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EXPERIENCIA DE PSICOPROFILAXIS
El desarrollo internacional de la psicoprofilaxis quirúrgica muestra cómo pacientes que reciben asistencia psicológica previa a la operación reducen el uso de analgésicos posoperatorios, disminuyen niveles de angustia y ansiedad a montos tolerables, cicatrizan más rápidamente y acortan el período de internación en un promedio de dos a tres días. En nuestro país, se desarrolla desde hace más de tres décadas. Es una labor de finalidad preventiva con un objetivo general: evitar que la circunstancia de la enfermedad y la operación devenga traumática para el psiquismo. Los equipos de psicoprofilaxis quirúrgica en hospitales generales dependen del servicio de psicopatología y salud mental. En diciembre de 1994, en nuestro hospital, comienza una experiencia novedosa. Anteriormente, se realizaba en forma asistemática, según la modalidad de interconsulta, alternando con otras prácticas clínico-asistenciales. En unas jornadas realizadas en el hospital, surgieron una serie de interrogantes acerca de la psicoprofilaxis quirúrgica: ¿en qué consiste? ¿Es dar información? ¿Ofrece contención? ¿Forma parte de la rutina preoperatoria? ¿Quién determina qué paciente la necesita? La discusión operó como ocasión para que la división Cirugía General propusiera integrar psicólogos a las recorridas de sala. El primer objetivo fue asistir pacientes que serían sometidos a operaciones de distinto tipo, complejidad y riesgo.Entre diciembre de 1994 y julio de 1999, se trabajó con una población de 667 sujetos evaluados y asistidos en distintas fases del proceso quirúrgico. Eran pacientes adultos hospitalizados en Cirugía General, para cirugías programadas o internación por patologías agudas, de heterogénea complejidad diagnóstica. El abordaje de cada sujeto fue individual.La distribución por sexo es: 419 mujeres (63 por ciento) y 248 hombres (37 por ciento). Las edades oscilan entre 15 y 87 años, con una edad promedio de 48 en mujeres y 45 en hombres. La frecuencia promedio de pacientes asistidos es 11 mensuales. El promedio de entrevistas individuales es 3. El rango mínimo de 1, el máximo de 30 entrevistas. Es una labor asistencial y de investigación exploratoria. Se trabaja con cuatro grupos de pacientes: dos en la fase preoperatoria, uno en la posoperatoria inmediata y otro, por consultorios externos de psicopatología, en la alejada. Las recorridas son conducidas por jefes, acompañados por médicos de planta, residentes, nutricionistas y psicólogos. Es un grupo heterogéneo por sus características interdisciplinarias, pero también homogéneo al estar inmerso en un espacio institucional específico: el hospital.Luego de participar en las recorridas, los psicólogos entrevistan pacientes no operados. Además, se asisten pacientes para afrontar la intervención y el posoperatorio. Desde la psicología, se interpreta la “enfermedad quirúrgica” como factor disposicional (orgánico por daño, falla o déficit anátomo-fisio-patológico) y desencadenante actual (series complementarias freudianas), crisis accidental (Erikson) y pérdida de aportes básicos (Kaplan). La psicoprofilaxis quirúrgica se define como un proceso psicoterapéutico breve de objetivos preventivos, focalizado en la situación quirúrgica; planificado para promover, en el funcionamiento afectivo, cognitivo, interaccional y comportamental del enfermo, recursos que lo orienten a afrontar la operación, reducir efectos eventualmente adversos para el psiquismo y facilitar la recuperación biopsicosocial. Los pacientes aceptan el abordaje. Sobre 667, sólo 14 (2,1 por ciento) se negaron a ser entrevistados. Los enfermos no sólo lo aceptan sino que, superada la sorpresa, también esperan continuar con las entrevistas.El abordaje en psicoprofilaxis con enfermos con patologías del aparato digestivo ocupa el primer lugar (el 32,2 por ciento de los pacientes: 140 mujeres y 75 varones); lo siguen las enfermedades oncológicas (31,2 por ciento; 146 mujeres y 62 varones); etiologías varias (20,5 por ciento; 86 mujeres y 51 varones); amputaciones (3,2 por ciento; 11 mujeres y 10 varones); accidentados (2,7 por ciento; 8 mujeres y 10 varones); cirugía plástica (1 por ciento; 3 mujeres y 3 varones). Pacientes con heridas de fuego o arma blanca, asistidos en el posoperatorio inmediato: 5,4 por ciento.Los miedosLos indicadores considerados son: angustia, ansiedad, negación, insomnio, miedos básicos y preocupaciones. Otros factores que determinan la presencia de ansiedad y angustia son: características demográficas, de la historia clínica, variables de la personalidad, modalidad de funcionamiento psicodinámico, cognitivo, interaccional –particularmente con respecto de la relación médico-paciente–, experiencia de hospitalización. En función de su presencia casi constante, se considera la categoría “miedos básicos o universales”. Incluye subcategorías: dolor, muerte/morir, diagnóstico, anestesia y futuro. El miedo al futuro surge en el 68 por ciento de los pacientes; al dolor, en el 61 por ciento; al diagnóstico, en el 44 por ciento; a la muerte, en el 41 por ciento; a la anestesia, en el 32 por ciento.Entre las mujeres, el miedo al futuro llega al 42 por ciento; el temor al dolor se registra en el 35 por ciento; miedo al diagnóstico, en el 30 por ciento; el temor a la anestesia abarca al 24 por ciento; a la muerte, el 23 por ciento. Entre los varones: temor al futuro: 26 por ciento; al dolor, 26 por ciento; a la muerte, 18 por ciento; al diagnóstico, 14 por ciento; a la anestesia, 8 por ciento.El temor al futuro se correlaciona con el diagnóstico y variables socioeconómicas. El miedo al diagnóstico, con patologías oncológicas. En varones, el miedo al dolor se correlaciona con cuadros de etiología aguda, la terapéutica instituida y estereotipos culturales.También se registran preocupaciones significativas. La distribución es: preocupaciones individuales (69 por ciento); familiares (68 por ciento); laborales (57 por ciento); sociales (28 por ciento); ligadas con lo cultural (10 por ciento); religiosas (7 por ciento). Entre las mujeres, la preocupación en términos individuales llega al 46 por ciento; por razones familiares, al 43 por ciento; laborales, 32 por ciento; sociales, 19 por ciento; culturales, 6 por ciento; religiosas, 5 por ciento. En varones: la preocupación por lo familiar alcanza al 26 por ciento; la preocupación laboral, al 26 por ciento; es individual en el 23 por ciento de los casos; social, en el 9 por ciento; cultural, en el 4 por ciento; religiosa, en el 2 por ciento. La intervención “psi” posibilitó abordar síntomas psicológicos y reducirlos a montos tolerables para el enfermo. Luego de la operación, en la mayoría de los casos se mantienen así, ya que surgen escasas demandas ulteriores al alta. Esto confirma investigaciones que muestran que, si los síntomas persisten, están asociados al diagnóstico de enfermedad oncológica, la calidad de vida futura y límite de vida, antes que al acto quirúrgico. La inclusión de psicólogos en las recorridas de cirugía fue cautelosa, prudente, pero sin vacilaciones. El encuadre de trabajo se define desde la propuesta: brindar escucha al enfermo quirúrgico. ¿Dónde? Allí donde el paciente está. ¿Cuándo? Después de las recorridas, en las que todos y cada uno de los enfermos “son presentados” y “se hacen presentes” con su enfermedad. La presencia es constante: dos psicólogas concurren a cada pase de sala. La demanda de asistencia se produce naturalmente en ese espacio, o en intercambios más personalizados, observaciones participantes e indicaciones de las psicólogas. El margen de operatividad del especialista en salud mental se amplía notablemente. La estrategia posibilita incorporar información médica a tener en cuenta durante la internación; observar y escuchar características de la relación entre cirujanos y pacientes, y condiciones de la hospitalización. Ello posibilita, finalizada la recorrida, entrevistar enfermos, definir encuentros con familiares y establecer intercambios con los médicos tratantes. El diálogo entre cirujanos y psicólogos predispone a evitar la “objetivación” del enfermo. Desde los cirujanos, surgen interrogantes que buscan “saber” más del paciente: ¿es posible que un enfermo quiera morir? ¿Hay que decir o callar la verdad a un paciente? ¿Por qué este paciente “me” hace todas las complicaciones posibles? La figura del “psi”, como lugar de mediación, facilita al médico comprender sentimientos, reacciones, conductas, emociones del enfermo. En un caso, desenmascarar el beneficio secundario que la enfermedad tenía para el paciente permitió al cirujano comprender algo más; el efecto fue descomprimir la relación entre ambos. En otro caso, ante la inminencia de muerte de un paciente terminal, la psicóloga fue convocada para consultar y reflexionar con el Comité de Bioética sobre los cuidados paliativos. Si la incorporación y participación de los psicólogos, en las recorridas de cirugía, debía ser “productora de cambios”, “generar acontecimientos”, identificamos como tales: la intersección interdisciplinaria; el aumento inmediato del número de pacientes asistidos; elaboración de escritos, ponencias; cambios en la concepción acerca del trabajo, de prejuicios y preconceptos, tanto de cirujanos como de psicólogos. Como “visitantes” en territorio quirúrgico, los psicólogos legitiman un lugar, preservando la especificidad de rol y la singularidad del paciente, desde una posición abierta, sin fundamentalismos e inteligible para los cirujanos. Posición que posibilita fundar un dispositivo diferente de los tradicionales.* Psicólogas en el Hospital General de Agudos Doctor José María Penna.** Coordinadora del equipo de psicoprofilaxis quirúrgica de la sección psicopatología y salud mental del Hospital Penna.*** Médico cirujano. Jefe del departamento de cirugía del Hospital Penna.El texto forma parte del trabajo “Estrategias de intervención ‘psi’ en situaciones médicas: psicoprofilaxis quirúrgica”, que recibió el Primer Premio al Mejor Trabajo Libre en el II Congreso de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires “Configuraciones de la Clínica”, setiembre de 1999.
PROYECTO EN LA LEGISLATURA Si no media ningún inconveniente, los psicólogos mediarán. En la provincia de Buenos Aires se presentó un anteproyecto de ley de mediación, que “tiene en cuenta las incumbencias sin excluir a ninguna profesión en particular”.El anteproyecto fue presentado el 22 de diciembre pasado en la Cámara de Diputados bonaerense. Lo suscribe el Colegio de Psicólogos de la Provincia de Buenos Aires en forma conjunta con el Colegio de Médicos, el Colegio de Arquitectos, el Consejo Profesional de Agrimensura y el Consejo Profesional de Química. Según un comunicado del Colegio de Psicólogos, el anteproyecto “contempla que se instituya en el ámbito provincial la mediación como método para la solución de conflictos en etapa prejudicial y en el transcurso de un proceso judicial. Asimismo, tiene en cuenta las incumbencias de varios colegios profesionales, sin excluir a ninguna profesión en particular”. En sus fundamentos, el anteproyecto recurre a “la experiencia recogida de la mediación a nivel mundial, así como el doble efecto que este método conlleva: restablecer la comunicación con un resultado pacificador, descongestionando así el ámbito judicial”. El anteproyecto menciona también “antecedentes en nuestro país”, citando “la experiencia piloto que puso en marcha el Ministerio de Justicia en 1992, con profesionales de distintas disciplinas” y “la ley 4498 de la provincia de Chaco”. Entretanto, la legislación nacional en mediación sigue limitando a los psicólogos. Según explicó a este diario Miguel Tollo, presidente de la Asociación de Psicólogos de Buenos Aires (APBA), “la perspectiva de que en la provincia se legisle favorablemente sería un buen antecedente para modificar la ley en la Ciudad de Buenos Aires, donde la posibilidad de trabajo está restringida en favor de los abogados”.
Balance del“efecto 2000” Por Mario Pujó * De entre las diferentes representaciones del Apocalipsis, el “efecto 2000” lo encarnó míticamente bajo su forma tecnológica. Una picardía numérica, un lapsus de programación, una imprevisión sin duda humana... No fue el diluvio aggiornado en una lluvia de meteoros el que dio sustento a lo insondable del designio divino que habita siempre el desastre natural, sino una figura moderna y necesariamente agnóstica que, al laicismo de la ciencia, obsequia el paganismo del mercado como razón de ese efecto que lo real del número, en tanto serie ordenada, impone crudamente a la subjetividad. Optimismo: en el sujeto supuesto saber de la ciencia, Dios no ha muerto.* Psicoanalista.
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