El tema Chano, además de la cuestión problemática de cómo una fuerza policial puede intervenir en el campo de la salud mental, planteó como tema una ley, la 26.657, llamada de salud mental, que se promulgó hace más de diez años. Una ley que aún genera polémica, de un lado y del otro, una ley que regula la protección de los derechos de las personas con padecimiento mental, y que está en el centro del debate, muchas veces con desconocimiento acerca de lo que dice y cómo lo dice. Algunos/as sostienen que todavía no está la decisión política de los diferentes actores para llevarla a la práctica, y que si bien tiene diez años es muy jovencita al lado de la cantidad de siglos que tiene el modelo manicomial, internista, con hegemonía psiquiátrica y ayudada por billeteras de las industrias psicofarmacológicas. Del otro lado, la critican por haber dejado de lado por posiciones politizadas a las sociedades médicas-psiquiátricas y de haber desamparado a la sociedad civil de poder internar a quienes son peligrosos no sólo para sí mismo sino, sobre todo, para los otros.

Un debate acerca de esta ley nos lleva a revisitarla, con ánimos investigativos y divulgadores. ¿Qué dice la ley, cómo lo dice, qué importancia le da a cada uno de los puntos que son los más polémicos como la internación involuntaria, el tiempo de internación del sujeto con padecimiento mental, y quienes y con qué jerarquía de autoridades se llevarán adelante los servicios de salud mental, y cuáles serán los lugares de internación y el entrecruzamiento con la jurisprudencia? Esta relectura, de poco más de cuarenta artículos, se vuelve imperiosa frente a este contexto y de nuevas preguntas de la población y al tratamiento posible de personas con padecimientos mentales agudos y crónicos.

La ley 26.657 se deja leer porque apunta a que todos los integrantes de la sociedad reconozcan los padecimientos mentales como propio de la sociedad que nos toca vivir y no como una discapacidad. Uno de cada tres personas a lo largo de su vida se enfrentará con algún padecimiento que requiera que esta normativa nuevamente se actualice en una práctica concreta. Y para contestar preguntas que se disparan sin saber, la ley no prohíbe la internación involuntaria sino que exige una rápida relación con el consentimiento informado del paciente, la información familiar y la inclusión de un juez.

Cada ley responde a un tiempo histórico, implica una respuesta a un estado de situación o a otra ley anterior. La 26.657 viene a responder a una práctica usual durante décadas que eran las internaciones compulsivas que se llegaban a realizar para declarar a alguien como incapaz y quitarle los derechos civiles tanto como para “apurar” los bienes heredables. Esta ley comienza desde sus primeros artículos sosteniendo que se “debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas” (artículo 3). Así como la Modernidad en Descartes comenzaba sosteniendo en “Discurso del método” (1637) que todos tenemos razón, la ley de salud mental sostiene que todos y todas tenemos capacidades diferentes.

Ya en el artículo 4 responde a una problemática de finales del siglo XX, y ubica a las adicciones como parte de las políticas de salud mental. En su momento, quizás pocos lo recuerdan, los lugares de internación por adicciones cobraron el lugar que los manicomios tuvieron durante siglos, allí se internaban también a las personas con padecimientos agudos y crónicos y parecían tener autarquía sobre todo el sistema de salud mental. El artículo 4 sostiene que “las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental”. El artículo 5 incursiona en el tema del diagnóstico, uno de los temas más polémicos dentro del entremezclado campo de la salud mental donde abrevan muchas especialidades y disciplinas marcadas con derroteros históricos y formativos bien diferentes. Dice: “La existencia de diagnóstico en el campo de la salud mental no autoriza...”.

Los actores de la salud mental conocían las fórmulas necesarias y los diagnósticos pedidos tanto por las instancias jurídicas como por otros especialistas del campo como eran la famosa frase: “peligroso para sí y para terceros” que llevaban a ese diagnóstico repetido frente a una internación buscada. El artículo 7 plantea lo que está desde el ideario mismo de la ley, los derechos que asiste a quien sufre padecimiento mental: “el Estado reconoce a las personas con padecimiento mental el derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada”. ¿Por qué la ley agrega humanizada e integral? Aquí la ley comienza su disputa contra otras formas de atención como es la internación en neuropsiquiátricos en forma compulsiva con abordaje psicofarmacológico únicamente y enfatiza en el artículo 9 que “el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario” y luego agrega que si esto no es posible tendrá tiempos límites y factibles que propicien una internación breve y con consentimiento. Y duplica la apuesta sosteniendo la imposibilidad de la apertura de nuevas instituciones cerradas y que, en lo posible, las internaciones breves se realicen en hospitales generales y “en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud”. Por si quedaba alguna duda del espíritu de la ley. Podrá ser una ley cuestionable pero no deja de enunciar una y otra vez con qué disputa y a proponer una forma de tratamiento diferente.

El artículo 10 ubica en el centro de la atención al “consentimiento informado para todo tipo de intervenciones” y en artículo 11, los tratamientos deben propender a “implementar acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria”. En el 12 vuelven a recargar las tintas a los llamados cócteles medicamentosos tan bien conocidos en la década del 90, y sostiene que “la prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo”.

Esta palabra “castigo” trae una historia aún más lejana, la de los llamados manicomios donde el castigo era una forma habitual de enfrentar a la locura, luego a partir de la llegada de los psicofármacos, avanzado el siglo XX, fueron los medicamentos dados en forma muchas veces compulsiva, en forma intravenosa para calmar los ánimos de los llamados locos.

En el artículo 13, se plantea acerca de quiénes pueden ser jefatura de un servicio; hasta ese momento sólo los médicos psiquiatras lo podían ser. “Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios”.

A partir del artículo 14 al 29, o sea casi la mitad de los cuarenta y tantos artículos que tiene la ley, se plantea el tema de las internaciones. Uno de los grandes debates de esta ley. “La internación es un recurso terapéutica de carácter restrictivo”, no es la reina de toda posible intervención, la intervención por antonomasia. Debe ser “lo más breve posible”, “promover el mantenimiento de vínculos” extrainstitución, dentro de las 48 horas debe cumplimentar ciertos requisitos, quien se interna bajo su consentimiento puede decidir abandonar la internación, y si se prolonga más de 60 días se debe informar a un juezo/y a un órgano de revisión.

La polémica queda saldada en el punto de que es posible la internación involuntaria como un “recurso excepcional” donde exista “riesgo cierto e inminente para sí o para terceros”. Esta internación deberá notificarse rápidamente a un juez competente. Y siempre se propone “transformar la internación en voluntaria”. Y queda exceptuado aquellos que lleguen por el código penal. Tema crucial porque no es lo mismo la internación no voluntaria de quien tiene un brote psicótico de quien llega con un asesinato o violencia ya penalizada. Estos largos artículos plantean que las internaciones deban ser realizadas en hospitales generales, cuestión que lleva a la necesidad de dotarlos de los insumos y recursos necesarios pero también es taxativa de prohibir “trato indigno o inhumano” en cualquier institución, cuestión que para muchas personas puede sonar descontextualizado pero para quienes recorreremos o hemos recorrido instituciones cerradas o neuropsiquiátricos son moneda corriente.

Resulta importante conocer la ley de salud mental, el espíritu que la nutre, contra quienes y contra qué modelo está debatiendo y qué dificultades de implementación se ha encontrado en esta década para poder reflexionar con todos los actores que se puede mejorar en la práctica y en el espíritu de la ley que no se planteó como algo definitivo sino como un paso delante de prácticas que ubicaban a los padecimientos en salud mental como dentro del campo de la anormalidad y la punición. 

Martín Smud es psicoanalista y escritor.