Dos pilares sostienen la mirada sobre la psicosis de un profesional con treinta años de experiencia en el campo de la salud mental. El psicoanalista español José María Alvarez se vale de dos fundamentos al momento de reflexionar sobre la psicoterapia de la psicosis: que la locura es una defensa para sobrevivir cuando alguien se ve sobrepasado por experiencias inhumanas y que su tratamiento se basa en la transferencia. A partir de ahí, Alvarez realiza un trabajo exhaustivo acerca de qué decir, qué callar y hasta dónde interpretar. Lo deja plasmado en el libro Principios de una psicoterapia de la psicosis (Xoroi Edicions, de Barcelona, también se consigue en la Argentina). Alvarez, miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis (AMP), es también Doctor por la Universidad Autónoma de Barcelona, especialista en Psicología Clínica y autor de varios libros, como Estudios sobre la psicosis, Hablemos de la locura y Estudios de psicología patológica (todos de Xoroi Edicions), entre otras publicaciones.

Alvarez parte, entonces, de concebir a la locura como una defensa y que el tratamiento de la psicosis depende de esa visión. "La mirada que introduce Freud es clásica porque en la locura antigua también hay una visión de huida, de defensa pero el argumento que Freud le da es de una sobriedad que nunca se había visto”, explica Alvarez en la entrevista con Página/12. “Si una persona tiene algún conocimiento de historia de la clínica verá cómo en un momento determinado, a fines del siglo XIX, aparece un pensamiento que no tiene prácticamente que ver con los demás, con sus contemporáneos provenientes de la psiquiatría clínica. Y Freud es realmente como un astro en el firmamento. El compone una psicopatología no en función de los síntomas ni de la evolución de la enfermedad. El lo organiza a partir de un criterio que nunca se había visto antes: que el sujeto toma una acción determinada, una decisión determinada para protegerse y defenderse. Y a eso lo llama ‘mecanismos de defensa’. El piensa que, dependiendo de la palanca que el sujeto pulse, de qué tipo de defensa eche en mano y ponga en marcha, así se organiza o cristaliza un tipo de configuración psíquica u otra. Esto es algo novedoso. Fue novedosa, lo es y yo creo que seguirá siendo novedosa”, entiende este prestigioso profesional español.

--¿Un poco lo que usted busca demostrar es que el mejor fármaco es la transferencia?

--Sí. Esto es una afirmación muy rotunda que hago en el libro, pero no es una afirmación gratuita puesto que yo trabajo en un Servicio de Psiquiatría de Salud Mental. Trabajo con compañeros que tienen otro tipo de perspectiva. Usamos otro tipo de herramientas terapéuticas, pero lo que yo veo a diario es que es más potente la transferencia. Los medicamentos pueden hacer mucho efecto, pueden aturdir mucho, tumbar a una persona que está dando saltos, pero verdaderamente lo que es más consistente de todo es la transferencia. Mucho más que cualquier medicamento.

--Un gran aporte suyo es el tema de la transferencia psicótica que, a su vez, se diferencia de la transferencia neurótica. Piensa a la transferencia no como algo binario y en oposición entre la neurótica y la psicótica sino como manifestaciones diferentes de un sujeto con su terapeuta, ¿no?

--Sí, es una lectura correcta. La enseñanza del psicoanálisis, de la psicopatología, se hace siempre de una manera muy binaria. La manera binaria es la que tenemos para representarnos algo que es irrepresentable, y nuestra pequeña ciencia se ha construido con elementos binarios. Pero no quiere decir que lo binario sea la realidad. Se construye desde la antigüedad con la oposición locura-razón, locura-realidad, neurosis-psicosis. Y dentro de la neurosis, la histeria y la obsesión. Pensar que la histeria es lo contrario de la obsesión o que la psicosis es lo contrario de la neurosis es, desde el punto de vista clínico, una gran ignorancia, porque una cosa son las manifestaciones clínicas y otra cosa es la construcción epistemológica de un conocimiento. Nuestro conocimiento, nuestro saber se construye desde un punto de vista epistemológico binario oponiendo una cosa a otra. Pero esa no es la realidad clínica. La neurosis no se opone a la psicosis punto por punto. Es diferente, pero no es lo contrario. La histeria no es lo contrario de la obsesión. Entonces, cuando se enseña psicoanálisis da la impresión de que la neurosis es todo lo contrario de la psicosis, que si un sujeto psicótico no desea y no ama, el neurótico desea y ama. Y eso no es verdad. Que un histérico busca una relación de insatisfacción con el deseo, y el obsesivo, de imposibilidad, puedo decir que sí y que no, porque la histeria y la obsesión están mucho más mezcladas de lo que tendemos a pensar y hay sujetos que son histéricos y obsesivos. A veces, están muy enfermos y están más obsesivos; a veces, están mejor y están más histéricos. Y en la psicosis es igual: no hay esa separación a menudo tan clara entre la paranoia, la esquizofrenia o la esquizofrenia y la melancolía. Son polos y el sujeto transita entre ellos.

--¿Y con la transferencia sucede lo mismo?

--Sí. Lacan desarrolló mucho el punto de vista de la transferencia erotomaníaca, pero eso es una parte muy pequeña de la transferencia en la psicosis. No es toda la transferencia en la psicosis. Ni toda la transferencia en la psicosis es todo lo contrario que la transferencia en la neurosis. Es bastante distinta, pero no lo contrario.

--Incluso, usted entiende que hay particularidades de la transferencia psicótica, ¿no?, como la indiferencia en la esquizofrenia, la ambivalencia y la dependencia exigente en la melancolía y la erotomanía en la paranoia.

--Sí, si hubiera que caracterizarlas de alguna manera, normalmente en los casos de locura o de psicosis están esas polaridades, donde a veces hay sujetos claramente paranoicos. Incluso, pueden estar años o prácticamente toda la vida dentro de unas manifestaciones clínicas paranoicas o esquizofrénicas, o maníacomelancólicas. Pero, a veces, hay sujetos que están paranoicos y después están melancólicos; o que están esquizofrénicos y después más paranoicos, o más melancólicos. Con la transferencia sucede lo mismo: depende en qué polo de la psicosis o de la locura esté el sujeto, tiene una tendencia más paranoide, más erotomaníaca o más indiferente, más autística, más replegada sobre sí mismo, más indiferente (es decir, más esquizofrénica) o más melancólica; digamos más carente de deseo de vida. Y, en ese sentido, más ambivalente y más exigente. Esas polaridades se pueden caracterizar así, pero pueden variar dentro del sujeto.

--A diferencia de lo que Freud pensaba, ¿el psicótico va al consultorio por la soledad que lo aplasta?

--Sí. Parecería una paradoja argumentar que la transferencia psicótica es muy densa, muy potente, puesto que es verdad que los psicóticos "están" en la Luna (de hecho, en inglés se les llama "lunáticos"), que están en su mundo. Pero, en realidad, comprobamos que los lazos transferenciales entre los locos y el terapeuta son muy densos, muy resistentes, muy potentes. La pregunta que hay que hacerse es cuál es el fundamento de ese lazo. Porque son lazos que pueden durar toda la vida y que dependen completamente del terapeuta. Es decir, uno se va a jubilar atendiendo a esos sujetos. Van a estar en una transferencia potentísima con uno, aunque no lo vean, aunque sólo llamen por teléfono. ¿Cuáles el fundamento de la transferencia de la locura? Yo creo que no es el saber, como puede ser un sujeto de la calle que se hace preguntas, trata de indagar, piensa en papá y mamá. En la psicosis no se ve eso. El psicótico está bastante lejos de todo eso. Entonces, yo creo que lo que le trae a la consulta es que él vive en un mundo bastante incompatible con las relaciones con los otros y que algunas personas no pueden soportar la angustia que les genera estar con ellos. En general, la gente huye de ellos. Están radicalmente solos porque la locura implica una soledad radical o real. Entonces, a partir de ahí, si nosotros sabemos jugar bien nuestras cartas, ellos nos eligen para que podamos acompañarlos. Y cuando nos eligen realmente se teje una tupida relación, a veces, más potente que en una histeria o en sujetos fóbicos o de otro tipo.

--¿Esa soledad del loco no tiene tanto que ver con la falta de compañía sino con la sensación intensa de soledad?

--Sí, prácticamente en todas las soledades de la locura, lo que escuchamos cuando nos cuentan, o lo que leemos de la gente verdaderamente que trabaja con este tipo de personas, es que ellos dicen cosas como "Yo soy como un astronauta que está en la Luna descolgado por completo de todo vínculo con nadie". O sea, en la soledad de la locura hay dos componentes principales. Por una parte, es una huida, una soledad buscada porque la relación con los semejantes es muy complicada y los locos se ponen muy paranoides con eso, pero por otra parte, es una soledad que constituye, en sí misma, un encierro; es decir, una imposibilidad de vínculo con el otro. Son las dos cosas. Parecen contradictorias, pero yo las veo perfectamente relacionadas. La prueba la tenemos en lo contrario: hay muchos intentos por parte de la terapéutica e, incluso, de la psiquiatría comunitaria de que la gente se relacione, se vincule, vaya a grupos, salga. A veces, lo que se consigue con eso son verdaderos estragos y verdaderos enloquecimientos más grandes porque los pacientes que necesitan esa distancia de los otros, cuando se les mete en grupos y se les hace relacionarse, los interlocutores insinúan ciertos deseos y expectativas para con ellos. Y se ponen muy locos porque ahí lo único que ven es mala intención. No ven seducción, ven mala intención. Y esto hay que respetarlo. Si el loco toma distancia hay que dejarlo. Déjalo que venga, pero no lo invadas.

--¿Por qué puede haber hostilidad en la soledad?

--Eso lo dicen los antiguos, como que hay una parte de la soledad que está llena de enemistad. Si tú tienes enemigos es porque le gente tiene algo malo para contigo. Esto es así de claro. El que busca enemigos, los encuentra. Basta encontrarlos para que todos sean mucho más enemigos. En la huida, por la otra cara está siempre el enemigo. ¿De qué huyes? Huyes de ti mismo, pero ese sí mismo es la proyección en el otro de tu propia maldad. Con lo cual, aunque huyas, siempre está el otro ahí, porque la maldad la llevas contigo. Eso es lo chocante de la locura: de lo que huyes lo llevas contigo.

--¿Es por eso que el delirante prefiere la persecución a la soledad y las voces serían la compañía del alucinado?

--Sí. La visión médica o médico-psicológica de la locura de ver las alucinaciones como un problema probablemente de neuroclínica, como una desgracia que tienen que soportar los enfermos, etcétera, todo eso es así, pero tienes que dejar que te expliquen ellos y que te hablen. Entonces, cuando van un poco avanzados en el trato que ellos mismos tienen con sus voces, también te dicen que la única compañía que tienen son esas voces. La voz tiene una parte de injuria. La lectura que hace Freud de la clínica de la psicosis es verdaderamente apabullante. Tiene algunos errores muy graves, por ejemplo pensar que la paranoia tiene que ver con una homosexualidad inconsciente. Eso es una bobada que se le ocurrió. No tenía experiencia en ese sentido. Pero cuando habla, por ejemplo, de las voces o de estas cosas, él se refiere a un mecanismo que llama un "rechazo radical". Este tipo de rechazo implica que aquello de lo que yo me deshago es tan importante para mí, tan problemático, tan traumático, tiene tanta potencia en mi vida que si me deshago y lo echo afuera, eso está vivo. Y eso vuelve contra mí. No vuelve contra mí como algo que yo pienso sino que se me presenta en mi realidad, es real. Y eso es lo que rechazo y el retorno de lo que rechazo. O lo que reprime y el retorno de lo que reprime. En este caso, sería de lo que forcluye, en términos de Lacan. Entonces, hay una parte de la voz que siempre es injuria. ¿Y qué te dice la voz? Lo que tú no quieres oír de ninguna manera: puta, maricón, las obscenidades más obscenas. Siempre dicen lo mismo. Pero, por otra parte, el trabajo que los locos hacen con las voces acaban por convertir todo eso -o al menos una parte- en la única compañía con la que están. Hace de sí mismo un poco más bondadoso. Por eso, la locura tiene esa parte de defensa, de nueva manera de estar en el mundo, loco, pero de poder estar.

--¿Por qué es importante no interpretar al psicótico?

--Interpretar es revelar o arrojar luz sobre algo que está escondido, sobre algo que está oculto. O, incluso, es darle un sentido a algo que, de momento, alguien no encuentra un sentido en eso. Todo ese tipo de maniobras, de levantar lo que hay debajo del suelo, puede venir bien para un tipo de sujetos. Por ejemplo, para un fóbico, revelarle que, en realidad, no es a un pájaro a lo que tiene miedo sino que es a otro tipo de pájaro (a lo que él llama “pájaro”, en sentido popular, que tiene que ver con otra cosa), le puede dar una luz y una perspectiva y eso le puede servir para ablandar esa concentración de miedo que es su fobia. El fóbico, el histérico o el obsesivo son defensas de medio pelo, por así decir; son defensas para ir tirando, pero la locura es una defensa brutal, radical. Entonces, lo que entiendo yo, por la experiencia que tengo, es que si alguien necesita construir un muro de cemento impenetrable, uno no puede tirarlo ni horadarlo, ni hacer un agujerito. Eso no quiere decir que a los pacientes psicóticos o locos no se les digan algunas cosas que uno puede considerar interpretativas. Por ejemplo, yo tengo un paciente que es brillantísimo y que va a publicar un libro. Y no encuentra la manera, no le gusta. ¿No será porque tendrá un poco de miedo de sacar una obra y que la gente la juzgue? Es una interpretación light o de medio pelo, pero no es que le interpreto no sé qué cosa oculta de la relación que no se sabe que tiene que ver con su padre o cuestiones como eso. Eso es lo que no conviene.