestador (que los grupos financieros pueden excluir al día siguiente de nuestra elección). La experiencia internacional muestra además que la elección se hace por precio y no por calidad o cobertura.

Las posturas más duras plantean subsidiar la demanda, esto es, proveer a los indigentes y semi-indigentes de un seguro a cargo del Estado para que escojan su proveedor (en rigor, el intermediario financiero). Sin embargo, hay que recordar que tenemos un Estado al que, simultáneamente, se le exige que cobre menos impuestos y cubra menos servicios sociales, pues ello impide la capitalización de las empresas y desalienta las inversiones externas.

Raiz del problema

La raíz del problema está en que se analiza el sistema de salud según sus partes, y no globalmente. Al pretender solucionarlo por partes, se refuerza la segregación de la población por estratos, con lo cual se niega la posibilidad de salud para todos al establecer distintas saludes según la capacidad de pago. Pero además de esta injusticia financiera –que en Europa occidental y Canadá se ha resuelto acudiendo a distintas modalidades de integración de los recursos económicos–, se refuerzan otros aspectos tanto o más desfavorables.

Uno es el denominado modelo hospitalocéntrico: se sigue considerando al hospital –y no a la familia–, el centro de atención del sistema y su razón de ser, cuando el hospital es sólo una de las herramientas necesarias. El otro es el descuido de la atención primaria, la cual es sólo entendida como puerta de entrada de pacientes a la internación (cuando el prestador es pago por prestación) o para contener la demanda y así evitar gastos mayores (cuando el prestador es pago por capitación) y en general un nivel desjerarquizado de servicio a brindar cuando los recursos son escasos (sistemas públicos y de prepagas obligados a brindar programas económicos).

Aunque el Gobierno plantea desarrollar la atención primaria y anuncia un ambicioso plan para formar médicos de familia vinculados a los hospitales, el resultado práctico a esperar es pobre. Hay dificultad para entender que la conjunción de factores previamente bosquejados determinarán que estos médicos tendrán un certificado que los habilitará para emplearse en las prepagas en cuanto puedan “zafar” del sistema público (en el cual cada vez más los médicos permanecen sólo durante su etapa de formación hasta encontrar mejores condiciones de trabajo o como reaseguro) y que lo fundamental es organizar procesos continuos de supervisión-formación (casi inexistentes) e integrar en el nivel local los programas de salud con la acción social, los procesos educativos, etc.

Fracasos y propuestas

Las grandes soluciones superestructurales han fracasado: el SNIS, en 1973 y el Seguro Nacional de Salud, en 1987, lo cual adelanta que no puede esperarse mucho de la integración de los programas sociales en el nivel nacional cuando éstos son cooptados en los niveles provincial-municipal por los punteros de siempre o, más modernamente, por las esposas pertinentes devenidas en ardorosas imitadoras de Evita y/o simplemente ambiciosas y/o autoritarias hacedoras.

Recientemente se ha anunciado un programa para asegurar asistencia, incluyendo subsidio económico, servicios de salud y educación y provisión de caja de alimentos, para 480.000 familias –aunque comenzando con 20.000 por razones presupuestarias–.

Se ha constituido una comisión con los ministros de Salud, Desarrollo Social y Trabajo con el objeto de integrar los programas asistenciales y de salud. Esta integración en el nivel nacional de conducción apunta a controlar los excesos resultantes de sostener una burocracia ligada a la administración de casi 100 programas en gran medida financiados por el Banco Mundial, al costo de 3000 millones de dólares (aunque distribuidos en varios años) de los cuales las autoridades calculan que casi un 30 por ciento se consume en su administración.

Nuestra postura es que es posible desarrollar un vigoroso programa de atención primaria siempre que se integren recursos financieros al nivel local y su administración se ponga a cargo de entes locales conformados por el o los municipios, los grupos prestadores actuantes, los entes financiadores, los beneficiarios mismos –representados al menos parcialmente por los gremios locales–, las ONGs actuantes (la Iglesia, por ejemplo, tiene un peso claro en la acción social efectiva).

No se requiere para poner en marcha esta propuesta, al menos inicialmente, ningún nuevo instrumento legal, tan sólo voluntad política. Tampoco se requiere de nuevos impuestos o fondos adicionales, del Tesoro o de fuente externa.

Alternativas

Puntos centrales de la propuesta alternativa:

1) El contacto con la población se establece a través de líderes de la misma comunidad: manzaneras, agentes de salud, o como se les quiera llamar. Son personas con fuerte vocación social, que conocen a sus vecinos y están en condiciones de incorporar y difundir conocimientos y orientarlas hacia mejores niveles y calidad de vida, empleando adecuadamente los recursos sociales (gubernamentales o no), estimulando incluso formas de organización social para encarar y resolver problemas comunes. Este punto, en lo relativo a los problemas de salud, ha sido difundido en el país a partir de la experiencia del doctor Carlos Alvarado en Jujuy (1970) y sigue un modelo que se aplicó originalmente con éxito en China y muchos países africanos, y también hoy en pleno Manhattan.

2) Uno de los puntos originales centrales de la propuesta pasa por la estructuración de lo que llamaremos equipos de acción familiar-barrialcomunitaria. Mientras que cada proyecto de acción social plantea formar equipos, encuestar recursos, adiestrar líderes, interesar a maestros (cada uno de los cuales es así bombardeado por múltiples propuestas dispersas), se trata aquí de organizar área por área un equipo conformado por profesionales de salud-acción social (asistentes sociales, psicólogos, enfermeras, maestros, pediatras), no más de cinco miembros por equipo.

3) La integración área por área, de los fondos destinados a salud y a la acción social. Básicamente, los de origen estatal con los de la obra social provincial y el PAMI; esta base determina el mercado de servicios de salud y posibilita estructurarlos según un modelo de atención primaria, de modo de favorecer a la vez al conjunto de la población, a las obras sociales, etc.

Funciones

Cada uno de estos grupos tendría las siguientes funciones:

–Supervisar y adiestrar a 25-50 agentes sanitarios-manzaneras. (Se trata de recoger sus problemas, y los de los vecinos correspondientes, a la vez que transmitirles contenidos y posibilidades desde los servicios de salud y los distintos programas de asistencia-acción social gubernamentales, de ongs.)

–Conformar reuniones periódicas de trabajo con:

* Directores de escuelas, con el objeto de trabajar sus problemas como agentes de salud y promoción social y sus dificultades reales para actuarlo.

* Comisarías, juzgados (en especial de menores y/o de familia), con el objeto de analizar problemas de manejo de casos-familias conflictivas, procedimientos con delincuentes, traficantes, adictos).

* Otras estructuras sociales e instituciones diversas.

–Reunirse periódicamente con los servicios de salud y los responsables de los diferentes programas de acción social, con el objeto de ser supervisados, recoger información, volcar problemas. (De todas estas acciones hay experiencia en el país, o desarrollada en el extranjero por profesionales argentinos.)

Evaluación

Estos grupos podrán ser coordinados (administrados) por los servicios de salud, de asistencia social, de gobierno, una ONG, etc.

Deben ser evaluados por resultados obtenidos: porcentaje de vacunaciones cumplidas, de mujeres con el Papanicolaou realizado, disminución de propagación del sida, microempresas de producción-consumo organizadas, etc.

Estas estructuras intermedias hoy pobremente desarrolladas harán mucho más penetrantes los diferentes programas, creando posibilidades de aplicar procesos hoy casi inexistentes: internación y rehabilitación domiciliaria, apoyo a las familias hogar por hogar, etc.

Eficiencia nula

El partido de La Matanza, conocido por su magnitud geográfica y su complejidad económico-social y política como la cuarta provincia, cuenta con casi 1.600.000 habitantes, por ejemplo.

El sistema público municipal dispone de unos 3000 agentes, de los cuales 1000 son médicos, actuando 500 de ellos en unos 60 centros periféricos. En relación con el área de asistencia social actúan 3600 manzaneras, esencialmente en barrios con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). A febrero de este año no existía supervisión ni adiestramiento sobre el personal de salud, eran frecuentes las ventas de turnos para atención. Esto explica el pobre resultado de la atención primaria; de hecho el público concurre directamente a los hospitales provinciales (Paroissien, Posadas, Castex) o a la Capital (Santojanni), donde a veces consiguen ser atendidos; mientras tanto una proporción altísima de niños está sin vacunar. Existen programas superpuestos de acción social y atención médica a problemas específicos, todos de dudosa o nula eficiencia (pobres resultados en relación con los recursos aplicados).

Se plantea

- Multiplicar el número de manzaneras-agentes de salud de forma de asegurar el contacto con cada una de las familias, siendo razonable adjudicar 25 familias promedio a cada una para contactarlas en forma permanente.

- Configurar de arranque 12-15 equipos de acción familiar-barrial comunitaria con personal actual de las secretarías de Salud y de Asistencia Social, más el aporte de programas provinciales-nacionales gubernamentales y de ONGs como el PAMI, IOMA, la Iglesia. Cada equipopodría supervisar 200-250 manzaneras; tendrían una reunión semanal de supervisión con el nivel central de salud (y/o asistencia social).

Ampliando el tamaño de los equipos o configurando equipos adicionales, se llegaría a seleccionar, adiestrar y supervisar a las manzaneras-agentes de salud requeridos.

- Los 500 médicos de los centros periféricos tendrían al menos una reunión mensual de supervisión con los profesionales de los hospitales Paroissien, Posadas y otros centros de referencia.

Ninguna obra social ni prepaga está en condiciones de hacerlo, ni tampoco ningún programa de acción social y/o atención médica específica, por lo cual ahora todos ellos tendrían ahora con estos planteos una estructura operativa realmente eficaz. El abaratamiento de costos que implicaría a las obras sociales, PAMI, prepagas, etc., sería muy grande, lo cual posibilitaría venderles (e incluso exigir el pago) por tal servicio.

Esta propuesta ha sido presentada desde UBATEC, empresa constituida por la Universidad de Buenos Aires, la Unión Industrial Argentina, el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y la Confederación General de la Industria.

* Médico psiquiatra y sanitarista. Ex profesor de la Universidad de Buenos Aires.