"Cama de alta que se da a un usuario crónico se desarma y se saca." La frase de Carlos Gallegos, director del hospital Taraborelli, de Necochea, pinta una imagen que grafica el proceso de transformación que están experimentando los cuatro neuropsiquiátricos públicos de la provincia de Buenos Aires. De asilos o depósitos de personas a instituciones inclusivas y abiertas a la comunidad. Las internaciones ahora son breves. Se promueven las externaciones y los usuarios son atendidos por otros dispositivos. Los pabellones de crónicos cierran. Los edificios históricos reconvierten sus espacios. El acceso a la vivienda y el trabajo son los dos más grandes desafíos, en una sociedad en la que aún pesa el estigma sobre la locura.

Todas las fuentes consultadas por Página/12 coinciden en un punto: desde la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental (2010) el único territorio en el que se avanza estructuralmente en esa dirección es la provincia de Buenos Aires. "Se tiró a la pileta en implementar el cambio", asegura Gallegos. "Es la que concentra la mayor cantidad de población en la Argentina: si este proceso se puede hacer acá se puede hacer en todos lados", agrega Jorge Rosetto, director de la colonia Cabred, de Luján. A mediados de junio de 2021, el gobernador Axel Kicillof reivindicaba la tarea de "desmanicomializar". En Río Negro y San Luis no hay manicomios, pero esto es previo a la aprobación de la norma. Los desequilibrios en el mapa nacional quedaron expuestos recientemente con la apertura de un centro integral de salud mental en Santiago del Estero, hecho muy criticado por ir a contramano de la normativa vigente.

La externación

La cama manicomial es el corazón de un paradigma en momento de cambio. "Cuando iniciamos la gestión había en los cuatro hospitales 1800 personas internadas. No había ninguna información sobre ellas, algo escalofriante para el sistema de salud. El promedio de internación era de diez años, en el 42 por ciento de los casos. Una barbaridad. Nada puede explicarlo. Semanas, meses, puede ser; pero no debería ser ni por un año. Porque lo que se interna es el momento grave, de crisis, de descompensación", dice la psicóloga Julieta Calmels, subsecretaria de Salud Mental, Consumos Problemáticos y Lucha contra la Violencia de la provincia de Buenos Aires. Aquel número, el de las 1800 personas internadas, disminuyó a diciembre de 2021 30,2 por ciento. Una medida relevante que acompañó esta baja fue dejar de poblar las salas de crónicos. Todo esto ocurre en el marco del programa "Buenos Aires libre de manicomios" y con los cargos de dirección de los neuropsiquiátricos ocupados por profesionales afines a estos objetivos, con décadas de experiencia en externación e incluso con historias de militancia detrás, según los presenta Calmels.

Una aclaración necesaria: "Parece que con la ley no se pudieran internar más personas... se aprovecha cada evento para ponerse en contra de ella. Es el último recurso, pero tenemos 74 camas para personas en situación de crisis. Y las guardias siguen trabajando igual que antes de la sanción de la ley". Lo señala Belén Maruelli, directora asociada del hospital Alejandro Korn (Melchor Romero), el más antiguo de la provincia.

La externación no es de por sí un camino fácil; es "un arte" --según Maruelli-- que implica contemplar las particularidades de cada usuario. Para algunxs es muy complicado. En el hospital Esteves, de Temperley, partido de Lomas de Zamora, hay mujeres que llevan alojadas 60 años. "Van a quedar las que son muy viejitas, las que han perdido vínculo con la familia, o aquellas jóvenes con cuadros de discapacidad muy graves", dice su directora, María Rosa Roure. Se está realizando una reforma edilicia para inaugurar una residencia para la tercera edad. En esta institución hacen hincapié en el apoyo a familiares para reducir las "reinternaciones cual puerta giratoria", un karma de "muchísimos años".

Considerando las fechas que establece la ley --el cierre de los manicomios para 2020--, la desmanicomialización se inició tarde --en el macrismo nada se avanzó-- y es, por ahora, proceso y no resultado. Es amplio. Abarca, por dar algunos ejemplos, la búsqueda de les hijes de mujeres que parieron en manicomios, la apertura de un bar atendido por usuarias, la transformación de un pabellón de crónicos en un polo educativo, la construcción --por primera vez en la historia argentina-- de viviendas a cargo del Ministerio de Salud para las personas que estaban encerradas. 

"Víctimas del manicomio", les llama Maruelli a las que llevan más tiempo. También bajo esa óptica hay que mirar la desmanicomialización: como una reparación vinculada a los derechos humanos. El plan de adecuación de los neuropsiquiátricos contempla aspectos productivos, culturales, deportivos y de vivienda en el que confluyen otras instituciones, organismos, asociaciones. Además existe, desde julio de 2021, una comisión interministerial a cargo del tema. Por lo que cuentan las autoridades, viene haciendo un trabajo fuerte ante todo en cultura, con el aporte de talleres, cursos y festivales.

¿A dónde van a vivir les que son externades?

¿A dónde van a vivir las personas que son externadas? Esta es una de las preguntas básicas que dispara este proceso. No hay una única respuesta. Algunas vuelven a sus casas o a la de algún familiar. Otras van a hoteles y pensiones. Les más grandes pueden ser derivades a hogares de adultos mayores. En otros casos, mediante programas de las instituciones --algunos prexistentes a la ley, como el del Esteves, del '99, que es mencionado como antecedente--, varios usuarios coinciden en la misma vivienda, compartiendo el alquiler. Afuera hay distintos niveles de atención, que varían de acuerdo a sus necesidades. Se apunta al fortalecimiento de los centros de día y de los equipos móviles. La aplicación de la ley reforzó el trabajo profesional por fuera del hospital con equipos interdisciplinarios. Esto echó por tierra uno de los --tantos-- argumentos en su contra: que haría estragos con las fuentes de trabajo.

"La gran representación del manicomio es el pabellón. A medida que se crean casas, adentro y afuera (de los predios de los hospitales), se genera otra cosa. Son dispositivos distintos, de transición, con pequeños grupos. Se rompe la lógica. Las personas se cocinan, van generando todo un trabajo, recuperan sus habilidades. Y a todas se les baja la medicación", dice Rosetto. "Es un cambio en la forma en que se visten, se comunican; pueden recibir a sus familiares, elegir qué comen, en qué momentos descansan, tener intimidad", agrega Calmels.

Es a la hora de alquilar cuando aparecen obstáculos. "A veces cuesta hablar en la inmobiliaria para que te alquilen una vivienda para una persona o grupo que tiene un padecimiento de salud mental. Este estigma está. El de la descompensación, de que le agarre un brote y rompa todo. Hay que cambiarlo en la sociedad, en nuestra cultura. Por eso persistió esta política de segregación", señala Gallegos. "El problema histórico que teníamos era con las garantías. Terminábamos los trabajadores poniendo el recibo de sueldo. Ahora, con la Subsecretaría trabaja el Banco Provincia, y aporta fondos fiduciarios, seguros que permiten que las personas sin garantía puedan acceder a un alquiler", precisa Maruelli.

El modo en que se financia la vida exterior es también variable. Depende, en gran medida, del rejunte de subsidios y pensiones. El monto provincial para externados, que se otorga mediante el Subprograma de Externación de Salud Mental Bonaerense Asistida (Supeba), es muy escaso: 5 mil pesos. Se integra a lo que puedan otorgar los municipios, a las pensiones por discapacidad, por adulto mayor, etcétera. El acompañamiento del Estado puede ser total en ciertos casos. Calmels indica que Salud paga algunos alquileres. Rosetto cuenta que en las casas asistidas con alto nivel de apoyo la cooperadora del hospital paga el alquiler. Gallegos, que en viviendas que el Estado construirá para externades en tierras del Taraborelli ellos no tendrán que pagar nada.

"Una gran novedad del modelo de reforma es que tiene un fuerte componente en planes de vivienda", subraya Calmels. En el último mes se firmaron dos: en tierras del Esteves, "sin uso, llenas de cañaveral", se construirán 850 casas. No son todas para externades: la idea no es hacer "barrios de locos", reproduciendo la marginación. En predio del Korn, en un esquema conjunto entre Salud y el Ministerio de las Mujeres, Géneros y Diversidad, se levantarán 175. "Va a haber 30 casas para externación de usuarios. El resto será para las mujeres de Ellas hacen", dice la funcionaria. Se trata de mujeres que habían construido sus viviendas en el marco de un programa estatal, las cuales fueron tomadas. "Se proyecta un barrio de mujeres y personas internadas en el Korn", describe Calmels.

"El hospital tiene un predio en una zona de quintas de la ciudad en el que viven siete usuarios. Vamos a construir dos viviendas para ocho usuarios cada una. Confluyen actividades laborales, como por ejemplo una dulcera, un emprendimiento de agroecología, otro de carpintería. Pensamos sumar huerta, cría de aves, apicultura", suma Gallegos, respecto de la experiencia del Taraborelli, que llegó a tener 100 camas en el sector de crónicos y hoy tiene solamente 18.

El desafío del trabajo

El médico generalista introduce otro de los grandes temas que hacen a este recorrido: el trabajo. La reforma requiere de "la capacitación en algún tipo de servicio, para poder desempeñarse en el futuro" y se dirige a la conformación de cooperativas de trabajo. En el hospital de Necochea funciona también una feria en la que les usuaries venden productos y artesanías y así se conectan con la comunidad. 

En las últimas semanas llamó la atención la apertura de un bar en el medio del predio del hospital Esteves, atendido por cinco mujeres, cuatro de ellas alojadas en la institución y una externada. Coordina el emprendimiento una enfermera. Se intenta que ellas cuenten con un ingreso más para apoyar su externación y que sean "motores" de su salida, en palabras de Roure. Además, el espacio funciona como punto de encuentro para todas las personas que circulan por el hospital y está abierto a todes les que deseen pasar. Se proyectan, aparte, un restaurante y una panadería. 

"Entre el año pasado y este hubo gestiones de la Subsecretaría con el Ministerio de Trabajo y pudimos incluir a 165 personas en el programa Promover. A partir de eso se crearon diferentes proyectos productivos en atención al público, producción de alimentos, la biblioteca, cosmética natural, huertas, panificados, viveros, producción de dulces y conservas, radioteatro, cocina, costura, tejido. Se están organizando con una idea de cooperativismo, de empresas sociales. Funcionan dentro del hospital o en los centros de salud comunitarios y otros lugares, con internados y externados", cuenta Maruelli. "Muchos talleres ya venían funcionando. Ahora se les fue dando un direccionamiento más productivo. También se hizo un convenio con una asociación, Movida de Locos, y la Universidad de La Plata, para instalar una huerta agroecológica", añade. Dice otra cosa importante: "Hay personas con 30, 40, 50 años de internación, arrasadas por la lógica del manicomio, que no tienen capacidad ni habilidades, y que son grandes. Está bueno pensar en el trabajo como un derecho, pero no como algo que sí o sí tendrían que hacer para irse".

Pinky Simón es vicepresidente de Movida de Locos y menciona dos problemas en torno a la inclusión laboral: por un lado, la renovación semestral del Promover, que no permite pensar a largo plazo. Por el otro: "Si alguien accede a un trabajo en blanco corre el riesgo de perder sus pensiones".

La reforma de los espacios

El plan de adecuación implica también una reconversión desde el punto de vista edilicio. "El nuestro es un proyecto de urbanización comunitaria, popular, participativa, que tiene varios ejes, pero que en definitiva tiene que ver con una apertura progresiva del predio a la comunidad", sintetiza Maruelli sobre la experiencia del hospital Korn, que a diferencia de los otros, combina atención en salud mental con atención general. La reformulación espacial comprende, entre otras cosas, la creación de un parque cultural y un polo educativo, abiertos a la comunidad. En salas "donde muchas personas han sido dañadas durante mucho tiempo" se dictarán tecnicaturas. "Proyectos más a largo plazo son una escuela de arte pública y un centro de educación física", anticipa la médica. Otro eje es "memoria y derechos humanos". Se trabaja en la recuperación de documentos: "Se han podido recuperar legajos y reconstruir historias relacionadas a la dictadura. Otra línea es la búsqueda de hijos e hijas de muchas mujeres que han parido en el manicomio. Les fueron arrebatados".

Monumental será la tarea en colonia Cabred, que tiene 600 hectáreas y fue fundado en 1899 como el primer proyecto de asilo abierto en América latina. Cuando Rosetto asumió había alojadas 717 personas. Hoy hay 373. "Hace 100 años los empleados también vivían acá. Cuando llegamos vivían 18 familias... hoy, ninguna. Fue un acto de desinstitucionalización. Para algunos no fue fácil irse. Hacía muchos años que vivían acá adentro", dice. Esas casas se fueron ocupando por usuarios.

"Empezamos un trabajo de reconversión para darle otro sentido a este gran predio, que tiene una potencia enorme desde el punto de vista arquitectónico. Abrimos determinados espacios con otros usos. Uno de ellos irrumpió en el momento de la pandemia: el vacunatorio. Fue el primero que empezó a vacunar contra la covid y fue importantísimo. Muchas personas ingresaron por primera vez al Cabred", recuerda Rosetto. Esta función se replicó en los otros tres neuropsiquiátricos. "Generó un flujo, una circulación entre el adentro y el afuera fundamental para nosotros y la comunidad. Ahora empezamos a trabajar en otros proyectos: vamos a poner en marcha un centro de educación permanente. Estamos armando una escuela de formación en uno de los pabellones donde vivían personas. Se está reacondicionando un edificio muy lindo con aulas para talleres y área administrativa. Abriremos dos tecnicaturas, de acompañamiento terapéutico y enfermería con postítulo en Salud Mental. Y estamos programando la reapertura del parque Cabred, un predio muy lindo, que será un espacio de recreación cultural con polo gastronómico." Con el Archivo Nacional de la Memoria se encara la puesta en valor los documentos históricos. Se inaugurará, además, un corredor deportivo. 

Pinky Simón tiene una visión crítica respecto de estas iniciativas: "Lo que el Estado ahorra en las internaciones no se pone afuera sino en los hospitales. Debería ponerse donde ahora circula, habita, transita el usuario. En las cooperativas, los centros de día, las asociaciones civiles".

Otros ejes de la ley

En los hospitales generales se ampliaron 27,5 por ciento las camas con respecto a 2020. Por otra parte, hay 203 instituciones privadas en la provincia, entre clínicas de salud mental y comunidades terapéuticas. "Es difícil generar una política con este sector", admite Calmels. "Aprobamos una norma para que puedan iniciar un proceso de adecuación a los parámetros de la ley. Establecimos criterios y plazos. En un tiempo vamos a evaluar los proyectos. Hay, a su vez, un diálogo con obras sociales y prepagas que tienen que cambiar sus modelos prestacionales para que sean adecuados a lo que la ley exige." La tarea de la desmanicomialización comenzó. Quizá la provincia de Buenos Aires sea la primera libre de manicomios tras la sanción de la ley. Habrá que ver si derrama su experiencia al resto del país.