Un hospital de Boston, en Estados Unidos, retiró de la lista de pacientes que esperan un trasplante de corazón a un joven con problemas cardíacos que se negó a ser vacunado contra el coronavirus. Una situación similar se repitió en un centro de salud de Carolina del Norte, donde los médicos y médicas le comunicaron a un hombre que necesita un trasplante de riñón que no lo operarán si no presenta el certificado de vacunación.
¿Cuáles son los argumentos detrás de estas decisiones? ¿Son éticamente correctos? ¿Qué ocurre en Argentina? En diálogo con Página/12, dos médicos expertos en bioética compartieron su mirada al respecto.
Dos casos en Estados Unidos
D.J. Ferguson, de 31 años, está internado en el Brigham and Women's Hospital de Boston desde noviembre de 2021 por un problema cardíaco hereditario. Según contó una amiga de la familia, el joven no quiere inmunizarse contra el coronavirus por miedo a experimentar una inflamación cardíaca, un potencial efecto secundario de la vacuna que, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, es temporal y poco frecuente.
Aunque en el centro de salud le explicaron que el riesgo de contraer covid-19 y morir es mucho mayor, en su condición, que el riesgo a sufrir efectos por la vacuna, Ferguson sigue firme en su negativa, por lo que finalmente el equipo de profesionales decidió sacarlo de la lista de espera. "Dada la escasez de órganos disponibles, hacemos todo lo posible para garantizar que un paciente que recibe un órgano trasplantado tenga la mayor probabilidad de supervivencia", dijo el hospital a la BBC. La institución, precisó un portavoz, requiere "la vacuna contra la covid-19 y (ciertos) comportamientos de estilo de vida de los candidatos a trasplante tanto para crear el mejor entorno para una operación exitosa, como para optimizar la supervivencia del paciente después del trasplante, dado que su sistema inmunológico está drásticamente suprimido".
Un caso parecido ocurrió en Carolina del Norte, con un paciente que padece una grave enfermedad renal. Chad Carswell, de 38 años, recibe diálisis 3 veces por semana en el hospital Bautista Atrium Health Wake Forest, en el condado de Winston-Salem. Recientemente, consiguió el dinero suficiente para operarse pero quienes lo atienden le explicaron que para ser sometido a un trasplante debe estar vacunado contra el coronavirus. “Ahí fue cuando cortésmente le dije que no había nada de qué hablar. No estaba en debate, no lo entendía. Un médico me dijo ‘sabés que te vas a morir si no lo conseguís...’, y yo le respondí que estoy dispuesto a morir. Nací libre. Moriré libre. No voy a cambiar de opinión”, manifestó Carswell en una entrevista.
Las autoridades del hospital argumentaron en un comunicado que “la política de Atrium Health Wake Forest Baptist sigue el estándar actual de atención en los Estados Unidos, que consiste en vacunar a todos los pacientes en listas de espera o que están siendo evaluados para un trasplante”. Y agregaron: “Entendemos que es posible que algunos pacientes no deseen vacunarse. En este caso, pueden optar por ser evaluados en otro centro de trasplantes”.
Una mirada desde la bioética
La necesidad de "elegir” a una persona sobre otra al momento de distribuir un órgano “es una situación que ya fue aceptada bioéticamente hace mucho”, aseguró en diálogo con Página/12 Adrián Gindín, pediatra y profesor de bioética en la Facultad de Medicina de la UBA.
De hecho, en Argentina, el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) establece que para seleccionar al receptor de un trasplante no solo se deben poner en juego criterios médicos (que “contemplan la situación clínica del paciente y la compatibilidad entre donante y receptor”) y criterios de regionalidad (que se implementan “para establecer equilibrio distributivo entre los pacientes de todo el país y acortar los tiempos de isquemia, es decir, el tiempo transcurrido entre que se extrae el órgano y se lo implanta”) sino que también se deben implementar criterios bioéticos (que son los que “aseguran la accesibilidad al trasplante, la transparencia en los procedimientos y la equidad en la distribución y asignación de los órganos y tejidos procurados”).
“En nuestro país ha habido discusiones sobre si tal paciente debe o no bajarse de los primeros lugares de la lista de trasplantes porque no están dadas en su hogar las condiciones necesarias para establecer el cuidado de una persona inmunodeprimida”, reconoció Gindín sobre uno de los dilemas más comunes en la práctica. En cambio, señaló el experto, “nunca se dio el caso, al menos que yo recuerde, de tener que discutir trasplantar o no a un paciente porque no está vacunado, por ejemplo por ser antivacunas”.
Teoría de los principios y teoría personalista
Consultado sobre los posibles argumentos bioéticos que guiaron a las y los profesionales de Boston y Carolina del Norte, reflexionó: “Yo creo que lo que hicieron fue una evaluación costo-riesgo-beneficio”, una herramienta "muy característica del utilitarismo de David Hume y Stuart Mill”. A partir de ese análisis, entendieron que el recurso escaso (órgano), que podría generar beneficio en otra persona, se iba a ver comprometido si se lo daban a un paciente no vacunado, dado que el riesgo de que se enferme y muera, y con ello se pierda el recurso escaso, es alto.
La Teoría de los Principios, detalló el profesor, combina el utilitarismo de Hume y Mill con el ontologismo de Kant y establece que hay 4 principios a respetar para que un acto sea bioéticamente aceptable: el de no maleficencia, el de beneficencia, el de respeto a la autonomía de las personas y el principio de justicia. “Pareciera que si yo respeto la autonomía de esta persona por su decisión de no recibir vacunas estaría quebrando el principio justicia distributiva que dice que yo tengo que usar con la mayor eficacia posible los bienes de salud que son escasos. Y, por otro lado, estoy exponiendo a un daño (rompiendo el principio de no maleficencia) a este paciente porque lo voy a inmunodeprimir no estando vacunado y se puede contagiar covid-19”, planteó.
Por eso, según Gindín, el análisis que hicieron los equipos de Boston y Carolina del Norte sería correcto para la teoría bioética: “Respetás el principio de justicia distributiva y no maleficencia y elegís estos dos por sobre el principio de la autonomía de las personas, dado que la teoría de los principios establece que ninguno predomina sobre el otro”.
Si se analiza desde la teoría personalista, "la decisión de los médicos también sería bioéticamente correcta", afirmó Gindin. Esta corriente sostiene que los principios rectores para tener acciones bioéticas son el principio de respeto por la vida, el de totalidad, el de responsabilidad y el de subsidiariedad. "Desde esta teoría, entonces, no sería inadecuado decir: ‘mire, señor, va a tener que esperar porque (al no vacunarse) usted no ha sido parte del colectivo que nos defiende a todos’ dado que el principio de subsidiariedad propone que ‘en tanto defendemos a todos, defendemos a cada uno’”, sostuvo.
Hay, sin embargo, dos argumentos que podrían utilizarse para criticar las decisiones tomadas en los hospitales estadounidenses. Uno es, justamente, “que hay un fuerte avance sobre la autonomía de las personas”, apuntó Gindin. Esta objeción podría ser planteada, por ejemplo, por “algunas escuelas de bioética de Latinoamérica que privilegian a la autonomía de las personas sobre el resto de los principios”. Otro argumento posible, analizó el experto, es que dentro de la teoría de los principios hay quienes sostienen "que el respeto a la autonomía y la no maleficencia son principios de cumplimiento mientras los otros dos (beneficencia y justicia) son principios de intencionalidad. El principio de la autonomía acá no se estaría cumpliendo y alguien podría decir también que es discutible si estoy o no sometiendo a un daño a una persona por trasplantarla no vacunada”.
No universalizar
Lo que en todo caso debería evitarse, advirtió Gildin, es la universalización. “Poner como norma que hay que sacar de las listas de trasplantes a todos los pacientes no vacunados es una pendiente resbaladiza difícil de sostener. No es algo éticamente deseable”, opinó. Y puso como ejemplo un documento que la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) sacó al comienzo de la pandemia “intentando hacer un score de quién entraba en respirador y quién no".
Esa guía, recordó el docente, "fue ampliamente criticada en la bioética mundial, porque pretendía meter adentro de una calculadora una decisión bioética. Por el contrario, la mayoría de los eticistas llegamos a la conclusión de que la única manera de evaluar qué hacer si había dos pacientes y un respirador era estar ahí, comparar uno con el otro, entender que el criterio de posibilidad de recuperación clínica era uno más de los criterios que se debián tener en cuenta y no el único, que la edad no podía ser un criterio aunque sí debía influir, etc.”. En Boston y Carolina del Norte, "la situación es distinta porque no están metiendo una decisión bioética en una calculadora, están analizando casos particulares", consideró Gildin.
La bioética “no funciona con un modelo on/off. Es un modelo reflexivo que requiere que evalúes todos los aspectos del conflicto. Por eso yo digo que solo en estos dos casos particulares que estamos analizando tendería a aceptar que la decisión de los médicos fue correcta”, insistió. Y concluyó: “Florencia Luna, eticista argentina, suele decir que cuando uno está frente a un verdadero dilema y lo intenta resolver, cualquiera sea la resolución que encuentre le queda un gustito amargo en la boca. Y este es un verdadero dilema. Vos sentís que la decisión que tomás es la mejor pero no es necesariamente la única correcta. En el análisis de los casos de Estados Unidos, la resolución era bastante correcta. Ahora, que esta resolución presenta riesgos en la reflexión bioética… no cabe duda”.
¿O universalizar?
Juan Carlos Tealdi, médico director del Comité de Ética y del Programa de Bioética del Hospital de Clínicas, tiene una opinión diferente sobre lo ocurrido en Estados Unidos. "En bioética hay distintos enfoques, no hay una palabra unificada. A lo mejor sí sobre otros temas. Por ejemplo, ya nadie discute que a los Testigos de Jehová hay que respetarles su negativa a no ser transfundidos con sangre, dado que ya se ha generalizado un consenso suficientemente amplio como para afirmar esto. Ahora, en temas nuevos, problemáticos, donde la discusión recién está apareciendo (como sucede con la vacunación contra el coronavirus), no hay consenso establecido”, observó.
"En ética, hay un aspecto particular cuando hablamos de justicia que es la justicia distributiva, es decir, a quién le doy algo y a quién no. Y en un problema de justicia distributiva, hay un presupuesto que dice que debe haber una norma previamente establecida, consensuada y consistente con el marco jurídico y el marco de usos y costumbres en el que te desempeñas, que explicite que vas a adoptar una regla particular (en este caso, si se puede trasplantar o no a un paciente que no haya sido vacunado contra el covid)”, explicó el especialista.
Para Tealdi, entonces, "lo primero que hay que exigir bioéticamente es que exista una norma previa igualitaria, que se aplique a todo sujeto en determinada situación, sin importar edad, sexo, apellido, etc". Es "el carácter universal de la regla lo que hace que la regla sea justa", subrayó en ese sentido. Sería necesario, además, que "la norma sea establecida por el más alto nivel posible de autoridad” de cada país, agregó el experto.
"Yo me pregunto ¿existe esa regla explícita previamente establecida en Estados Unidos? No pareciera", indicó Tealdi, dado que en el caso de Carolina del Norte, por ejemplo, el mismo centro que rechazó la operación dijo que los pacientes no vacunados "pueden optar por ser evaluados en otro centro de trasplantes”. En términos generales, los CDC alientan a los receptores de trasplantes y a aquellos en sus círculos inmediatos a vacunarse, pero según se desprende del comunicado del hospital se trata de un "estandar" y no de un requisito obligatorio a cumplir.
¿Qué podría ocurrir en la Argentina?
Lo que ocurrió en Boston y Carolina del Norte, afirmó el experto, es posible gracias al nivel de descentralización que existe en Estados Unidos, "un país que, cabe recordar, no reconoce a la salud como un derecho”. Si bien en Argentina "la salud está descentralizada", aclaró el bioeticista, "no ocurre como en Estados Unidos, donde hay una fuerte autonomización de los Estados frente al poder federal".
"En nuestro país, sería muy difícil defender una postura autonomista. Nosotros tenemos un sistema nacional integrado de trasplante de órganos, que es el Incucai, y tenemos una ley nacional sobre trasplante de órganos”, recordó. Por eso, según Tealdi, "en el país ningún hospital podría aplicar una norma particular que establezca 'no otorgar un trasplante a los no vacunados' a menos que fuera el Incucai el que incluyera esa regla dentro de sus criterios establecidos para el acceso o no acceso a trasplantes de órganos".
Consultado sobre el debate de fondo, consideró que la inmunización contra el coronavirus "sería una condición totalmente razonable" de exigir en el futuro. "Yo si el Incucai se expide poniéndolo como regla para toda persona en Argentina que quiera acceder a un trasplante estar vacunado contra el covid, estoy a favor”, concluyó.
En diálogo con este diario, fuentes del Incucai confirmaron que en Argentina "la vacunación no es un requisito obligatorio para recibir un trasplante" pero "está recomendada para mayor seguridad de los pacientes". Durante 2021, informó el organismo, se realizaron 1.789 trasplantes de órganos, lo que supone un aumento del 40% en relación al año anterior. Se hicieron, también, 1.392 trasplantes de córneas. En lo que va de 2022, en tanto, se llevaron a cabo 101 trasplantes de órganos y 85 trasplantes de córneas.
