Por Martín Granovsky

Médico sanitarista, gerente interventor del PAMI Capital y funcionario de confianza de Aníbal Ibarra, experto en sistemas de seguridad social y salud formado con el ex ministro Ginés González García, Jorge Fainstein pide no tomar el PAMI como una caja pero tampoco liquidarlo.
–En el ambiente sanitario, ¿cómo son recibidas las ideas de Domingo Cavallo para salud?
–Hasta ahora, al menos, Cavallo ve la salud con la misma óptica de los organismos de financiamiento internacional. Un lugar donde todavía la Argentina “gasta” mucho y en forma ineficiente. El problema es que a la eficiencia no se va a llegar con una óptica de racionalización salvaje ni de desfinanciación compulsiva. Además, Cavallo es la única persona en el mundo que, cuando fue ministro, tomó fondos del sistema de salud para cubrir otros baches del Estado. La sociedad argentina está madura para rechazar este tipo de actitudes porque nadie duda hoy de que YPF es una empresa eficiente, pero existen Mosconi y Cutral Có como resultado de la política que aseguró la eficiencia. Lo importante es que el sistema de salud es el último sistema de redistribución de la renta que existe en la Argentina. El jubilatorio perdió esa característica y el educativo está sesgado por el enorme costo que tienen las universidades nacionales en proporción a la educación primaria y secundaria. Después, quedan políticas focalizadas: subsidios, planes trabajar y bolsones de comida. En la Argentina todos los expertos coinciden en el diagnóstico de un gran problema: la fragmentación del sistema de salud.
–¿Los sistemas no son diversos también en otros países?
–Sí, pero siempre descansan claramente sobre un soporte. En Alemania, en los descuentos de la nómina salarial y la cobertura a través de distintas cajas. En Gran Bretaña, sobre el sistema de salud alimentado por rentas y servicios generales. Eso, porque después de 1945 el gobierno dijo a los ingleses: “Ustedes merecen tener un sistema de salud por lo que sufrieron en la guerra”. En la Argentina hay muchos subsectores: hospitales públicos, obras sociales (sindicales, provinciales y el PAMI) y prepagas (sistema privado).
–¿Y eso es malo?
–Sí no está coordinado sí, porque la proliferación de subsistemas y cajas aumenta el costo administrativo. Todo el mundo está de acuerdo en que con el gasto que hace la Argentina en salud (7 u 8 por ciento del PBI) los resultados son pobres. Costa Rica y Cuba gastan menos con mejores resultados. Y Uruguay obtiene mejores resultados gastando lo mismo que nosotros. En cuanto a los países desarrollados, tienden a garantizar cobertura para todo el mundo. Agregan dinero a la seguridad social, por ejemplo. No toman dinero de la seguridad social para cubrir baches del Estado, como han hecho los gobiernos en la Argentina.
–¿Cómo juega el sistema basado en la atención privada?
–Obviamente son más eficientes para administrar recursos. Pero no garantizan la equidad porque en general ofrecen cobertura según los ingresos de cada uno. Y además, gastan parte del dinero en marketing y lujos. Suelen rechazar a los pacientes pobres y con riesgos adquiridos o potenciales, y no están interesados en procesos de prevención porque saben que no retendrán a todas las personas durante un tiempo largo.
–¿Por qué no se puede resolver la crisis de la salud en la Argentina si el dinero que se gasta es respetable?
–Porque todos quieren articular el funcionamiento desde el sistema de salud, pero la gran mayoría empieza por la financiación. Y fracasa. Acá todos son guapos de café. Dicen: “Yo junto los 60 dólares per cápita por mes y con esto aseguro una salud de la gran flauta”. Pero incluso en los años ‘70 un Estado muy fuerte y un gobierno tan fuerte como lo era el peronista hasta 1974 fracasaron en tratar de juntar financiación y Estado con el Sistema Nacional Integrado de Salud. En los ‘80, con un Estado menos fuerte, con un gobierno menos fuerte que el peronista como el de Raúl Alfonsín, el intento volvió a fracasar. En los ‘90, la idea de achicar el Estado, más la fuerte presión de los organismos de financiación internacional, a punto tal que el Banco Mundial terminó siendo más importante en el sector sanitario que la Organización Mundial de la Salud, hubo una apuesta a que el mercado articulase los sistemas. La ilusión era que la gente huyera de las estructuras existentes y entonces el mercado, espontáneamente, articulara el sistema de salud. Fracasó.
–Si no se articula desde la financiación, ¿cómo se arranca?
–Desde la parte operativa. Desde que nombraron gerente del PAMI hablé con los secretarios de Salud del gobierno autónomo –con Pablo Bonazzola, con Marcos Buchbinder y con Aldo Neri– para que coordinásemos un primer nivel de atención de abajo hacia arriba. Las obras sociales sindicales y las de la ciudad están construyendo un sistema que se basa cada vez más en el médico de cabecera. ¿Por qué a esos médicos no les damos un programa común, criterios comunes de tratamiento, normas para el uso racional de la aparatología diagnóstica, para confeccionar la historia clínica? Podríamos contar con un enorme banco de datos. En la ciudad de Buenos Aires ya existe un proyecto para montar un seguro de salud que cubra a todo el mundo. Incluso a los que no tienen cobertura. Podríamos informar a los médicos sobre las principales patologías en la ciudad y el conurbano. Tener en cuenta las evidencias. Las normas. Los avances. Cuándo pedir una resonancia sin pasar por la radiografía, o cuándo acudir directamente a la resonancia. En la ciudad, las causas de muerte son los infartos, el cáncer y los accidentes de auto. También podríamos pedir al médico que, a su vez, nos informe sobre nuevas patologías. Y conectar a todos los médicos de cabecera.
–¿Aquí participarán los privados?
–Nadie tiene por qué quedar afuera. Y hay que tomar toda el área metropolitana, y no solo la ciudad, como una sola unidad sanitaria. Así, el sistema de la ciudad compensará en calidad al del conurbano. El problema, en la Argentina, es que cada uno quiere pasar a la historia haciendo la gran reforma del sistema de salud. No estoy de acuerdo: lo que luce menos pero da más resultado son los movimientos simultáneos. Pero eso es imposible sin la famosa política de Estado, que en salud es mucho más que una frase: por la naturaleza del sistema, ningún ministro de Salud podrá ver el producto de su reforma. Aquí el dinero se despilfarró y la clase política dio su batalla dentro del sistema de salud. Ahora, tal vez no hagan falta grandes y nuevas leyes de salud. Basta con que se cumplan las que están. La ley ya limita la administración de las obras sociales. Bien: con solo aplicarla, la Argentina terminará teniendo menos obras sociales.
–¿Es una crítica?
–No. Menos obras sociales u obras sociales agrupadas bajarán su costo administrativo y harán economía de escala. Uno no asegura un auto solo, ¿no? En salud también hacen falta muchos que acudan al seguro. Los sanitaristas solemos preguntarnos si, en la reforma necesaria, vale la pena concentrarse en el PAMI y en los sectores provinciales. Pienso que sí, porque en la Argentina el eje debe estar en la seguridad social.
–¿Incluso cuando la desocupación aumenta?
–Sí. El Estado puede aumentar sus subsidios. El hospital puede pasar a ser parte del sistema vendiendo servicios a la seguridad social. Pero no se puede sacar a los hospitales del presupuesto y lanzarlos a captar indigentes que tendrán un voucher. Eso es inviable en la Argentina. Además la obra social está muy impuesta en la cultura argentina. Un carnet da un derecho, y hace que la persona se sienta portadora de más derechos.Siempre se dice que es importante darle previsibilidad al sector privado, pero al sector público también hay que darle previsibilidad. Si no, siempre estará amenazado por el fantasma de la racionalización. Empleados y médicos dirán: “Me van a echar porque no alcanza la plata para pagar la deuda externa y yo voy a pagar esto con mi trabajo”. Eso quita creatividad, disciplina y eficiencia. Y, por la misma razón, el sector salud no puede seguir con la costumbre de financiar al sector político y al sector sindical en la Argentina.
–¿Cuál es la alternativa para el PAMI?
–Hay tres posiciones. Una, dejemos todo como está. Otra, la de los que dicen que “como no lo sabemos arreglar y no encontramos consenso, rompámoslo o privaticémoslo”. La tercera, hacerlo eficiente. La gestión de Víctor Alderete fue clave para desorganizar el manejo de los recursos humanos. Eso era funcional a que no hubiera objeciones a su política, que está siendo investigada en sede judicial.
–¿Se puede sanear PAMI sin despidos masivos?
–Sí. Y sin retiros voluntarios donde se van los más profesionalizados. Hay que eliminar la cultura del expediente y asegurar otras funciones que hoy son muy necesarias. Programas de vivienda asistida, acompañamiento a beneficiarios postrados, aumentar la cantidad de lugares en los centros de jubilados. Yo sugiero poner empleados en la atención directa a los beneficiarios en esos sectores y buscar un consenso en el cual nadie vea en los procesos de eficientización e informatización una amenaza para su trabajo. Además, en un proceso de reforma largo, la planta se achicará naturalmente. Si no, es cierto que el dinero nunca alcanzará, sobre todo teniendo en cuenta que al PAMI no siempre se le paga por servicios que da al Estado. Por ejemplo, los mayores de 70 que acceden a las prestaciones. El PAMI tiene que tener un piso de financiamiento asegurado, de eso no hay duda. Y no duda de que la gente se enferma mucho más porque es mayor. El PAMI es la última obra social que tendrá una persona. El PAMI toma discapacitados, pacientes con HIV, pacientes que se dializan...
–El argumento en contra es que con un sistema de salud absolutamente desregulado, los privados también los atenderán.
–Sí, los ultraliberales dicen que obligarán a todos los prestadores a formar un fondo compensador como era el Inder en seguros. Si a una prepaga le tocan muchos dializados, muchos enfermos de Sida y muchos postrados y discapacitados, le aumento la cápita. Esto es una fantasía. Solo va en los papeles. El mercado siempre es más eficaz que las leyes que buscan regularlo. Los aseguradores siempre buscarán lo que se llama selección adversa al riesgo. Tratarán de captar los jóvenes, los ricos y los sanos. Pensemos en alternativas. Pensemos, mejor, no en desregular el PAMI sino en reconvertirlo internamente sin despidos masivos, en acordar una política de Estado de largo plazo y en la normalidad en serio, sin intervenciones recurrentes. Y dejemos de tocar siempre el PAMI para resolver cuestiones menores de la política partidaria. Cada pelea por una caja es un retroceso en la transparencia.
–¿Es cierto que el ministro de Salud, Héctor Lombardo, controla el PAMI a distancia?
–Está bien que el PAMI sea integrado a las políticas de salud de la nación. Es autárquico pero debe ejecutar políticas públicas. Lo malo sería el hegemonismo político de un partido o una línea.
–¿Siguen funcionando mafias en el PAMI?
–Cuando se hicieron los procesos de licitación pública algunos posibles prestadores temían presentarse a la licitación y off the record comentaban que padecían fuertes presiones externas al Instituto para no entrar en un proceso de libre competencia. Es posible que existan complicidades internas de larga data. Un claro ejemplo es el fracaso de la licitación para salud mental. El PAMI no logra hacer una licitación. Quizás con el proceso de descentralización la presión de los grandes lobbies pueda ser compensada.
–¿Tienen razón los prestadores cuando protestan por problemas de pago?
–Sí. Nadie puede armar negocios lícitos si no tiene asegurado el pago puntual. Este gobierno tomó un PAMI con prestadores semiquebrados, con muchos meses de atraso en el pago de facturas, prestadores que aún hoy están haciendo trámites, que en general son pymes y no tienen solo dificultad sino también imposibilidad para acceder al crédito, porque para el ojo de cualquier oficial de cuenta de un banco están quebrados y son insolventes de toda insolvencia. Pero a pesar de que el Instituto recuperó su capacidad de control enajenada por la anterior conducción, por más voluntarismo y honestidad que exista en quienes tienen que exigir prestaciones adecuadas, si no existe la contrapartida del pago a término resulta muy difícil actuar.

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