"La situación del aislamiento, el temor por la pandemia, hizo que en todos algo de la salud mental estuviera puesta en juego, y eso permitió también dimensionarla y valorarla como parte de la política pública", dijo a Página/12 la subsecretaria de Salud Mental, Consumos Problemáticos y Violencia de Género bonaerense, Julieta Calmels, tras detallar las distintas estrategias desplegadas por la dependencia a su cargo durante el año pandémico. La funcionaria y licenciada en psicología explicó cuáles fueron las acciones implementadas para "volver capilar al Estado y estar presente activamente" en un contexto tan complejo, y en una provincia "muy golpeada, con un nivel de pobreza y desigualdad muy profundo, y con toda una estructura estatal muy burocrática y deficitaria". En este sentido, señaló que su gestión hizo "avances sustantivos vinculados al cumplimiento de la Ley nacional de Salud Mental (N° 26.657)" para poner fin en tres años a los manicomios en el territorio provincial.

La Ley nacional de Salud Mental, sancionada en 2010, a la cual en 2014 adhirió la provincia a través de la Ley N° 14.580, estableció al año 2020 como fecha límite para sustituir los manicomios por otros dispositivos de atención. "No es una ley antojadiza porque recepta un montón de tratados internacionales y observaciones internacionales sobre el tema de los neuropsiquiátricos a nivel global", dijo Calmels. Y para graficar la situación, explicó que a la semana de asumir su cargo "estaba viniendo el Comité contra la Tortura (OEA) a la provincia para visitar las cárceles y dos neuropsiquiátricos. La ley argentina no es algo que se trabaja sólo en nuestro país sino que tiene raíces, que se conoce poco fuera del mundo de la salud mental, y son importantes, es por eso que los organismo de derechos humanos hacen un muchas observaciones al Estado argentino, y en particular al Estado provincial, por el incumplimiento con el que se venía en relación a esta ley", remarcó.

"Cuando llegamos a la provincia ya teníamos la definición de que íbamos a producir un cambio en el modelo de atención de salud mental, con dos ejes centrales que tiene que ver con la restitución de derechos y con la inclusión social de las personas. Teniendo en cuenta la enorme de dificultad que es gestionar esta provincia con 17 millones de habitantes, con una extensión territorial realmente de una complejidad que no tiene ninguna otra", señaló.

Cuando asumió la gestión en diciembre de 2019, en los cuatro neuropsiquiátricos públicos de la provincia -Hospital D. Taraborelli, Domingo Cabred, el interzonal José Esteves y Alejandro Korn-, había 1810 personas internadas. "El 43 por ciento de esas personas tenía más de diez años de internación, y cuando digo más de diez, es 20, 30, 40 y hasta 50 años de internación. Lo cual te da una primera foto de que esas internaciones no tienen nada que ver con motivos de salud mental sino que son motivos sociales, gente que a lo largo de ese tiempo fue perdiendo habilidades sociales básicas como viajar en colectivo o utilizar el cuchillo y el tenedor para comer", explicó.

Y señaló que el nivel de avasallamiento a los derechos de los pacientes institucionalizados crónicos llega al punto de que terminan construyendo su existencia en un contexto de pérdida total del derecho a la intimidad. "En casi todos los neuropsiquiátricos públicos encontramos que no hay puertas en los baños ni cortinas en las duchas, es decir, son personas que a lo largo de décadas han vivido en condiciones de una pérdida absoluta de la intimidad, de su cuerpo y de su personalidad, y que por eso mismo estas instituciones terminan desvinculando a las personas de su centro de vida, de sus afectos", detalló. En la misma línea, mostró otra radiografía del sistema: "el hospital Esteves es un hospital de mujeres con alrededor de 500 internadas, y tenía una ginecóloga".

No obstante, y a pesar de las dificultades que impuso la pandemia con sus diversas modalidades de cuarentena, "se generaron 70 externaciones de pacientes internados crónicos, fundamentalmente del Esteves y el Cabred, a través de casa en la comunidad, acompañadas en la asistencia por los equipos profesionales de los hospitales". Además, se generó un sistema de relevamiento, información y monitoreo obligatorio para todos los neuropsiquiátricos públicos que tienen que reportar la cantidad de personas internadas, en qué situación están, si tienen límite en su capacidad jurídica qué curador está siguiendo el trámite, si tienen pensiones, entre otros datos.

"Muchas personas que se están externando tienen pensiones o jubilaciones. Es impactante porque nos hemos encontrado con personas con 300 mil pesos en su cuenta, que si se reúne con otra puede alquilar una casa. Tuvimos, por ejemplo, el otro día la visita de un grupo de seis señores del Cabred a una casa hermosa con jardín y parrilla. Y muchos de ellos decían 'nunca en mi vida viví en un lugar así', y no sólo porque venían del manicomio sino porque en su vida previa al manicomio nunca habían podido vivir en una casa así. Y eso se autosustentó con los alquileres que ellos ponen con sus pensiones, acompañados por el hospital que compró camas, vajilla, y está con ellos. Los va a visitar, trabaja la inserción en la comunidad, hace el seguimiento de los tratamientos, lleva la comida, garantiza los psicofármacos y trabaja la convivencia".

Neuropsiquiátricos y pandemia

En cualquier caso, en paralelo al plan para desinstitucionalizar a los internados crónicos y cerrar en el plazo de tres años los manicomios en la provincia, tuvieron que atender la emergencia generada por el coronavirus. "Como los neuropsiquiátricos son grandes asilos de personas muy añosas y con un montón de comorbilidades producto de la medicación y de la cronicidad en los hospitales, lo primero que hicimos fue un esfuerzo muy grande en sostener internaciones en hospitales generales para que no ingresen, por lo menos masivamente, internaciones a los neuropsiquiátricos porque es una fuente de contagio importante y era la población de mayor riesgo de nuestra provincia en el marco del covid".

También se implementaron dispositivos para dar continuidad de cuidado a las personas que estaban en tratamiento y que lo pudieran hacer de forma remota o bien a través de guardias presenciales en los hospitales. Lanzaron el 0800-222-5462, la línea gratuita de salud mental que funciona las 24 horas para e tener acceso directo a un equipo de profesionales, donde se receptaron más de 8000 llamados. Además, se crearon equipos de acompañamiento telefónico, por medio de convenios con la Facultad de Psicología de La Plata y la de Mar del Plata, para las situaciones que requieren un seguimiento más intensivo, realizando más de 500 acompañamientos sostenidos.

Por otra parte, Calmels explicó que si bien hay un problema grave con la sobremedicación y sostuvo que "es una preocupación de la salud mental porque se medica mucho", también hay otro problema que es "la falta de acceso al medicamento como un bien social. Por eso triplicamos la cantidad de piscofármacos, no porque creamos que la solución viene por la vía del fármaco, sino porque hay muchísimas descompensaciones en salud mental que tienen que ver con que no hay continuidad en la medicación. No puede ser que una persona tenga que viajar tres horas en colectivo para buscar su medicación en un neuropsiquiátrico. Por eso trabajamos con todos los hospitales generales para organizar la compra y que puedan ser bocas fluidas de atención".

En este marco, la Subsecretaría brindó capacitaciones de Uso Racional de Psicofármacos, además de otras en Violencia de Género, abordajes integrales de enfermería en salud mental, consumos problemáticos: políticas, instituciones y abordajes.

A estos mecanismos implementados al ritmo que impuso la pandemia, sumaron un protocolo de ingreso a los hospitales para acompañamiento a personas con covid, y la entrega de tablets a todos los hospitales para sostener los vínculos. "Se desarrolló un protocolo provincial por todo lo que significa estar internado y no tener quién te acompañe, o las situaciones terminales y no poder despedirse. Acompañar a nuestros seres queridos en la enfermedad y en la muerte es un aspecto simbólico y material de nuestra cultura muy importante y no poder hacer eso es una fuente de sufrimiento", dijo la funcionaria.


Salud mental y la comunidad

Más acá en el tiempo, en septiembre, tras meses de inventar dispositivos para cada tipo de población que identificaban que podía estar en situación crítica y con la brújula orientada al cierre de los neurospiquiátricos, la Subsecretaría emitió una disposición con una línea de base para la elaboración de los planes de reforma de los neuropsiquiátricos. "En base a eso los hospitales con los nuevos directores que fueron nombrados por nuestra gestión armaron proyectos por cada una de las instituciones, que nos presentaron el 9 de octubre al ministro de Salud de la provincia (Daniel Gollan), al viceministro (Nicolás Kreplak) y a mí. Era una propuesta global de la reforma de esos hospitales en, por un lado, el componente sanitario, y, por otro, en una serie componentes: un componente productivo, uno de plan habitacional, un componente de memoria, otro cultural y otro recreativos y deportivo. Es decir, que estas instituciones se abrirían a la comunidad no solo para que los pacientes gocen de estas series que menciono sino también para que las comunidades entren a los hospitales", explicó Calmels.

Durante los siguientes dos meses trabajaron sobre las propuestas originales de los directores y el 10 de diciembre, día de los derechos humanos, realizaron un acto donde se aprobó de manera completa la reforma que hace el componente sanitario, y de forma global la reforma que hace al otro conjunto de componentes. Y a través de una disposición dictada ese mismo día, se dispuso el cierre de nuevos ingresos a los pabellones crónicos de los neuropsiquiátricos.

Al respecto, la subsecretaria remarcó que "con la disposición, lo que hacemos es poner una barrera con el cierre de ingreso a pabellones crónicos, por la cual no se engorda más la parte más compleja del manicomio, la cronificación, el abandono, el vivir de por vida ahí. Y nos permite trabajar con la población más crónica en su salida del manicomio, por supuesto que de manera cuidada y gradual. Lo ultimo a lo que se tendría que asociar esto es a sacar a la gente a la calle porque eso es abandono de persona y un sistema expulsivo. El indicador de salud no es la liberación de una cama del manicomio sino la posibilidad de que las personas vuelvan a vivir en la comunidad, de que puedan reestablecer algo de su vida, ese es el indicador de salud".

En esta línea, se gestionaron 6 nuevas residencias con distintos niveles de apoyo destinadas a las personas institucionalizadas y se reactivó la construcción de 10 viviendas en la localidad de Melchor Romero para la externación de personas usuarias del hospital A. Korn. También se resolvió la implementación de un instrumento para el relevamiento y monitoreo que permitirá medir y acompañar los procesos que se encuentran en curso, una herramienta que se incorpora al sistema de información de salud mental que garantizará obtener información periódica.

De todas formas, aclaró la funcionaria, durante el proceso de transformación de tres años de los neurospsiquiátricos va a haber una continuidad de la responsabilidad primaria en la atención de la salud mental en esos hospitales. "Se van a crear centros de día o centros comunitarios, pero se van a sostener internaciones de urgencia, internaciones breves con un número de camas que se corresponda con la evaluación que hacemos y se van a ampliar muchísimo los equipos de acompañamiento a las externaciones y a las comunidades. Se van a crear equipos móviles desde los hospitales, descentralizar la entrega de medicación. Se incorporan espacios de infancia y juventud, y no va a haber más hospitales de hombres y de mujeres".

Consumos problemáticos y violencia de género

La Subsecretaría de Salud Mental cuenta con 150 efectores propios, entre los que se encuentran los Centros Provinciales de Atención (CPA), Centros de Día y Unidades Residenciales de Salud Mental y destinadas al abordaje de personas con consumos problemáticos que continuaron trabajando durante la pandemia, según explicó Calmels. "Vamos a seguir trabajando en la perspectiva de la reducción de riesgo y de daño porque creemos que es la manera en la que hay que trabajar", dijo la funcionaria. Al mismo tiempo que explicó que "en los temas de consumo la construcción de una política tiene que estar basada en la apertura del sistema de salud a la problemática del consumo, que no sea una forma expulsiva o rechazo".

"Hay mucho rechazo todavía en los hospitales a trabajar los temas de consumo. El sector salud te dice 'este es un problema de adicción' como si no fuera un problema de salud. El sistema de salud de la provincia va a tener que amigarse y comprender que los consumos forman parte de un problema sanitario, y a la vez, nosotros tenemos también, y es lo que estamos haciendo, plantear que el abordaje de los consumos debe incluir una perspectiva muy fuerte relacionada a la inclusión", agregó.

En este sentido, Calmels dijo que "hay que hacer un cambio en la ley de drogas y despenalizar el consumo, porque el problema no es que alguien consuma sino que ese consumo le complique la vida. Y es ahí donde uno empieza a pensar que hace falta acompañar al otro, y cómo se acompaña. Hay una idea todavía de los tratamientos por adicciones de que se va, se interna, se limpia, se aísla y después vuelve purito a la vida. Es un modelo muy irreal para la vida, por eso cualquier proceso de atención tiene que incorporar una perspectiva de inclusión social".

"Si volvés a un lugar donde no tenés trabajo, no tenés cómo mantener a tu familia, no podés estudiar, la angustia, el bajón, la depresión, fácilmente se traduce en una situación de volver a consumir de manera complicada", dijo la funcionaria, desde cuyo organismo barajan la posibilidad de incluir el plan Potenciar Trabajo para reinsertar a las personas bajo tratamiento por temas de consumo.

"Vamos a abrir centros comunitarios para todos los temas de salud mental incluidos los temas de consumo problemático con la idea de que sean espacios abiertos a las comunidades y donde puedan transitar quienes tienen períodos de internación breve porque la necesitan. Espacios donde puedan generarse estrategias de contención, inlcuido un grave problema que es la juventud temprana, porque hay muy pocos espacios de trabajo para chicos menores de 18, y muy pocos espacios para mujeres con temas de consumo. El estigma del adicto si encima es mujer, y si encima es madre, es tremendo. Hay un castigo social que agrega una cuota de sufrimiento enorme", advirtió.

En cuanto a la violencia durante período de aislamiento por la pandemia, la funcionaria dijo que hubo un agravamiento de las situaciones ya que "justamente lo que permite cortar algo la violencia es armar lazos afuera con otros". Y explicó que desarrollaron un trabajo conjunto con los equipos de orientación escolar del Ministerio de Educación bonaerense que trabajan territorialmente en la provincia. "Armamos con ellos un circuito de derivación, en el que hubo unos 300 casos tremendamente graves, que ellos detectaban y nosotros los tomábamos para tratamiento y seguimiento".

Otra de las iniciativas fue la implementación del proyecto Salud Sexual LIbre de Violencia destinado a los hospitales neuropsiquiátricos públicos de la provincia. De acuerdo a la información del organismo "el enfoque propuesto busca transversalizar la perspectiva de género y de derechos humanos en el tratamiento de la salud mental por lo que, en esa dirección, se pretende problematizar cuestiones relativas al cuerpo, la sexualidad, la privacidad, el consentimiento y las prácticas de cuidado. Entre los propósitos perseguidos se busca sensibilizar, capacitar y brindar herramientas a los equipos de salud de los hospitales neuropsiquiátricos para que las personas usuarias puedan decidir de forma autónoma y libre sobre su identidad, su cuerpo y su sexualidad tanto dentro como fuera de los hospitales".