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Por
Alejandra Dandan
 Juliana
es una de las 540 historias que cuadruplicaron este año las denuncias
contra las prepagas en la oficina de Defensa del Consumidor porteña.
La nena tiene 9 años y por un problema genético necesita
una droga para crecer. La medicina conocida como genotropin cuesta 2000
dólares y su prestadora privada no se la reconocía. Para
conseguirla, hizo falta la intervención de un abogado particular
y tres audiencias de mediación. Casos como éste se han convertido
en el 33 por ciento de las demandas recibidas este año por el organismo
porteño: en todos los casos las denuncias son por incumplimiento
del Programa Médico Obligatorio (PMO). La secuencia deja al desnudo
una situación de crisis en el sistema de salud. Las prepagas aseguran
que, desde la incorporación del PMO, la rentabilidad del sistema
cayó del 7 por ciento al 1 en un contexto donde han perdido algo
más de 600 mil afiliados. Frente a este panorama, el sector privado
busca ahora un salvavidas. Está negociando el reemplazo del PMO
por un Programa Mínimo Obligatorio que beneficiaría a obras
sociales y prepagas.
Las quejas de los consumidores tienen números fuertes. El año
pasado, las denuncias en la Dirección General de Defensa y Protección
al Consumidor de la Ciudad fueron 197. La proyección hecha indica
que a fin de año serán 800 sólo aquellas vinculadas
a las prepagas por incumplimiento del Programa Médico Obligatorio.
Estos indicadores se repiten con menos fuerza en el ámbito nacional.
Mientras en la Ciudad el sector es uno de los que recibió más
reclamos, cuando se estudia todo el país el impacto baja: las denuncias
contra el sistema de medicina privada son sólo un 4 por ciento
de los reclamos recibidos en lugares como la Secretaría de Defensa
a la Competencia y del Consumidor.
El impacto de las quejas en la ciudad de Buenos Aires responde a dos causas.
Por un lado, existe una mayor difusión de los sistemas de arbitrajes
como una instancia alternativa al reclamo judicial, pero por otra parte,
dan cuenta de la crisis económica que atraviesa el sector. “Existen
prepagas chicas que fueron absorbidas por otras más grandes que
con más clientes están bajando la calidad de las prestaciones”,
explicó a Página/12 Norberto Dorensztein, coordinador legal
de la Defensoría de Consumidores porteños, donde los indicadores
señalan a las empresas de primera línea como las receptoras
del aluvión mayor de críticas.
Las quejas son variadas, pero para Dorensztein se concentran en un punto:
nadie parece cumplir con el PMO. Los reclamos suelen ser por falta de
cobertura en intervenciones quirúrgicas, en descuentos de medicamentos
o en tratamientos. Hubo casos en los que se niegan reintegros por partos,
u otro donde el paciente eligió una operación cardiovascular
en la Fundación Favaloro y la prepaga demandada se negaba a financiarlo.
Pero además existen recurrencias: tanto a nivel nacional como en
la ciudad, las demandas contra las prestadoras privadas parece repetirse.
Muchas suelen aumentar las cuotas sólo por edad avanzada o publicitan
beneficios que luego no existen. Otra de las prácticas, tal vez
de las más recientes, ocurre cuando un beneficiario tenía
una prepaga a través de la empresa en la que trabajaba y al desvincularse
decide continuar con la prestadora por cuenta propia: lo aceptan, pero
no le reconocen la antigüedad.
Aunque la lista es larga, podría ser aún mayor si los clientes
de las prepagas conocieran la Ley 24.754 que las obliga a cumplir con
el PMO.
Dorensztein asegura que gran parte de los porteños llega a la Defensoría
sin conocer la ley ni lo que deberían exigir de sus prepagas. Por
eso, para los técnicos, el nivel de denuncias crecerá cuanto
más se difunda esa información, que termina siendo sensible
para las empresas.
Es sensible porque les preocupan las consecuencias: la mayoría
se hace cargo de la falta cuando aparece el reclamo. El 60 por ciento
de las denuncias se resuelve con un acuerdo surgido en alguna de las instanciasde
mediación encaradas desde la Defensoría. De ese modo, las
prepagas logran un acuerdo que les evita someterse a multas que rondan
los 10 y 15 mil pesos. Las que aceptan la mediación son un 40 por
ciento. La mayoría de este universo –un 80 por ciento–
termina sancionada y sólo un 20 logra la absolución y sale
ilesa del trance.
Todo este estallido de causas preocupa al sector privado. Aunque no reconoce
las fallas del sistema ni lo representativo de la masa de reclamos, sí
vaticina un estado de crisis que podría hacer colapsar el sistema.
En ese marco, el PMO es visto como el origen de todos los males: “El
Estado está trasfiriendo al sistema privado parte de sus obligaciones
y sin fuente de financiamiento, y esto es una caja muy difícil
de solventar”, consideró Pablo Giordano, presidente de la
Asociación de Entidades de Medicina Prepaga, para una situación
que cree debe cambiar “mientras dure la situación de crisis
en el país”.
Para Giordano, la estructura privada está al borde del colapso:
“Acá tienen que entender que, si quebramos, todo el servicio
de salud correrá por cuenta y parte del Estado”.
Desde hace un año, el sector está en franco combate para
torcer los beneficios garantizados por la ley. De acuerdo con sus números,
lo exigido por el PMO es “aberrante” y ha aumentado el costo
del sistema un 30 por ciento en una población que pasó de
tres millones de usuarios a 2.400.000. “Hay que ponerle frenos –dice
Giordano–, porque esto va a terminar muy mal para todos”.
Un
accidente sin cobertura
Diego
Mistorni decidió irse un fin de semana con sus amigos a Mar
del Plata. El sábado 13 de enero festejaba su cumpleaños;
ese mismo día, el auto donde viajaba quedó aplastado,
debajo de un camión. Diego fue trasladado al Hospital Interzonal
de Agudos de esa ciudad y estuvo en terapia con politraumatismo de
cráneo y lesiones severas. Veinte días después,
la familia decidió el traslado a la clínica Colón
de la costa: necesitaban un emiograma y otros estudios específicos
y optaron por ese lugar privado. El caso terminó también
en Defensa del Consumidor y todavía no está resuelto.
Cuando ocurrió el accidente, la familia de Diego consultó
a su prepaga por los servicios que tenía en la costa. “Nos
dijeron que eran servicios de guardia y a Diego no podíamos
trasladarlo a Buenos Aires en esas condiciones”, explica ahora
Natalia, una de sus familiares. En medio de la frenética pelea
por la situación del chico, los padres repitieron “llamados
donde los derivaban de operador en operador sin ninguna respuesta”.
El reclamo continuó vía administrativa. Le exigían
a la empresa la cobertura en la clínica privada a la que habían
decidido trasladar al muchacho hasta lograr el alta. El pedido pasó
una auditoría médica de la prepaga y después
ingresó en la Defensoría del Consumidor. El 17 de julio
tuvieron la primera audiencia de mediación que terminó
sin acuerdo. El 24 existió una nueva instancia y una semana
más tarde una tercera reunión. La empresa no reconoció
oficialmente la deuda aunque ahora evalúa la posibilidad de
cubrir una parte. |
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La
batalla de Juliana para crecer
Juliana
tiene nueve años y mide como una de sus hermanas más
chicas. En febrero, un endocrinólogo del Hospital Italiano
le hizo un estudio genético para detectar el origen de sus
problemas de tiroides: ahí descubrió que tenía
45 cromosomas y no 46 como sus hermanas. Tenía síndrome
de Turner, le faltaba la hormona de crecimiento. El único
modo de mejorar ese estado es a través una solución
diaria de genotropin, una droga demasiado cara para el presupuesto
familiar. Fue Roxana, su mamá, la que comenzó la búsqueda
donde aprendió de códigos de salud y de derechos para
pedir el reconocimiento de su prepaga.
Roxana muestra los papeles con los reclamos por Juliana. Entre todas
las cosas guarda, además, una inyección, esa que después
de seis meses logró darle a su hija para volverla más
alta.
La búsqueda del medicamento se volvió una cruzada.
Roxana de Sartor le empezó a pedir en febrero a AMSA, su
prepaga, la autorización para la medicina. Su familia llevaba
seis años de afiliación al sistema con pagos mensuales
de 380 pesos. Aunque Juliana estaba en tratamiento desde entonces,
ninguno de los pediatras había logrado un diagnóstico
acertado. En diciembre, un endocrinólogo nuevo le ordenó
los estudios genéticos que dieron con el problema central.
El Plan de AMSA le garantizaba sólo 60 por ciento de la cobertura
en los remedios. Aun así la familia no podía pagar
los 500 pesos que faltaban. Por eso empezaron el reclamo.
Roxana no conocía la ley del Programa Médico que garantizaba
la medicina. Lo supo en el hospital por uno de los médicos
y lo consultó más tarde con otra madre que había
pasado esa instancia. Esa sucesión de contactos la llevó
a la oficina del gobierno porteño, donde consiguió
una durísima primera audiencia: “No me querían
reconocer nada –cuenta ahora-: me decían que había
actuado de mala fe porque cuando anoté a la familia no había
dicho nada de esto: como si lo hubiese sabido”. Existieron
dos audiencias más y la intervención de una abogada
particular antes de resolver el asunto a favor de Juliana.
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