UN PSIQUIATRA Y UN PSICOANALISTA DEBATEN SOBRE LA MALA PRAXIS PROFESIONAL
Frente al doble filo de la espada de la ley

A partir del incremento de juicios por mala praxis profesional, un psiquiatra y médico legista plantea una serie de críticas a formas de trabajo que considera frecuentes en la Argentina. Y un psicoanalista responde a esas observaciones.

�Niegan los avances neurobiológicos�

Por Eduardo
Mauricio Espector *

Los juicios por presunta mala práctica contra los profesionales de la salud se han incrementado vertiginosamente. No sólo los médicos pueden ser demandados. Actualmente tramitan, en nuestros tribunales, más de diez juicios contra psicólogos. El derecho ha modificado conceptualizaciones en lo referente al daño injusto producido por los profesionales de la salud, que han promovido la necesidad de modificar nuestra práctica cotidiana. 
Lamentablemente, parte de los médicos y psicólogos argentinos siguen tratando trastornos mentales como si la ciencia se hubiera detenido hace un siglo. Los conocimientos sobre el funcionamiento cerebral se han incrementado en proporción geométrica, como los conocimientos sobre los psicofármacos y sus mecanismos de acción. Así también, la patogenia (no la etiología, al menos por ahora) de la mayoría de las enfermedades mentales va saliendo a escena con mayor claridad. No por nada a los 90 se los denominó �La década del cerebro�. Pero algunos profesionales se llevan aplauso, medalla y beso a la hora de negar, reprimir, forcluir, racionalizar, renegar o desmentir estos avances neurobiológicos.
La psicoterapia es sólo una técnica de las muchas que existen para abordar las alteraciones del psiquismo. Pretender que se baste sola para tratar todas las enfermedades del psiquismo es tan absurdo como presumir que sólo con penicilina podríamos tratar todas las infecciones. La mayoría de los estudios internacionales serios, sobre todo en patologías graves, demuestran los beneficios de la combinación psicofármacos-psicoterapia.
Freud decía: �La terapia sólo nos concierne aquí en la medida en que opera con recursos psicológicos, y por el momento no disponemos de otros. El futuro podrá enseñarnos a influir directamente, mediante sustancias químicas particulares, sobre las cantidades de energía y sobre su distribución en el aparato psíquico�. Freud no renegó jamás del avance de la ciencia. Es más, su genialidad le permitió adelantarse a ese avance. Sus dichos contrastan con los de algunos seguidores que reniegan del progreso psicofarmacológico. Es sabido que la prescripción psicofarmacológica está vedada a los psicólogos; pero algunos psicólogos parecen no saber que, al carecer de formación farmacológica, tampoco pueden indicar la innecesariedad de psicofármacos.
Por otro lado, cuando un profesional toma a un paciente tiene la obligación de brindarle el mejor y más completo tratamiento que indica la lex artis para ese trastorno. Decir �yo soy psicoterapeuta, sólo hago psicoterapia� es válido sólo si se realiza una interconsulta con otro profesional entrenado para brindarle el resto del tratamiento adecuado. Lamentablemente, sobre todo en la Capital Federal, a diario se viola esta obligación y pacientes que podrían aliviarse rápidamente de su cuadro ansioso, depresivo, obsesivo-compulsivo, panicoso y hasta psicótico son sometidos a largos tratamientos exclusivamente psicoterapéuticos sin incluir el recurso psicofarmacológico. No medicar a un psicótico, a un depresivo mayor, a un bipolar, a un trastorno obsesivo compulsivo, a un trastorno de pánico es hoy mala práctica profesional.
Otro factor que expone a los profesionales a enfrentarse a un tribunal es psicologizar a ultranza la sintomatología del paciente, pasando por alto la posibilidad de que esos síntomas sean secundarios a una enfermedad orgánica. Los ejemplos sobreabundan: depresiones secundarias a anemia, cáncer (sobre todo el de páncreas), hipotiroidismo, etcétera, tratadas psicoterapéuticamente durante mucho tiempo y, por supuesto, sin evolución favorable. Los profesionales de la salud mental no están obligados a tratar estas patologías médicas, pero sí a investigar y reconocer todas las situaciones que puedan provocar los desórdenes psíquicos del paciente y a realizar la derivación o la interconsulta. Otras dos cuestiones que dejan vulnerables a los profesionales de la salud mental en este tipo de juicios: la no confección de la historia clínica y la no instrumentación del consentimiento informado. En esta especialidad existe prurito para llevar historias clínicas y para solicitar el consentimiento a los pacientes, sobre todo en el consultorio privado. La historia clínica es el documento más importante con que contamos los profesionales para probar que los medios utilizados eran los adecuados. Además, el paciente tiene derecho (y el profesional la obligación) a que se documente fehacientemente su evolución y tratamiento. Llegado el caso de un litigio judicial, la ausencia de historia clínica perjudica al profesional al quedar con dificultades probatorias.
El consentimiento informado es una declaración de conformidad con un tratamiento que ha sido planteado por el profesional como el más beneficioso para el caso. El paciente tiene derecho a ser informado en forma adecuada y completa de su dolencia, tratamiento, riesgos, alternativas terapéuticas y de las eventualidades que podrían surgir de la no aceptación del tratamiento. Para que una prestación sea hoy considerada jurídicamente correcta no basta con que esté científicamente indicada y realizada de acuerdo con la lex artis, sino que debe también contar con el consentimiento del paciente expresado de manera fehaciente, luego de haber recibido la información necesaria. 

* Médico psiquiatra. Médico legista.

�Hacen daño al medicar sin necesidad�

Por Sergio Rodríguez *

Partiré de los puntos de acuerdo con el artículo del doctor Espector para luego marcar algunas diferencias de fondo, en función del mismo interés que parece animar sus líneas: llevar adelante el trabajo con los consultantes de la manera que resulte más eficaz para su mejoría. 
Acuerdo con la imprescindibilidad de que cualquier profesional que se haga cargo de un caso sepa distinguir si la dolencia es estrictamente psíquica o efecto de algún trastorno orgánico. La sospecha de que fuera así obliga inmediatamente a la consulta con el médico clínico o especialista adecuado. Señalo, de paso, que la mala praxis está ocurriendo no sólo con psicólogos. Son muchos los casos de sufrimiento psíquico tratados por neurólogos, neurocirujanos, psiquiatras y hasta médicos generales con el exclusivo recurso de la medicación. Muchas veces, innecesaria o hasta contraproducentemente. Eluden el psicoanálisis como recurso asociado y prevalente. Es lamentable, pero en todas las especializaciones �se cuecen las habas de los fundamentalismos�.
Dos cuestiones resultan definitorias para armar una estrategia de tratamiento: 1) la causa del funcionamiento psíquico; 2) la finalidad de los tratamientos.
La estructura que mueve (para bien y para mal) a los seres humanos, se distingue por su dependencia de lo que los diferencia de los animales: el uso de un lenguaje, complejo y articulado. Lenguaje que es adquirido por cada uno, a través de los cuidados que le brindan quienes funcionen como madre y familiares cercanos, desde antes de la concepción y por muchos años. Cuidados y lenguaje que al futuro sujeto le llegan desde la voz, la mirada y la piel, a sus oídos, ojos y piel, y a través de la atención a los agujeros destinados a recibir los alimentos y eliminar los residuos metabólicos (boca, ano, uretra y piel). Dichos cuidados les darán potencial erótico, y encarnadura para las metáforas amatorias. En consecuencia, el lenguaje no es un simple código de inteligencia conductual como plantean algunas �psicoterapias�, sino que es trasmisor y receptáculo: de odio, amor, deseo, y goce erótico (en exceso y en defecto). Como consecuencia, el funcionamiento neuronal y endocrino queda en dependencia de las relaciones erotizadas del sujeto del inconsciente con los otros a través del lenguaje, y no a la inversa. Por supuesto, y quedó aceptado en el inicio de este artículo, dicho funcionamiento también puede quedar agraviado por fisiopatologías producto de tumores, degeneraciones, lesiones vasculares, etcétera, con diferentes etiologías. Pero en relación con los sufrimientos del espíritu humano tienen una incidencia estadística mucho menor que aquellas que resultan efecto de las dificultades de los sujetos para arreglárselas en las relaciones afectivas y eróticas con sus congéneres y con la vida en general. De esta causación del sujeto y sus sufrimientos deviene que el tratamiento más adecuado para los mismos sea el de la palabra, y particularmente el psicoanálisis, capaz de atender las relaciones inconscientes de dichos sujetos con sus conflictos afectivos y eróticos y el impacto en sus funciones orgánicas. ¿Cuál es el lugar de los psicofármacos en el mismo? El de auxiliares. Importantes, cuando se hace necesario transformar para más o para menos, la energía neuronal circulante (crisis psicóticas, melancolizaciones, intensificaciones graves de trastornos neuróticos, etcétera). 
Las diferencias con el doctor Espector provienen de la conceptualización con que se analiza la problemática. El lo hace desde un esquema jurídicomédico, yo desde el psicoanálisis. El esquema jurídico es imprescindible para regular la aplicación de las leyes sociales. El médico para los tratamientos biológicos. Creo haber demostrado que el psicoanalítico es el más adecuado para tratar los sufrimientos excesivos ante las complicaciones que ofrece la vida. En circunstancias estadísticamente menores, exige ser acompañado con fármacos. Llevar historias clínicas según pautas médicas �muchos prepagos las exigen� colocaría al colega en la situación de violar el secreto profesional. Por otra parte, no son dichos registros los indicados para que un juez, asesorado por peritos, pueda acceder a la convicción sobre si hubo o no mala praxis en un psicoanálisis. En éste, toman peso fundamental el estado de la transferencia, de las resistencias, del deseo de analizarse, la auto o heteroagresividad, etcétera. En las historias psiquiátricas, la orientación témporo-espacial, memoria, atención, conciencia de enfermedad, etcétera. 
Finalmente. Las diferencias de causación entre las dificultades anímicas y las somáticas crea las condiciones de posibilidad para una notable diferencia entre la cura médica y la del psicoanálisis. El acto médico restablece el estado previo a la enfermedad. Un by-pass restaura canales circulatorios adecuados para un funcionamiento cardíaco similar al previo a la obturación de las coronarias. En cambio el psicoanálisis, a través de un trabajo sostenido, sin los apuros inconsistentes de la cultura del éxito inmediato, acompaña al sujeto a alcanzar un estado de capacidad psíquica muy superior al previo a enfermar. 

* Psicoanalista (también médico, MN 34.591) Director de la revista Psyche Navegante, www.psyche-navegante.com

Mail de estas páginas: [email protected] . Fax: 4334-2330.

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