La pandemia de COVID-19 causada por el nuevo coronavirus comenzó hace 4 meses en China. Desde el primer caso registrado en China, el 31/12/2019, han pasado 100 días. Durante estos 100 días la enfermedad se diseminó de manera rápida por el mundo entero, con focos de particular virulencia en Asia, Europa y Norteamérica. Ya hay cerca de 1.800.000 personas infectadas por el virus, las muertes llegan casi a 110.000, con algo más de 400.000 personas recuperadas. Al ritmo de crecimiento de la pandemia, no importa cuando se lean estos números, podemos asegurar que estarán desactualizados. Así que trabajaremos con la situación al 11/4.
El 3 de marzo se conoció el primer caso de diagnóstico positivo en nuestro país. Desde entonces, hace poco más de un mes, hemos debido modificar nuestras costumbres, la manera de relacionarnos y la forma de trabajar. A nivel global y local, la adopción de distintas medidas de protección sanitaria ha impactado sobre todas las ramas de la economía, llevando a muchas actividades a estados de virtual parálisis. Esta situación no sólo modifica nuestras vidas, sino que pone en debate las formas tradicionales de nuestra organización social: el peso de la economía frente al riesgo de la salud o la vida, el rol de lo público, la función del Estado, la importancia de la salud pública, entre otras.
En un análisis inicial de la pandemia (Página/12, 21/3/2020) tomamos como parámetro el tiempo en días en que el número total de diagnósticos positivos se multiplicaba por 10 en distintos países. Con este parámetro comparamos la efectividad de distintas respuestas sanitarias ensayadas y el enfoque de los países hacia la salud pública. En ese momento recién se había anunciado la cuarentena obligatoria en nuestro país.
Aquí nos proponemos analizar el desarrollo posterior de la pandemia hasta llegar a la situación actual, con el fin de poder evaluar el camino recorrido y hacer algunas reflexiones de cara a los posibles escenarios futuros. Es importante que estas reflexiones se basan en datos e información pública, que tiene muchos límites dado que se construyen en tiempo real y cambian día a día.
Políticas públicas y herramientas
En la actualidad, más de 200 países y territorios nacionales han tenido casos de COVID-19. Los Estados han respondido con una combinación particular de medidas, de acuerdo a las características de sus sistemas de salud por la disponibilidad de insumos, equipos, unidades de cuidados intensivos (UCI) disponibles, respiradores y consideraciones sanitarias, económicas e ideológicas.
Un punto importante es hacer una diferenciación entre las estrategias para el ataque del problema y las herramientas que se pueden utilizar para esa tarea. De manera simplificada, las estrategias de respuesta sanitaria, o el conjunto de políticas públicas que las componen, podríamos dividirlas entre las de los países que han optado por una respuesta laxa, los que han recomendado medidas progresivas, y los que instalaron medidas más estrictas de cuarentena obligatoria.
Las herramientas, por otra parte, son las medidas concretas o procedimientos que pueden utilizarse para caracterizar el avance de la enfermedad en un lugar, o para intentar retardar y detener ese avance. A nivel de la población, las medidas más frecuentes han sido recomendaciones de distanciamiento personal, cancelación de ciertas actividades, teletrabajo y suspensión de clases, prohibición de circulación a nivel general o por zonas, uso de barreras físicas personales (máscaras faciales, barbijos y guantes), estrategias de testeo, y análisis de los contactos de casos confirmados durante los días en que pudieron provocar contagios. En general, los países han aplicado distintas combinaciones de estas medidas, lo cual dificulta identificar la efectividad individual de cada una de forma aislada.
Es frecuente la confusión entre las estrategias y las herramientas. A modo de ejemplo, se escuchan a menudo voces que exigen la realización de testeos masivos. Sin embargo, varios de los países que realizaron testeo extensivos figuran entre los más afectados por la enfermedad. En otras palabras, el testeo por sí mismo no es decisivo en el control de la pandemia, sino que tiene sentido en el marco de una determinada estrategia como herramienta para confirmar o detectar casos en entornos bien acotados.
Analizaremos a continuación los resultados de las estrategias más utilizadas.
Los países con respuestas laxas
En el primer grupo podemos incluir países como Estados Unidos, Brasil y México. Estos países, así como otros que han adoptado medidas o actitudes similares, se caracterizan por mostrar un avance exponencial de la enfermedad. Los tiempos de multiplicación por 10 de casos totales llegaron a ser de 9 días para EE.UU. y son de 10 días para Brasil y México. Las diferencias residen en la capacidad de respuesta de sus sistemas sanitarios, pero al tratarse de una enfermedad altamente contagiosa, aún los sistemas más robustos pueden verse amenazados por la avalancha de pacientes. A modo de ejemplo, el intendente de Nueva York (probablemente la ciudad con mayor poderío económico del planeta), tras poner bajo control estatal la totalidad de equipos para asistencia respiratoria, advirtió que la disponibilidad de estos equipos se tornaría insuficiente en pocos días. A nivel global se observa que al saturar las UCI de un país o región, la mortalidad puede crecer en magnitud (se observan casos en los que aumenta del 0,5% al 5%).
Los Estados Unidos mantuvieron un bajo número de contagios durante dos meses. A pesar de ser uno de los primeros países en registrar casos de la enfermedad, la respuesta oficial fue de minimización del riesgo, incluso dando origen a las hoy extendidas ideas de que se trata de elegir entre “la economía o la salud” o que “el remedio puede ser peor que la enfermedad”. Durante gran parte de la crisis el Gobierno federal emitió mensajes erráticos y mantuvo el desfinanciamiento de las agencias federales que podrían ofrecer respuestas. En Estados Unidos la mayoría de los estados optaron finalmente por establecer medidas de cuarentena, aunque el Presidente llegó a manifestar que levantaría esas medidas a mediados de abril. Luego cambió de idea a partir del desborde de la enfermedad. Al día de hoy es el país con mayor número de casos, registra cerca de 530.000 infectados y más de 20.000 fallecidos, y se encuentra con el sistema sanitario virtualmente en colapso en algunas zonas. Si bien en los últimos días se observa una tendencia a incrementar el tiempo de multiplicación de casos, los análisis actuales para EEUU incluyen cifras de muertes en el orden de los cientos de miles, con pronósticos de escenarios de severa depresión económica. La elección entre la economía y la salud es, claramente, una falsa dicotomía.
Brasil fue el primer país de América latina en registrar contagios. En un mes y medio ha sumado un total de más de 20.000 casos, registrando 1.100 muertes. Aún utilizando datos que merecen escrutinio, la tasa de mortalidad ronda el 4,9%, de las más altas. La gestión de la pandemia fue errática y por momentos contraria a las recomendaciones de la OMS. Todo ello condujo al país a una situación de crisis política. Mientras los gobernadores de la mayoría de los estados han instalado medidas parciales de cuarentena, el gobierno nacional se opone abiertamente a esas medidas. Se ha llegado al punto en que el Poder Judicial ha trabado resoluciones del Poder Ejecutivo tendientes a reanudar las actividades de manera normal. La población se encuentra fuertemente dividida entre quienes apoyan a unos u otros y el estado general es de confusión. La semana pasada, el Ministro de Salud, en oposición al Presidente, había logrado emitir algunas medidas para la gestión parcial de la pandemia. Si bien el Presidente le pidió la renuncia, factores del poder militar sostuvieron al Ministro en su puesto.
Países con respuestas progresivas
Muchos países se inclinaron por ir adoptando medidas de manera progresiva que van desde recomendar el distanciamiento social, poner límite a la concurrencia en actividades públicas, la suspensión de eventos, limitar el transporte, permitir teletrabajo, la suspensión de las clases, entre otras. Aquí podríamos ubicar los casos de Canadá, Japón y Suecia. Tienen en común haber experimentado fases exponenciales con tiempos de multiplicación en aumento, logrando moderar el crecimiento de contagios. Poseen tasas de mortalidad entre 0,5 y el 2% y, si bien logran gestionar la pandemia por momentos, algunos de estos países se ven progresivamente expuestos al riesgo de saturación de las UCI.
Canadá se mantuvo un mes y medio con un número de casos bajo. El gobierno fue adoptando ciertas medidas bajo el asesoramiento de expertos utilizando un enfoque de proporcionalidad. Emitió indicaciones de distanciamiento y límite a eventos públicos. Estas recomendaciones se hacen sobre la base de contar con una alta disponibilidad de respiradores, con un sistema de salud extendido y con la experiencia que les dejó la epidemia del SARS. Al día de hoy tiene más de 23.000 casos con más de 650 fallecidos. Durante días su tasa de multiplicación por 10 fue de 10.3 días, lo cual tornó la situación en riesgosa. Con las medidas actuales, suma aproximadamente 1.100 casos por día.
En Suecia el gobierno dió indicaciones de distanciamiento y límite a eventos públicos. Permanecen abiertos los restaurantes, las escuelas y, salvo algunas recomendaciones genéricas, no se han tomado muchas medidas restrictivas respecto a actividades o movimiento de personas. Se cuenta con un sistema sanitario robusto que cubre a toda la población. Aún así, el número de muertes registrado en Suecia por cada mil habitantes duplica o cuadruplica los de sus vecinos Noruega y Dinamarca que, con sistemas sanitarios parecidos, han aplicado medidas restrictivas. En Suecia se estudia la implementación de medidas similares. Al día de hoy llega a los 10.000 casos, con 900 personas fallecidas. Su tasa de multiplicación por 10 es lenta, de 19 días.
Países que implementaron cuarentenas
Aquí encontramos países como China, Italia y España. Todos adoptaron medidas de cuarentena estricta, luego de implementar medidas progresivas, cuando el aumento de casos saturó las UCI y se disparara la mortalidad. Básicamente, estas medidas fueron tomadas en condiciones de colapso del sistema sanitario. Luego de mantener estas medidas por más de 12 días, logran pasar el régimen de crecimiento de la pandemia de exponencial a lineal. Las altas demandas sanitarias sumadas a la cuarentena, han tenido un fuerte impacto económico.
En el caso de China, impuso el aislamiento de ciudades y zonas donde se reportaban las mayores tasas de circulación y contagios. Se implementó un refuerzo colosal del sistema de salud. Si bien es el país donde comenzó a manifestarse el virus y el primero en experimentar una curva exponencial de crecimiento, hoy fue ya ampliamente superado en gravedad por otros países como Estados Unidos y las potencias europeas. Al día de hoy China, en una fase de control de la pandemia, ha registrado 82.000 casos, con 3.300 fallecidos. La semana pasada registró el primer día sin muertes desde enero y se levantó la cuarentena que establecida el 23 de enero en Wuhan.
España en un comienzo aplicó medidas progresivas de forma laxa. En determinado momento, decidió experimentar con una estrategia basada en testeos masivos, que resultó fallida y, luego de saturarse las UCI, dio inicio a la cuarentena obligatoria. Al día de hoy está superando los 160.000 casos con 16.400 fallecidos. A través de la cuarentena logró revertir el régimen de crecimiento exponencial, pese a lo cual aún reporta alrededor de 5000 contagios diarios y 700 muertes por día. Si bien extenderán la cuarentena hasta el 20 de mayo, en el día de ayer se anunció que se reiniciarán varias actividades no esenciales. El efecto de esa decisión se verá en las próximas semanas.
La situación en Argentina
Al día sábado 11 de Abril en nuestro país había un total de 1.975 casos confirmados de la enfermedad Covid-19. De esos, tuvimos 83 decesos, 440 casos recuperados y 1.452 personas siguen en recuperación. En terapia intensiva había 115 pacientes y se habían realizado al día de hoy cerca de 17.000 tests, según surge de los datos del Ministerio de Salud compilados por Jorge Aliaga. La característica de nuestro país ha sido una gestión rápida de la crisis. Se adoptaron medidas restrictivas con la aparición de los primeros casos y cuarentena temprana.
Cronología de medidas del gobierno nacional:
La evolución de la tasa de contagios en Argentina es un buen ejemplo de lo importante que es actuar con precisión y de forma temprana. En la figura que se encuentra a continuación, se observa que el cambio de pendiente (recta azul vs recta roja) indica que se ha logrado salir del crecimiento exponencial de la epidemia. La principal ventaja ha sido el tiempo que se le ha dado al sistema de salud de poder responder de forma adecuada.
El gráfico muestra, con una línea azul, la evolución de casos que se hubieran registrado en nuestro país de no haberse tomado las medidas de aislamiento a tiempo. Podemos ver que con la tendencia de contagios registrada con anterioridad a las medidas, al día de hoy se podrían haber reportado cerca de 11.000 casos. Luego de las medidas progresivas tomadas por el gobierno nacional, esa tendencia se cambió y al sábado 11 de abril se registraron sólo 1.975 casos confirmados. Los 9.000 casos de diferencia en nuevos contagios, hacen una gran diferencia en la tasa de mortalidad y preservación de las capacidades del sistema sanitario. Dos datos son importantes resaltar aquí. La tendencia de disminución de la tasa de los contagios comienza el 27 de marzo. Si tenemos en cuenta el período de incubación de la Covid-19, vemos que el 28/3 comienzan a impactar las medidas de suspensión de clases, teletrabajo y cierre de fronteras tomadas el 15/03. Entre los días 2 y 3 de abril se observa el efecto del aislamiento preventivo obligatorio entrado en vigencia el 20/03, en ese momento solo había 128 casos confirmados.
El progreso de la enfermedad dejó de mostrar características exponenciales desde el 27/3. Ese cambio de tendencia se torna cada día más evidente al comparar la situación actual con la que era esperable de acuerdo a la evolución inicial de la enfermedad. Actualmente progresa en estado estacionario, sumando aproximadamente la misma cantidad de casos día tras día. Podríamos preguntarnos, ¿cuál es la ventaja, si el número de casos sigue subiendo? Al subir de manera constante y relativamente lenta, el sistema sanitario no solo tiene la posibilidad de dar respuesta a todos los casos, sino que se llega a una situación donde la cantidad de casos que se suman cada día equivale a la de las personas que son dadas de alta. Es la mejor situación posible fuera de la completa supresión de la enfermedad, lo cual probablemente no pueda lograrse sin un tratamiento o vacuna efectivos.
El camino a recorrer
Entre las estrategias aplicadas para el control de la pandemia, aquellas basadas en la aplicación de una cuarentena junto a una batería de medidas adicionales son las únicas que han dado resultado para evitar un crecimiento acelerado en el número de personas contagiadas. El ejemplo de nuestro país es particularmente notable, dado que muestra que la aplicación temprana de una estrategia de cuarentena junto a una serie de medidas paliativas adoptadas por el gobierno es exitosa para alcanzar un período de crecimiento estacionario.
Sin embargo, en algún momento, las cuarentenas terminan. Cuándo y de qué manera termina la cuarentena es fundamental para no caer rápidamente en una situación similar a la inicial. Hoy hay ejemplos de países que lograron controlar efectivamente el crecimiento inicial de casos (los más notables son Corea del Sur y Singapur), donde eventos imprevistos dispararon un crecimiento exponencial en poco tiempo. En Corea del Sur la nueva situación parece controlada, pero costó miles de personas contagiadas. En Singapur, una relajación de las condiciones de cuarentena llevó a un nuevo período de crecimiento exponencial del cual aún no sale, pese a que ese país ha logrado mantener un número bajo de casos totales.
En nuestro país cualquier estrategia de salida de la cuarentena deberá tomar en cuenta el endeble estado del sistema de salud. Éste se encuentra fragmentado en tres (nacional, provincial y privado) y viene de un período de severo desfinanciamiento. El tiempo que se pueda ganar manteniendo bajo control el crecimiento de los contagios es precioso para desarrollar y adquirir capacidades de respuesta, desde tests y barbijos hasta respiradores y camas adicionales. Será necesario contar con sistemas de alerta para detectar rápidamente focos de contagio y proceder en forma decisiva a su aislamiento. Las características evidenciadas por la enfermedad COVID-19 hacen que cualquier salida desordenada, o la mera falta de coordinación, sumadas a las condiciones de nuestro sistema sanitario, puedan producir una situación incontrolable en poco tiempo. Los desafíos que enfrentamos son múltiples y de una escala tal, que pondrán a prueba nuestra identidad como sociedad. El inmediato será dar las respuestas económicas y sociales que permitan sobrellevar este período a una proporción cada vez mayor de la ciudadanía, cualquier propuesta que restrinja las actividades y no acompañe económicamente a los sectores populares más vulnerables y a trabajadores y pymes que en este momento no perciben ingresos, será muy difícil de sostener, y corroerá las bases del desarrollo futuro del país.
Otra forma de ver los números: hacia un esquema de evaluación
Durante el desarrollo de la pandemia hemos visto aparecer numerosas formas de visualizar los datos. Con ellas, quienes analizan el problema tratan de destacar algún aspecto que facilite entender el punto que se discute. Al intentar comparar lo que ocurre en distintos países surgen problemas de escala por las diferencias en la cantidad de habitantes o en la cantidad de contagios, así como problemas de dinámica (qué tan rápido están ocurriendo los procesos). En el marco de la elaboración de este trabajo, desarrollamos una herramienta que, creemos, puede ser de utilidad para visualizar estos aspectos de manera conjunta.
Lo que graficamos es la tasa de multiplicación de casos acumulados (F) en función del número de días desde el primer caso detectado en cada país. La tasa F la calculamos dividiendo el número de casos totales en un día (llamémosle, n) por el número de casos totales del día anterior (n - 1), según la siguiente expresión:
De acuerdo a esta expresión, a medida que el número de contagios diarios disminuye, F se aproxima al valor 1 dado que el número de casos totales del día será similar al del día anterior.
Además, a cada punto graficado le asignamos un tamaño proporcional al número de contagiados totales del día n, dividido por el número de millones de habitantes del país. Así, a medida que aumenta el número de contagios, el tamaño relativo de esos puntos irá creciendo de manera proporcional. Finalmente, para cada caso calculamos una recta por mínimos cuadrados utilizando los datos desde aquél correspondiente a, al menos, 100 casos totales. Esto es necesario para eliminar las variaciones bruscas que tiene el proceso en sus primeros días dentro de cada país.
Así, obtenemos un gráfico como el siguiente, donde hemos representado los resultados de algunos países que han aplicado diferentes estrategias sanitarias. Lo que observamos es que, a medida que avanza el tiempo y se van implementando distintas medidas, las rectas calculadas por mínimos cuadrados se van aproximando al valor 1 . Cuanto más pronunciada sea la pendiente de esas rectas, más rápido será el proceso de mitigación de la pandemia. Cuando la recta llega al valor 1, puede considerarse que la situación ha sido controlada.
Entre los países analizados, el único que cumple esta última condición es China. En efecto, China ha logrado controlar el avance de la enfermedad. Si se observan los puntos correspondientes a este país, se verá que son todos de un tamaño relativamente pequeño. Esto habla de que la enfermedad tuvo una relativamente baja incidencia en la población total de China.
Entre los analizados, el país con pendiente más pronunciada es justamente el nuestro, Argentina. Otro aspecto importante es que el tamaño relativo de los puntos correspondientes a nuestro país continúa siendo muy pequeño. Lógicamente, la recta de Argentina no llega a 1 dado que el número de casos aún va en aumento.
Vemos que el caso de Brasil está en vías de complicarse dada la baja pendiente de la recta que lo caracteriza. De seguir así, llegar a un factor de multiplicación 1 le llevará mucho tiempo, con el consiguiente aumento en el número de contagios. Estados Unidos muestra una pendiente similar a la de Brasil, con el agravante de que el número de contagios totales por millón de habitantes tiene valores relativamente altos. Así, no solo está lejos de llegar a dominar la pandemia, sino que sus casos crecen de manera exponencial desde un número muy alto de casos actuales. De no tomar medidas contundentes de inmediato, la situación en EEUU tomará proporciones catastróficas.
Países europeos fuertemente afectados por la pandemia, como Italia y España se aproximan a F = 1. Esto refleja la adopción de estrategias de cuarentena en las últimas semanas. El tamaño de los puntos asociados a estos países refleja la magnitud del costo en vidas que ha tenido la demora en adoptar estas medidas.
Finalmente, observamos que países que aplican estrategias progresivas, como Canadá, Suecia y Japón se caracterizan por curvas con baja pendiente. Entre estos tres, el caso de Canadá es el más preocupante dado que aún se encuentra lejos de acabar con la diseminación de contagios y muestra un factor de multiplicación relativamente alto. En los casos de Suecia y Japón las pendientes son muy leves. Estos dos países tienen en común sistemas sanitarios públicos y universales. Es posible que estén aplicando estrategias progresivas con la seguridad que estos sistemas les brindan. De todas formas, en tanto continúen multiplicando sus casos de manera exponencial, el número de personas internadas en UCI también irá en aumento. En forma paulatina pero inexorable, se irán acercando a una situación peligrosa de saturación. Es probable que este sea el motivo por el cual Japón declaró el país en emergencia sanitaria en los últimos días, mientras que Suecia estudia la aplicación de medidas más drásticas o, incluso, un cambio de estrategia.
*De Científicxs y Universitarixs Autoconvocadxs de Bariloche
Elaborado por Alberto Baruj (Instituto Balseiro, CNEA, CONICET); Celeste Ratto (UNRN - IIDyPCa, CONICET); Daniela Zacharías ( U.N. del Comahue); Juan Manuel Cabrera (U.N. del Comahue); Juan Martín Azerrat (UNRN - IIDyPCa, CONICET); Leandro Da Rold (Instituto Balseiro, CONICET)
