PSICOANALISIS DE UNA AFECCION CADA VEZ MAS FRECUENTE
Los exactos códigos del pánico

Según el autor de este artículo, las crisis de pánico responden a causas precisas, distintas en cada caso y situables en lo inconsciente; pero, además �en una suerte de pánico al pánico�, las condiciones de cada ataque son semilla del siguiente. Esto define líneas de tratamiento. Padre: �Sus ataques se desencadenaban ante la gente con quien debía interactuar y reeditaban el encuentro con un personaje agresivo, su padre�.

Por Hugo Bleichmar *

Desencadenada la primera crisis de pánico, la angustia ya no depende sólo de las causas que la originaron sino de la evocación de la situación traumática bajo la cual quedó inscrita esa crisis. En �Inhibición, síntoma y angustia� (Freud, 1926)se sientan las bases para esta diferenciación: el ataque de pánico corresponde a una situación de desequilibrio psicobiológico �en este sentido, equivalente a la �angustia automática�� y las manifestaciones corporales o los conflictos inconscientes que estuvieron presentes en su desendenamiento le anticiparán al sujeto, cuando vuelvan a estar activas en el inconsciente y la conciencia, que el acceso de pánico puede repetirse. Por tanto, se trata de lo que conocemos como �angustia señal�, que surge ante un indicador conectado con la situación que originalmente provocó el ataque de pánico.
Por ello, cuando el sujeto entrevea inconscientemente que hay o habrá conflicto interpersonal, o perciba, también inconscientemente, su propia rabia y hostilidad hacia el otro �que le hace anticipar una respuesta agresiva, sea en forma de castigo o de abandono�; o sienta excitación sexual �con los temores que ésta pueda ocasionar�; o fantasee abandonar por narcisismo a un objeto al cual simultáneamente, desde la autoconservación siente como protector; o se represente como insuficiente para enfrentar una tarea o asumir una responsabilidad; cualquiera de estas condiciones, además de despertar angustia, actuará como señal de que podrá sobrevenir un ataque de pánico, porque esas condiciones precedieron a la primera crisis de pánico y a las subsiguientes. No es sólo que el conflicto produzca angustia sino que la codificación que se le otorga a la situación conflictiva, como capaz de provocar la angustia, contribuye a producirla. 
En otros casos, la causa está en un nivel mucho más bajo de simbolización, es decir, de indicios o señales: una sensación propioceptiva de malestar en el tórax, un dolor de cabeza que evoca una crisis anterior, un rostro o un gesto o un tono de voz del otro que en el inconsciente es vivido como testimonio de que atacará, un lugar que resulta extraño.
Un paciente, con crisis de pánico y agorafobia, presentaba fuertes fenómenos de erupción del proceso primario: sensaciones, tomadas como reales, de que su cara se deformaba, de fantasías persecutorias que le hacían sentirse mirado por los demás, los que supuestamente detectarían en su cara o en sus gestos que no estaba bien, que era anormal. También, momentos de despersonalización. Gran dificultad para decir que no a lo que le pedían o a lo que creía que tenía que ofrecer a los demás.
El padre era un hombre con conductas bizarras, estallidos agresivos, reacciones siempre imprevisibles. El paciente tuvo la experiencia reiterada de que, si se oponía a los caprichos del padre, éste perdía el control, de modo que en su inconsciente quedó grabado que cualquier confrontación era peligrosa. Además, se identificó con una madre aterrorizada y sometida al padre. En la transferencia conmigo se reactualizaban sus angustias: era sumiso, yo hablaba y él asentía. La idealización hacia mí dependía de una doble causa: por un lado, necesidad de creación de una figura omnipotente que lo protegiera frente al terror a la desregulación psicobiológica; por el otro, para mantener reprimida la imagen de un analista persecutorio. 
Sus ataques de pánico se pudieron entender como desencadenados por angustias persecutorias ante la gente con la que debía interactuar, reedición imaginaria de un encuentro con un personaje agresivo, su padre. La primera crisis tuvo lugar cuando asumió una responsabilidad importante en el trabajo: se sentía en peligro porque tendría que decir que no o imponer las decisiones que consideraba necesarias; como se veíeíaincapaz de hacerlo, se llenaba de hostilidad y, por proyección, se sentía amenazado. La rabia se transformaba en síntomas corporales, en activación neurovegetativa. Se �ahogaba� en su propia ira que no reprimía �la captaba conscientemente� sino que suprimía su exteriorización, lo que afectaba a su narcisismo al representarse como cobarde.
Fue terapéuticamente eficaz ubicar estas problemáticas, pero se trató de algo más: junto al trabajo interpretativo me propuse un encuadre analítico orientado a la potenciación del sentimiento de potencia y control. Dada su tendencia a la despersonalización, no le sugerí que se acostase en el diván y le induje a participar activamente, a pesar desu tendencia a la regresión defensiva para evitar enfrentarme, para hacerle sentir que él sí disponía de recursos que podía emplear sin los riesgos que fantaseaba. Por ejemplo, él relataba algo del padre y yo le preguntaba: �Ese padre, esas reacciones, ¿qué efectos pueden haber tenido en usted?�. 
El diálogo analítico no tomó la forma de �el paciente asocia, el analista interpreta� sino de una conversación en que los dos tratábamos de entender qué le pasaba. Hablamos largamente de su cuerpo, experimentado hipocondríacamente como débil �mensajes maternos�. Las manifestaciones corporales de la angustia, lejos de indicar anormalidad, eran consecuencia de la alarma en que vivía, efectos sobre un cuerpo normal de una mente asustada: trabajo de reestructuración cognitiva de la codificación de los síntomas corporales. A pesarde que durante un tiempo persistieron los síntomas corporales desencadenados ante diversas situaciones generadoras de angustia o ante ciertas pesadillas, fue siendo capaz de tolerarlos más, de vivirlos como no tan amenazantes. Aun sin elaboración plena de los conflictos y condiciones traumáticas que generan angustia, el trabajo con la reacción frente a la angustia, con su resignificación, contribuye a una evolución favorable. 
Con frecuencia, en la literatura se destacan distintas condiciones, según los autores, como causas universales de los trastornos de pánico: sexualidad, angustia de separación, represión de la agresividad, timidez en la infancia, trastorno narcisista con desvalorización. O bien, se propone que estos trastornos se produzcan sólo en personalidades borderline o psicóticas, por ejemplo. Para disipar esa tendencia a la generalización, baste con aportar el caso de un trastorno de pánico sin agorafobia que, a diferencia del presentado más arriba, se caracterizaba por omnipotencia, enorme confianza en sí mismo, agresividad manifiesta como respuesta legítima a las conductas supuestamente inapropiadas de los demás, junto a un excelente control de la realidad exterior que le permitieron al paciente llegar a ser muy exitoso en su profesión y socialmente. Las crisis de pánico sobrevinieron después de la muerte de un familiar, que se ahogó, y se desencadenaban cada vez que emprendía experiencias de riesgo cuya peligrosidad negaba y que le hacían recaer en la identificación con la persona muerta. Esta identificación había sido impulsada por el representarse la muerte como causada por su culpa al no haber acompañado al ser querido. Culpa que durante bastante tiempo ocupó su mente, tratando de representarse qué es lo que podría haber experimentado el familiar durante el proceso de morir, incorporando estos sentimientos a la representación de sí: él era ahora el que podía morir. 
En este paciente, lo decisivo fue la elaboración de una situación traumática �la culpa por la muerte del ser querido�, pero, con carácter más estructural y de fondo, la superación deun narcisismo omnipotente que le hacía negar los peligros a los que su grandiosidad le llevaba. Sus notables recursos yoicos, tempranamente desarrollados al asumir responsabilidades de adulto, le permitían siempre salir adelante, pero al borde de lo imposible y de la generación de la intensa angustia que lo había acompañado toda la vida. Angustia que se transformó en trastorno depánico, una vez que el acontecimiento familiar traumático prestó el símbolo mnésico que le dio figuración. 

* Extractado del trabajo �El tratamiento de las crisis de pánico y el enfoque modular-transformacional�, cuyo texto completo puede leerse en la revista Aperturas Psicoanalíticas, www.aperturas.org.

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