La Fundación Huésped
“La investigación clínica salva vidas” se titula el trabajo enviado por el Director Científico de Fundación Huésped, Pedro Cahn, Profesor Titular de Infectología en la UBA, con más de 30 años el campo de las investigaciones clínicas. Cahn niega que la disposición 4008 de la Administración Nacional de Alimentos, Medicamentos y Tecnología (Anmat) apruebe tácitamente cualquier estudio si no hay respuesta en 80 días corridos, ya que sostiene que “dicho plazo podrá ser suspendido toda vez que se realicen objeciones y hasta tanto el interesado haga entrega de la totalidad de la documentación y/o cumplimente todas las observaciones y/o aclaraciones solicitadas”. Si el patrocinador no modifica la solicitud o presenta argumentaciones en 15 días hábiles de acuerdo con las objeciones planteadas, “esta será denegada sin más trámite”.
“En relación al estudio en niños, el Raltegravir no es una droga en fase I. Está aprobada mundialmente desde 2007 para su uso en adolescentes y adultos, incluyendo actualmente mujeres embarazadas y niños de más de cuatro semanas en guías de Estados Unidos, Europa y Argentina (Sociedad Argentina de Infectología). El estudio de fase I al que se hace referencia en la nota (que no está financiado por la empresa productora del medicamento, sino por el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos, NIH) procura analizar la seguridad y farmacocinética de Raltegravir, en recién nacidos de alto riesgo de exposición al HIV, por tratarse de madres que se presentan tardíamente al cuidado prenatal, y por lo tanto no tratadas con antivirales durante el embarazo”.
La Fundación Ibis afirma que no patrocina estudios de la industria farmacéutica. Pero en esta solicitud de autorización a la Anmat, en 2016 como dijo la nota, se autodenomina representante de Westat, una corporación que terceriza estudios, y no una red académica como dice.
“La investigación clínica en niños es imprescindible, siempre con todas las previsiones ético-legales para ese grupo, con consentimiento informado brindado por la madre, para permitir que accedan a medicamentos cuyos datos de eficacia y seguridad, en caso de ausencia de estudios pediátricos, solo se habrían investigado en población adulta. Precisamente una de las mayores críticas que ha recibido la industria farmacéutica ha sido el escaso interés en desarrollar formulaciones pediátricas para tratar el HIV, ya que es un mercado ‘no rentable’. Contrariamente a lo que plantea la nota, la participación en un ensayo clínico es siempre voluntaria. Toda la estructura de investigación clínica en nuestro país y en el mundo funciona con un eje central: la protección de los derechos y la seguridad del sujeto de investigación. El proyecto antes de incorporar paciente alguno es sometido a revisión por los Comités de Docencia e Investigación y Comité de Ética de la institución donde se efectuará el estudio, cuya aprobación es requisito inexcusable para su elevación a la Anmat , un organismo estatal modelo en su género en América Latina, que vuelve a efectuar la evaluación científica y ética del protocolo”.
“La viruela fue erradicada del mundo, así como la poliomielitis lo fue del continente americano, gracias a las respectivas vacunas, cuya eficacia y seguridad fue establecida a través de protocolos de investigación clínica. El HIV/sida pasó de ser una enfermedad uniformemente mortal a evolucionar como una enfermedad crónica gracias a las drogas antirretrovirales que surgieron de estudios clínicos. Es falso que siempre se trate de estudios promovidos por la industria privada. En los Estados Unidos, por ejemplo, el NIH tiene cientos de estudios en marcha. Finalmente, expresiones como ‘conejillos de Indias’ no hacen sino desalentar la participación de voluntarios en ensayos clínicos, lo que podría ser una cuestión de muerte o vida”.
La Fundación IBIS/CICAL
En su comunicación, los directores Waldo H. Belloso y Marcelo H. Losso afirman que la Fundación no patrocina estudios de la industria farmacéutica. El estudio mencionado en la nota es un proyecto de la red internacional académica IMPAACT, patrocinada por un organismo de salud estatal, los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos. “La Fundación IBIS/CICAL es una entidad sin fines de lucro con más de 15 años de trabajo en investigación clínica en enfermedades infecciosas emergentes. Este tipo de investigaciones tienen origen independiente de la industria. Se trata de estudios epidemiológicos, de estrategias de tratamiento o evaluación de fármacos que a la industria farmacéutica no le interesa promover”.
“El estudio fue aprobado por la Anmat cuando estaba en vigencia la normativa anterior, de manera que mal puede atribuirse al efecto de la normativa aprobada recientemente. Se realiza en centros de investigación rigurosamente seleccionados para integrar la red, incluyendo 17 hospitales de los Estados Unidos, un centro en Tailandia, dos en Sud África, cinco en Brasil y el mencionado centro en nuestro país. No es correcto sostener, como lo sugiere la nota, que el Raltegravir no está aprobado. La droga ha sido aprobada para su uso en niños y adultos y viene siendo utilizada en mujeres embarazadas desde hace años”.
“Se realiza para contribuir al conocimiento que permite disminuir la transmisión del HIV de madres infectadas a sus hijos, y para conocer mejor qué tratamiento es más útil en las primeras semanas de vida en los niños expuestos y en los infectados, estudiando los datos que surjan del tratamiento en situaciones de alto riesgo de transmisión. Gracias a otras investigaciones como esta, se ha demostrado que el uso del tratamiento antiretroviral en la prevención de la transmisión vertical (de la madre a su bebé) ha disminuido hasta valores mínimos la infección neonatal por HIV”.
“La droga se utiliza hace años en adultos, incluyendo a mujeres embarazadas y luego fue aprobada para su uso en niños mayores de cuatro meses. En este estudio van a participar mujeres embarazadas con infección por HIV que deben recibir tratamiento antiretroviral para prevenir la infección por HIV del niño y sus bebés, a quienes se les administrará el tratamiento estándar más este fármaco en dosis calculadas para su edad y metabolismo, para posteriormente medir sus niveles en sangre. Los datos preliminares obtenidos hasta ahora en neonatos que ingresaron en otros centros sugieren que la droga es bien tolerada y que las dosis estimadas obtienen los niveles en sangre deseados. Por último, la investigación clínica (aquella que se realiza en humanos) es el camino fundamental para generar la evidencia científica necesaria que permite mejorar la expectativa de vida y la salud de la población. La investigación en población pediátrica, contrariamente a lo que refleja la nota, no solo es necesaria, sino que es imprescindible”.
En los estudios que organiza la Fundación, “todo el proceso se realiza en un marco de un control exhaustivo, con instancias múltiples de evaluación y regulación, respetando y preservando los derechos de los participantes, incluyendo fundamentalmente un proceso de consentimiento informado riguroso, permanente y transparente”.
Comité de Etica del Ramos Mejía
El Presidente del Comité de Ética del Hospital J M Ramos Mejía, licenciado Leonardo Perelis, asevera que para sus dictámenes toma en cuenta la Declaración de Helsinki y sus enmiendas; las pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos de la Organización Mundial de la Salud; las recomendaciones del informe Belmont y las de la Conferencia Internacional sobre Armonización de Requisitos Técnicos para el Registro de Productos Farmacéuticos para Uso Humano; la normativa establecida por la Anmat - Ley 3301 de la Ciudad de Buenos Aires.
Dice que el estudio se aprobó en el Hospital en 2014 y no el 29 de diciembre del 2016, fecha de aprobación de Anmat . “Para su aprobación se evaluaron exhaustivamente los potenciales riesgos y beneficios del estudio, la necesidad de realizarlo en una población tan vulnerable como niños altamente expuestos al HIV. El debate dio como respuesta que la metodología empleada para llevar adelante el estudio era adecuada”, así como “las medidas adicionales tomadas para reducir los eventuales riesgos”.
Agrega que el CEI verificó que la fuente de financiación es de origen académico (la Red IMPAACT); el estudio lo proponían profesionales expertos en el tema, pediatras con dilatada experiencia en investigación dedicadas al manejo de la infección por HIV y se trataba de un estudio con varios centros en diferentes países, incluyendo a la Argentina. “Hasta el día de la fecha no se han inscripto niños en este estudio en el país”.
También desmiente que el Código Civil y Comercial “prohíba la participación de menores de 16 años en investigaciones clínicas. El código reconoce el principio de autonomía progresiva del menor, el que debe regir la interpretación para decidir sobre la competencia del menor según su grado de madurez para ejercer sus derechos, en este caso consentir sobre su participación en investigación. En caso de que no pueda ejercerlos por falta de madurez serán sus progenitores o representantes legales a falta de ellos, a través de quienes se representarán sus decisiones. Siguiendo este principio, el Código incorpora una presunción legal según la cual a partir de los 13 años serían los adolescentes quienes dan su consentimiento con la asistencia de sus padres. Al día de hoy no se puede negar la importancia de la investigación en afecciones propias de niños, niñas y adolescentes”. Por esta razón los documentos internacionales que establecen pautas éticas en investigación “prevén la participación de los menores en investigaciones relacionadas con enfermedades propias de esta población estableciendo mayores recaudos éticos que deben cumplir los investigadores y los comités de ética debido a su mayor vulnerabilidad. Pero lejos están de prohibir la investigación en esta población”.
Sociedad Argentina de Pediatría
La Sociedad Argentina de Pediatría, “apoya decididamente la investigación” que involucre niños, “y toda iniciativa que garantice la obtención de medidas diagnósticas y terapéuticas eficaces y seguras” para ellos. Existen enfermedades propias de la infancia que requieren instancias de diagnóstico y tratamiento específico y, además, los niños presentan diferente metabolismo frente a drogas utilizadas en adultos. El uso en niños de drogas no investigadas en pediatría implica un riesgo importante, potencialmente mayor que el relacionado con participar en una investigación adecuadamente controlada. Algunas de las drogas que se utilizan en la práctica, pueden ser inefectivas y aun riesgosas si no han sido evaluadas adecuadamente en niños. Por otro lado, la investigación epidemiológica permite conocer cada vez más las causas, evolución e impacto de diferentes enfermedades en la infancia, y la respuesta a las mismas de acuerdo a factores genéticos y medioambientales, permitiendo así mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas.
“La investigación en pediatría, como toda aquella que se realiza en poblaciones vulnerables, sólo se encuentra justificada cuando existe una real incertidumbre, presenta un beneficio potencial para la población involucrada y guarda relación con los riesgos de la investigación. Junto con el consentimiento informado otorgado por quien corresponda, se deberá obtener el asentimiento de todo menor competente para participar en una investigación, debiendo respetarse su negativa a participar. Para aquellas situaciones de negativa del niño al asentimiento en que el único esquema terapéutico esté basado en una investigación, se deberá considerar el mejor interés para el niño, siendo fundamental en estas circunstancias el rol del Comité Institucional de Ética en Investigación. La presencia de un testigo será requerida siempre que existan dudas sobre la capacidad de comprensión de los progenitores/tutor”.
“Las investigaciones en pediatría deberían comenzar en fases avanzadas del desarrollo del producto (Fases 2 o 3), luego de disponer de datos de seguridad en adultos. En las condiciones que afecten predominante o exclusivamente a los niños, el programa de investigación debe conducirse enteramente en esa población excepto para datos iníciales de seguridad y tolerancia, que puedan obtenerse en adultos (Fase 1). Se debe guardar un equilibrio entre el lógico deseo de proteger una población vulnerable y el riesgo de caer en excesos que, aun bien intencionados, podrían generar el efecto contrario al deseado, no pudiendo olvidarnos que durante muchos años los niños fueron considerados ‘huérfanos terapéuticos’. Nuestro país cuenta con un marco legal y ético adecuado para resguardar los mejores intereses de los participantes en investigación tanto a nivel nacional como en diferentes jurisdicciones. La Argentina adhiere a los mejores y más estrictos estándares en la materia y su organismo regulador nacional (Anmat ) es reconocido en el mundo por la seriedad de su trabajo”.
La respuesta de Juan Carlos Tealdi
“Investigar con respeto” es el título de la respuesta de Juan Carlos Tealdi. Como muchas de las réplicas que recibió son interpretaciones sin sustento en el texto literal de la nota, pide que por honestidad intelectual cualquier afirmación al respecto sea seguida del párrafo entrecomillado que lo respalde. En cuanto a afirmaciones tan generales como que he dicho “que no debe haber investigaciones en pediatría” y que “el nuevo código civil lo prohíbe”, no sólo no lo he dicho sino que ni siquiera lo pienso. Por eso pido que ese respaldo sea buscado también, por quien lo afirme y para ver si lo encuentra, en mis libros, capítulos, artículos y otros escritos publicados, y también en las desgrabaciones que pudieran hacerse de alguno de mis centenares de cursos y conferencias dictados en diferentes países del mundo desde hace 30 años.
Algunas reacciones invocan la importancia –supuestamente atacada– de la ciencia y la investigación clínica. Los médicos tenemos al progreso de la ciencia como uno de los fundamentos primarios de nuestra profesión, y que la investigación clínica y el desarrollo científico han dado lugar en su historia a muchos resultados beneficiosos como el salvar vidas humanas, pero el bien del paciente es y debe ser el fundamento primero y último de todos nuestros actos. Numerosas investigaciones médicas no han respetado la dignidad humana, o los principios éticos y libertades fundamentales, causando gran sufrimiento y muerte. Debemos tener memoria de esos hechos y fortalecer las normas éticas, legales y administrativas sobre investigaciones clínicas que han sido una respuesta crítica a esa parte oscura. Ese es el foco esencial de lo que he dicho en la nota –y de lo que hago a diario–, que cualquier persona de buena fe comprenderá.
El listado de esas investigaciones no éticas y de las regulaciones que siguieron a sus consecuencias es muy extenso: la Ley federal sobre medicamentos en Estados Unidos (1938), como respuesta a la muerte en 1937 de más de cien pacientes por el consumo de un medicamento a base de sulfamida disuelta en dietilenglicol; el Código de Nuremberg (1947), como consecuencia del Juicio a los médicos nazis y sus investigaciones atroces; la Ley Kefauver-Harris (1962) que reformó en Estados Unidos al organismo de control de los medicamentos (FDA) como consecuencia de los diez mil niños nacidos con malformaciones graves en Europa por la talidomida; la Declaración de Helsinki (1964) de la Asociación Médica Mundial, originada en la persistencia de violaciones éticas en las investigaciones médicas; la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la Unesco (2005), como resultado de la conmoción internacional por la denuncia en 1997 del “doble estándar” ético de las investigaciones sobre transmisión madre/hijo del VIH patrocinadas por organismos de Estados Unidos como los Institutos Nacionales de Salud.
Los médicos no debemos olvidar que la dignidad y el bienestar de las personas deben tener prioridad ante los intereses de la ciencia o de la sociedad. En ese sentido, lo adelantado por el Presidente Macri, autoridad máxima de la administración pública, al decir “Anmat se ha comprometido a tardar menos de 70 días hábiles, y si no logran esos 70 días tiene aprobación automática la investigación clínica”, nos preocupa seriamente porque la interpretación y aplicación de la letra de la Disposición 4008, más allá de lo escrito, se anuncia en los hechos con un sesgo injustificable de presión sobre las autoridades y profesionales del organismo para alcanzar un trámite rápido. Por eso es que resulta relevante debatir el sentido de una reducción de los plazos de evaluación que fue justificada en razón de “triplicar las inversiones” y “multiplicar por seis los puestos de trabajo”, poniendo como prioridad al mercado financiero y laboral en lugar de la dignidad y el bienestar de las personas
El protocolo en cuestión
Otras reacciones minimizan la alta responsabilidad moral que supone la investigación en niños. Y esto aunque la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la Unesco en su artículo 7 nos recuerda que: “Se habrá de conceder protección especial a las personas incapaces de dar su consentimiento… (b): se deberían llevar a cabo únicamente actividades de investigación que redunden directamente en provecho de la salud de la persona interesada, una vez obtenida la autorización y reunidas las condiciones de protección prescritas por la ley, y si no existe una alternativa de investigación de eficacia comparable con participantes en la investigación capaces de dar su consentimiento”. El artículo debe ser entendido en su totalidad y no como se observa en varias de las respuestas en el modo parcial de justificar las investigaciones en niños diciendo que es el único modo de alcanzar evidencias para ellos.
Para ilustrar la situación de riesgo en las investigaciones sobre medicamentos, que se agravaría al triplicar las mismas sin aumentar los recursos de la Anmat y reducir a la vez los plazos para evaluarlas, es que informé sobre las 17 investigaciones autorizadas por la Anmat en los dos últimos años, en una población vulnerable como la de niños menores de 16 años sin capacidad para dar un consentimiento legalmente válido para participar en investigaciones en nuestro actual marco jurídico. Y destaqué a una de esas investigaciones denominada “Ensayo clínico de Fase I para evaluar la seguridad y la farmacocinética de Raltegravir en neonatos expuestos al VIH-1”.
El estudio fue propuesto para llevarse a cabo asimismo en Estados Unidos, Puerto Rico, Brasil, Sudáfrica y Tailandia, y tiene como objetivos el evaluar la seguridad y la farmacocinética de la droga Raltegravir en recién nacidos expuestos al riesgo de contraer VIH/Sida. También investiga la dosis apropiada a dar al neonato en orden a prevenir que se contagie el VIH de su madre. El Comité de Ética del Hospital Ramos Mejía, que aprobó el estudio dice: “El estudio se aprobó en el Hospital el día 9 de enero del año 2014, bajo la disposición N° DI- 2014-2- HGARM y no el 29 de diciembre del 2016 como afirma la nota, fecha de aprobación de Anmat ”. La fecha citada en la nota es la de aprobación por la Anmat . Pero en la ficha publicada, sin embargo, hay un error que es no haber puesto las normas de fundamentación que fueron las mismas que las del caso previo y posterior.
En su respuesta, el doctor Pedro Cahn de la Fundación Huésped dice: “El Raltegravir no es una droga en fase I. Está aprobada mundialmente desde 2007 para su uso en adolescentes y adultos, incluyendo actualmente mujeres embarazadas y niños de más de 4 semanas en guías de EE.UU., Europa y Argentina (Sociedad Argentina de Infectología)”. Eso es incorrecto. En el registro oficial en los Estados Unidos (www.ClinicalTrials.gov), así como en la autorización y registro por la Anmat , el estudio fue registrado como Fase I. Su confusión y la de otros se desprende, creo, al suponer que la aprobación del Raltegravir para su uso en adultos, adolescentes y niños de más de 4 semanas, permitiría no realizar un estudio de fase I para otro uso como sería su administración a neonatos. Sin embargo, la aprobación de una o más fases para un determinado uso no habilita ni autoriza a omitir alguna de esas fases en las investigaciones para otros usos de esa droga. Y esta no es una mera cuestión ética porque en primer lugar hay una razón científica de no extrapolar resultados de seguridad y eficacia de un tipo de población o especie a otra. El método científico tiene sus pasos y no podemos confundir hipótesis con tesis, ni reproducibilidad con refutabilidad.
La Anmat, afirma que “Típicamente, los estudios de Fase I son monitoreados muy cercanamente y pueden ser llevados a cabo en sujetos voluntarios sanos o en alguna ocasión en pacientes.” Pero un neonato es una persona extremadamente vulnerable, no es un “voluntario”, no es un “paciente”, no tendrá un beneficio directo, tendrá riesgos mayores al mínimo (el punto final de toxicidad del estudio es eventos adversos muy severos y muerte), y pertenece a un país en el que el Estado no dispone los recursos para su monitoreo cercano ni legisla sobre la regulación nacional que autorice (o no) las investigaciones sobre esa población. Por eso no puede ser incluido en una investigación experimental.
El doble estándar es pragmático pero no es ético
El doctor Cahn también afirma que el estudio “…procura analizar la seguridad y farmacocinética de Raltegravir, en recién nacidos de alto riesgo de exposición al HIV, por tratarse de madres que se presentan tardíamente al cuidado prenatal, y por lo tanto no tratadas con antivirales durante el embarazo”. Pero si es así, lo que esto indica es una injusta desprotección en el acceso a la atención de la salud de la mujer embarazada, a la que el Estado tiene la obligación de dar respuesta. Una investigación que procure asistir a esos niños aceptando como un hecho social inmodificable que padezcan una enfermedad como fruto de esa injusticia, será doblemente injusta: por sí misma dada la relación entre riesgo y beneficio para los recién nacidos, y por naturalizar la injusticia de origen. Esto resulta propiamente un doble estándar moral en el que se legitimaría que unas mujeres y niños de la Argentina tuvieran un determinado derecho a la salud y otras mujeres y niños otro. Ya hace quince años que hemos rechazado en los escenarios internacionales esta postulación de un doble estándar absolutamente inaceptable.
La Fundación IBIS, que solicitó a la Anmat la autorización para realizar el estudio, dice que la investigación “es un proyecto de una red internacional académica, denominada IMPAACT, que es patrocinada por un organismo de salud estatal, los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos. La Fundación actúa representando a esta colaboración académica en nuestro país”. Pero lo cierto es que para efectuar la investigación sobre Raltegravir en Argentina, la Fundación IBIS solicitó autorización a la Anmat en representación de WESTAT y no de una red académica. Y esto es porque una colaboración académica no requiere autorización de la Anmat (ver facsímil).
WESTAT, fundada en 1963 en Rockville, Maryland, Estados Unidos, tiene como filiales a GeoStats LP, Edvance Research Inc., y Fenestra Technologies Corporation, y se define en su página web (www.westat.com) como “una de las principales corporaciones de servicios profesionales de su clase: el ‘estándar de oro’ de la investigación científica, los análisis estadísticos y las comunicaciones basadas en la evidencia”. WESTAT dice trabajar con seis cesionarios que reciben fondos de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para conducir “ensayos pragmáticos” (pragmatic trials). Estos ensayos se dirigen a observar si una intervención funciona para un grupo más amplio de pacientes “bajo las condiciones usuales de atención”, y comparan el valor práctico de un tratamiento nuevo con el de los enfoques existentes.
Por su parte, la red International Maternal, Pediatric, Adolescent AIDS Clinical Trials (IMPAACT), se define como un grupo cooperativo de instituciones, investigadores y otros colaboradores, para el desarrollo de ensayos clínicos sobre el Sida materno, pediátrico y de adolescentes. La red es financiada por el USA-National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) y co-financiada por el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) y el National Institute of Mental Health (NIMH). Lleva dos agendas: una nacional y otra internacional. Es posible que esto explique que el título del registro en USA, sea seguido en Argentina de la mención a la red IMPAACT, ya que la agenda internacional de la Red tiene un foco de interés en la prevención de la transmisión madre a hijo del VIH.
En algunas reacciones a la nota periodística, se menciona asimismo a los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos bajo el supuesto de una autoridad que daría legitimidad al estudio sobre Raltegravir. Pero una vez más debemos apelar a la memoria sobre las investigaciones clínicas. El 18 de septiembre de 1997, Peter Lurie y Sidney Wolfe, de la prestigiosa ONG Public’s Citizen Health Research Group, publicaron en The New England Journal of Medicine, una de las cinco revistas médicas de mayor credibilidad mundial, el artículo titulado “Unethical Trials of Interventions to Reduce Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency Virus in Developing Countries” (Ensayos no éticos de intervenciones para reducir la transmisión perinatal del Virus de la Inmunodeficiencia Humana en Países en Desarrollo). En él se señalaba que aunque en los Estados Unidos el estándar de tratamiento de las embarazadas infectadas de VIH era el tratamiento con zidovudina (AZT), en los estudios realizados en varios países africanos, Tailandia y República Dominicana, las embarazadas infectadas no recibían tratamiento o recibían menores dosis que las indicadas en Estados Unidos, bajo el argumento de que la realidad de esas mujeres era no acceder al tratamiento para VIH, así es que los investigadores podían estudiar los resultados de no recibir tratamiento. Esto dio lugar al término “doble estándar”. El artículo tuvo un impacto mundial que llevó a que los Estados Unidos atacaran sin piedad a la Declaración de Helsinki (y finalmente la abandonaran en 2004), por poner límites éticos a sus investigaciones. En el trabajo de Lurie y Wolfe se señalaba cómo algunos de los estudios habían sido financiados por los Institutos Nacionales de Salud, y a partir de entonces la indiscutible integridad moral de los mismos quedó quebrada. Por eso es que la apelación a los Institutos, lejos de aclarar las cuestiones morales sólo las oscurece.
Sorprendentemente, la investigación sobre Raltegravir en neonatos expuestos a riesgo de contraer VIH por ser su madre portadora no tratada, forma parte del área de prevención de la transmisión madre/hijo del VIH que tiene la red IMPAACT financiada por los Institutos, que es el mismo área de interés de los estudios no éticos de doble estándar que fueron denunciados en 1997. Y aunque esta investigación muestra también un claro enfoque de doble estándar, lo hace desde una sofisticada nueva versión. En primer lugar, el doble estándar no se refiere ahora a la naturalización del diferente acceso al tratamiento entre los habitantes de unos países y otros, sino a esa diferencia de acceso pero entre personas de un mismo país. Y el fundamento conceptual está en el término “ensayo pragmático” dirigido a investigar si un tratamiento funciona “bajo las condiciones usuales de atención”. Esto quiere decir que si en Argentina las condiciones usuales de atención de los pobres es que las madres no reciban tratamiento para VIH/Sida, un ensayo pragmático puede orientarse a observar “el valor práctico” de un nuevo tratamiento: por ejemplo, Raltegravir para neonatos de madres pobres que no han tenido acceso a tratamientos antiretrovirales. Porque de lo que se trata no será el de buscar los valores éticos que consagran los derechos humanos sino el del puro pragmatismo de tomar la realidad “tal como es”. Debemos reiterar que esto es éticamente inaceptable.
Regular no es prohibir: es ser responsable
Se ha dicho también, con ligereza, que la nota ha mostrado una posición prohibicionista, oscurantista. No puedo interpretar la fantasmática de quienes dicen esto, pero la realidad indica que he actuado de otro modo. Entre 1990 y 1999 dirigí la Escuela Latinoamericana de Bioética que introdujo en nuestro país y en la Región la capacitación en bioética, en colaboración con una Red Regional de Comités de Ética que trazó las bases para la Ley 24.742 (1996) sobre comités hospitalarios de ética. En 2004, la Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos, por la Resolución SDH N°050/04 creó el Consejo de Ética y Derechos Humanos para las Investigaciones Biomédicas con representación de organismos gubernamentales, comunidad y expertos; y en el año 2006 esa Secretaría y la Comisión de Derechos y Garantías del Senado de la Nación convocaron a una amplia consulta pública para un sistema nacional de ética y derechos humanos en las investigaciones biomédicas. Esas actividades estuvieron bajo mi coordinación. En 2008, la Senadora de la Nación Elena M.Corregido presentó el proyecto de ley “Protección de las personas en las investigaciones biomédicas en seres humanos” (S-1719/08), en el que trabajé tres meses para su redacción. En 2015, el Diputado de la Nación Mario Fiad y otros firmantes presentaron un proyecto modificado del anterior, bajo el título “Derechos de las personas en las investigaciones en salud” (5328-D-2015). Esos antecedentes muestran el compromiso amplio y permanente que un grupo de especialistas en ética y derechos humanos hemos tenido con el desarrollo de un marco regulatorio para las investigaciones médicas. Y esto es porque creemos que el progreso científico debe ir indisociablemente unido al progreso moral.
Desde el Comité de Ética del Hospital de Clínicas nos hemos enfrentado con preocupación, en la evaluación de ensayos clínicos con medicamentos, al problema de la legitimación de las investigaciones en personas sin capacidad para dar su consentimiento. Hemos reflexionado sobre la cuestión con los investigadores y hemos planteado este problema a las autoridades de la ANMAT. Entre finales de 2008 y principios de 2009, fue el caso de una investigación con el antibiótico amikacina como tratamiento adyuvante en pacientes con neumonía por gérmenes gram-negativos intubados y mecánicamente ventilados. El 10 de diciembre de 2008 el comité consideró que en el estudio propuesto “El criterio de inclusión de los pacientes supone que los mismos están en una situación de incapacidad para poder brindar un consentimiento informado, esclarecido y voluntario. En el marco legal de la República Argentina, a su vez, no está contemplada la figura de representante legal para la autorización de actividades de investigación biomédica sobre seres humanos. Ante esta situación el Comité de Ética del Hospital de Clínicas considera que el protocolo de referencia no puede ser realizado en el territorio de la República Argentina por no existir un marco jurídico que legitime la autorización por parte de un comité de ética de las investigaciones biomédicas”. A principios de febrero de 2009 e coordinador del comité y el investigador se reunieron con las autoridades de la Anmat para tratar el vacío normativo existente. El comité emitió finalmente un informe de aprobación muy restrictivo.
El 11 de marzo de 2014 el comité rechazó una investigación de no inferioridad para comparar una droga en estudio con el antibiótico ya aprobado Linezolid, en pacientes con neumonía y asistencia respiratoria mecánica en terapia intensiva, situación que les impedía otorgar un libre consentimiento. Por este caso, el comité difundió a los investigadores y a la Anmat una “Opinión del Comité respecto a las Investigaciones Biomédicas en pacientes con capacidad restringida por razones de salud” en la que distinguía cuatro categorías de evaluación/aprobación en la situación de los pacientes a ser investigados:
1- Investigaciones con beneficio potencial real y directo,
2- Investigaciones sin beneficio directo, con riesgo mínimo y beneficio indirecto,
3- Investigaciones sin beneficio directo, riesgo mayor al mínimo y alto potencial de beneficio en salud, y
4- Investigaciones con riesgo potencial grave.
En esta opinión, las categorías 1 y 2 quedan alcanzadas por la responsabilidad del comité de ética, pero la autorización de las categorías 3 y 4 corresponde a una autoridad nacional distinta de Anmat que el Estado tiene obligación de crear (Adjuntos 3-4).
Varias reacciones a la nota sostienen que el sistema ético-jurídico actual y los procedimientos que se realizan para autorizar las investigaciones médicas en menores de 16 años tienen suficiente legitimidad. Yo opino en contrario. La cuestión más grave que he sostenido, respecto a las solicitudes de investigaciones sobre personas que no tienen la capacidad para dar su consentimiento según lo exigen los artículos 58 y 59 del Código Civil y Comercial (CCyC), es que en la Argentina, con la legislación vigente y hasta no disponer de una ley nacional sobre investigaciones en salud que las regule, la aprobación de los representantes legales de esas personas y/o de los comités de ética, y en último término las disposiciones de la Anmat, no tienen competencia para permitir la realización de esas investigaciones y los actos que las autoricen son jurídicamente nulos. El Comité de Ética del Hospital Ramos Mejía, que aprobó el estudio, sostiene entre sus fundamentos que “El código reconoce el principio de autonomía progresiva del menor”. Pero no es posible imaginar qué progresividad pueda tener la autonomía de un recién nacido como no midiéramos la misma en una escala de minutos y no de años. Como si el autor se hubiera dado cuenta de la inconsistencia de su argumento, a continuación dice que “En caso de que no pueda ejercerlos por falta de madurez serán sus progenitores o representantes legales a falta de ellos, a través de quienes se representarán sus decisiones”. Pero no ofrece ninguna cita jurídica que otorgue fundamento a lo que afirma.
Estas investigaciones deben suspenderse de inmediato y solicitar al Congreso el debate de una ley nacional en la materia. Pero al hacerlo, pido que juristas con alta idoneidad nos indiquen cuáles son o deberían ser las normas jurídicas que habiliten los ensayos clínicos con medicamentos en armonía con la Constitución Nacional como ley suprema, que por el artículo 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles establece que “nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentos médicos o científicos”, y con lo que afirma el Código Civil y Comercial en sus artículos 58 y 59 en materia de investigaciones en salud, y en otros artículos respecto de la inviolabilidad de la persona humana, las afectaciones a la dignidad, las limitaciones de los actos peligrosos, la disposición de los derechos personalísimos, y los actos de disposición sobre el propio cuerpo de los menores. Los recién nacidos y los menores tienen derecho a la salud, esto es a los beneficios que el estado de los conocimientos médicos disponen para la atención de la salud, pero esto no debe confundirse con las investigaciones en las que raramente existe una alta probabilidad de beneficio directo.
La expresión “conejillo de indias”, en su sentido relacionado a las investigaciones, fue acuñada en 1906 por George Bernard Shaw en su obra A Doctor’s Dilemma, como reacción ante la vivisección y la muerte de miles de estos animales en las investigaciones sobre enfermedades infecciosas que se multiplicaron a finales del siglo diecinueve. En otra obra, Shaw comparó el trato de los niños con el de los conejillos de indias por el modo en que los adultos experimentaban con sus ideas y conductas. A partir de entonces este vocablo pasó a ser el más popular y extendido para definir las actitudes no éticas en el trato de las personas en las investigaciones y para marcar la diferencia entre una participación auténticamente voluntaria o un uso de las personas sin respetarlas como sujetos morales y de derecho. El término es el vocablo más efectivo en todo el mundo para señalar en las investigaciones en particular, el deber más general a todos los actos humanos que el imperativo ético kantiano nos impone de tratar a las personas como fines en sí mismos y nunca como medios.
Estos son los textos completos de las notas recibidas.
La Fundación Huésped
“La investigación clínica salva vidas” se titula el trabajo enviado por el Director Científico de Fundación Huésped, Pedro Cahn, con más de 30 años el campo de las investigaciones clínicas.
“En primer lugar no es cierto que la disposición 4008 de la Administración Nacional de Alimentos, Medicamentos y Tecnología(ANMAT)además de reducir los plazos de aprobación (situación deseable para efectivamente permitir más y mejores investigaciones en nuestro país) apruebe tácitamente cualquier estudio si no hay respuesta en 80 días corridos. Textualmente, la disposición sostiene que ‘dicho plazo podrá ser suspendido toda vez que se realicen objeciones y hasta tanto el interesado haga entrega de la totalidad de la documentación y/o cumplimente todas las observaciones y/o aclaraciones solicitadas… El patrocinador dispondrá de 15 días hábiles para modificar su solicitud de acuerdo con las objeciones planteadas… Transcurrido el plazo mencionado sin que el solicitante haya modificado la solicitud o presentado argumentaciones, esta será denegada sin más trámite’.
“El plazo acortado a 45 días rige para los países incluidos en el anexo I del decreto 150/1992. Pero ese decreto fue sustituido por la resolución conjunta 452 y 1227 de los Ministerios de Economía y Salud, publicadas en el Boletín Oficial de 13 de agosto de 2014, con la firma de los ministros Juan Manzur y Axel Kiciloff e incluyen por lo tanto además a los siguientes países: Australia, México, Brasil, Cuba, Chile, Finlandia, Hungría, Irlanda, República Popular China, Luxemburgo, Noruega, Nueva Zelanda e India”.
“En relación al estudio en niños que el artículo refiere, el Raltegravir no es una droga en fase I. Está aprobada mundialmente desde 2007 para su uso en adolescentes y adultos, incluyendo actualmente mujeres embarazadas y niños de más de 4 semanas en guías de EEUU, Europa y Argentina (Sociedad Argentina de Infectología). El estudio de fase I al que se hace referencia en la nota (que no está financiado por la empresa productora del medicamento, sino por el Instituto Nacional de la Salud de EEUU, NIH) procura analizar la seguridad y farmacocinética de Raltegravir, en recién nacidos de alto riesgo de exposición al HIV, por tratarse de madres que se presentan tardíamente al cuidado prenatal, y por lo tanto no tratadas con antivirales durante el embarazo”.
“La investigación clínica en niños es imprescindible, siempre con todas las previsiones ético-legales para ese grupo, con consentimiento informado brindado por la madre, para permitir que accedan a medicamentos cuyos datos de eficacia y seguridad, en caso de ausencia de estudios pediátricos, solo se habrían investigado en población adulta. Precisamente una de las mayores críticas que ha recibido la industria farmacéutica ha sido el escaso interés en desarrollar formulaciones pediátricas para tratar el HIV, ya que es un mercado ‘no rentable’. Contrariamente a lo que plantea la nota, la participación en un ensayo clínico es siempre voluntaria. Toda la estructura de investigación clínica en nuestro país y en el mundo funciona con un eje central: la protección de los derechos y la seguridad del sujeto de investigación. El proyecto antes de incorporar paciente alguno es sometido a revisión por los Comités de Docencia e Investigación y Comité de Ética de la institución donde se efectuará el estudio, cuya aprobación es requisito inexcusable para su elevación a la ANMAT, un organismo estatal modelo en su género en América Latina, que vuelve a efectuar la evaluación científica y ética del protocolo”.
“Los estudios son monitoreados por la institución promotora y por la ANMAT y eventualmente por organismos del exterior como la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), de los Estados Unidos.
La viruela fue erradicada del mundo, así como la poliomielitis lo fue del continente americano, gracias a las respectivas vacunas, cuya eficacia y seguridad fue establecida a través de protocolos de investigación clínica. Jonas Salk y Albert Sabin debieron probar sus descubrimientos en voluntarios humanos. El HIV/sida pasó de ser una enfermedad uniformemente mortal a evolucionar como una enfermedad crónica gracias a las drogas antirretrovirales que surgieron de estudios clínicos”.
“Ahora bien, ¿en qué condiciones se desarrollan estos estudios? Es falso que siempre se trate de estudios promovidos por la industria privada. En los EEUU, por ejemplo, el NIH tiene cientos de estudios en marcha, varios de ellos con participación de investigadores argentinos, muchos de los cuales han ganado reconocimiento internacional por su tarea. La posibilidad de recortes a la investigación impulsada recientemente por el Presidente Trump dio lugar hace algunas semanas a marchas en distintas partes del mundo para defender los fondos públicos destinados a la investigación. Una situación similar protagonizaron los científicos del CONICET recientemente en nuestro país”.
“Finalmente, expresiones como ‘conejillos de Indias’ no hacen sino desalentar la participación de voluntarios en ensayos clínicos, lo que podría ser una cuestión de muerte o vida. Y sino que le pregunten a los millones de personas que controlan su diabetes, su hipertensión, sus infecciones agudas y crónicas (incluyendo HIV), entre otras, a partir de medicamentos que se aprobaron gracias a la participación de voluntarios humanos, solidarios, libres y conscientes. No conejillos de Indias”.
La Fundación IBIS/CICAL
La Fundación IBIS/CICAL, afirma que no patrocina estudios de la industria farmacéutica. “El estudio mencionado en la nota es un proyecto de una red internacional académica, denominada IMPAACT, que es patrocinada por un organismo de salud estatal, los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos. La Fundación actúa representando a esta colaboración académica en nuestro país. Fundación IBIS/CICAL es una entidad sin fines de lucro con más de 15 años de trabajo en investigación clínica en enfermedades infecciosas emergentes, especializada en el desarrollo de estudios de importancia global y regional de plataforma académica en América Latina. Este tipo de investigaciones tienen origen independiente de la industria, en general son iniciadas por organismos de salud estatales, agencias locales o internacionales, u otros actores sin fines de lucro a nivel global. Se trata de estudios epidemiológicos, de estrategias de tratamiento o evaluación de fármacos que a la industria farmacéutica no le interesa promover, ya sea por no estar dentro de su agenda o bien por no tener aplicaciones relacionadas a sus intereses. La Fundación, además de proyectos propios, ha venido desarrollando su actividad dentro de tres grandes colaboraciones internacionales de redes de investigación académica en infección por HIV y otras enfermedades infecciosas de importancia para la salud pública : en conjunto con el proyecto EuroSIDA, actualmente parte de EuroCoord, financiado por la Comunidad Europea de Naciones; junto con el Instituto Kirby, de la Universidad de Nueva Gales del Sur en Sidney, Australia y junto a los Institutos Nacionales de la Salud de los EE.UU. (NIH), a través del Instituto de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID) y del Instituto de la Salud del Niño y el desarrollo humano “Eunice Kennedy Shriver” (NICHD). Estos últimos desarrollan sus colaboraciones a través de diferentes redes internacionales que patrocinan los NIH y que se ocupan de temáticas específicas, por ejemplo INSIGHT (estrategias de tratamientos de HIV en adultos), HPTN (prevención de HIV) e IMPAACT (prevención y tratamiento de HIV en embarazadas y población pediátrica). En segundo lugar, este estudio fue aprobado por la ANMAT cuando estaba en vigencia la normativa anterior, de manera que mal puede atribuirse al efecto de la normativa aprobada recientemente. Se realiza en centros de investigación rigurosamente seleccionados para integrar la red, incluyendo 17 hospitales de los Estados Unidos, un centro en Tailandia, dos en Sud África, cinco en Brasil y el mencionado centro en nuestro país. No es correcto sostener, como lo sugiere la nota, que el Raltegravir no está aprobado. La droga ha sido aprobada para su uso en niños y adultos y viene siendo utilizada en mujeres embarazadas desde hace años. El estudio fue revisado y aprobado por los Comités de Ética de todas las instituciones y cada una de las autoridades regulatorias. Adicionalmente, fue revisado y aprobado por los Comités Asesores de la Comunidad de cada centro, incluyendo el que funciona en Argentina, un espacio de representación de la comunidad que entiende sobre la pertinencia de un estudio en particular. Este estudio se realiza para contribuir al conocimiento que permite disminuir la transmisión del HIV de madres infectadas a sus hijos, y para conocer mejor qué tratamiento es más útil en las primeras semanas de vida en los niños expuestos y en los infectados, estudiando los datos que surjan del tratamiento en situaciones de alto riesgo de transmisión. Gracias a otras investigaciones como esta, se ha demostrado que el uso del tratamiento antiretroviral en la prevención de la transmisión vertical (de la madre a su bebé) ha disminuido hasta valores mínimos la infección neonatal por HIV. Sin embargo, aún ocurren más de 150.000 nuevas infecciones y más de 110.000 muertes en niños con SIDA en el mundo. Así, existen situaciones donde continúa ocurriendo transmisión, principalmente en casos donde el diagnóstico de la madre es tardío, el acceso a los cuidados perinatales ha sido deficiente o la madre ha tenido problemas para acceder al tratamiento antiretroviral. En este estudio, se pretende estudiar la farmacocinética en neonatos de una droga llamada Raltegravir, de gran utilidad en el tratamiento antiretroviral de niños y adultos con infección por HIV. Estudiar la farmacocinética implica conocer cómo la droga se absorbe, distribuye, metaboliza y elimina en el organismo, datos fundamentales para su utilización. La droga se utiliza hace años en adultos, incluyendo a mujeres embarazadas y luego fue aprobada para su uso en niños mayores de 4 meses. En este estudio van a participar mujeres embarazadas con infección por HIV que deben recibir tratamiento antiretroviral para prevenir la infección por HIV del niño y sus bebés, a quienes se les administrará el tratamiento estándar más este fármaco en dosis calculadas para su edad y metabolismo, para posteriormente medir sus niveles en sangre. Los datos preliminares obtenidos hasta ahora en neonatos que ingresaron en otros centros sugieren que la droga es bien tolerada y que las dosis estimadas obtienen los niveles en sangre deseados. Por último, la investigación clínica (aquella que se realiza en humanos) es el camino fundamental para generar la evidencia científica necesaria que permite mejorar la expectativa de vida y la salud de la población, mediante el desarrollo de nuevas pruebas diagnósticas, mejores tratamientos y dispositivos de tecnología médica más eficaces. La investigación en población pediátrica, contrariamente a lo que refleja la nota, no solo es necesaria, sino que es imprescindible, justamente por la necesidad de generar evidencia de calidad en estas poblaciones desatendidas. Los niños no son adultos pequeños. Dado que muchas drogas no se han testeado en niños y adolescentes, muchas veces estos se ven expuestos en la práctica diaria a intervenciones útiles en adultos que pueden ser potencialmente ineficaces o nocivas en estas poblaciones. El marco regulatorio y la experiencia de los participantes del proceso de investigación en la Argentina es amplio y ha sido pionero en la región; de hecho muchas agencias regulatorias de América Latina han reproducido el modelo de la ANMAT. En los estudios que organiza la Fundación, como es norma en nuestro país y en el mundo, todo el proceso se realiza en un marco de un control exhaustivo, con instancias múltiples de evaluación y regulación, respetando y preservando los derechos de los participantes, incluyendo fundamentalmente un proceso de consentimiento informado riguroso, permanente y transparente. Fundación IBIS/CICAL reafirma su misión y compromiso para contribuir a la salud pública de los pacientes en nuestro país y América Latina, desarrollando investigación clínica académica de alta calidad, basada en los más altos estándares vigentes para desarrollar su tarea, incluyendo el cuidado y respeto por los derechos y la integridad de los participantes reales y potenciales, así como de sus allegados. Dr. Waldo H. Belloso Dr. Marcelo H. Losso Co-Director Director
Comité de Ética del Hospital Ramos Mejía
En la Nota “Macri usa a 40 millones de argentinos como conejillos de Indias” aparecen una serie de datos erróneos y confusos que, en mi calidad de Presidente y en nombre del Comité de Ética del Hospital J M Ramos Mejía (citado en la nota) es necesario aclarar. En la nota se menciona y cuestiona a un estudio que fuera aprobado por este Comité, y que involucra a una droga para el tratamiento de la infección por HIV en embarazadas y neonatos. La principal función que tenemos los Comités de Ética en Investigación es verificar que se protejan la seguridad, integridad y derechos humanos de las personas participantes en un proyecto de investigación. Los CEI evaluamos la ética general del estudio, reafirmando de este modo públicamente la seguridad del mismo. Los CEI están formados por profesionales de la salud y no profesionales, representantes de la comunidad y abogados, de acuerdo a la Ley 3301 de la Ciudad de Buenos Aires, que es la ley que regula el funcionamiento de los Comités de Ética.
El Comité de Ética de Investigación del Hospital General de Agudos J M Ramos Mejía basa sus dictámenes en los siguientes documentos:
- Declaración de Helsinki y sus enmiendas (Tokio 1975, Venecia 1983, Hong Kong 1989, Somerset West 1996, Edimburgo 2000, Washington 2002, Seúl 2008, 2013)
- PAUTAS ÉTICAS INTERNACIONALES PARA LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN SERES HUMANOS, CIOMS- 2016
- Recomendaciones establecidas en el informe Belmont –
Recomendaciones establecidas por la ICH (Conferencia Internacional sobre Armonización de Requisitos Técnicos para el Registro de Productos Farmacéuticos para Uso Humano)
- Normativa establecida por la ANMAT - Ley 3301 de la Ciudad de Buenos Aires El estudio se aprobó en el Hospital el día 9 de enero del año 2014, bajo la disposición N° DI- 2014-2- HGARM y no el 29 de diciembre del 2016 como afirma la nota, fecha de aprobación de ANMAT. Como se sabe, el HIV hasta ahora es una enfermedad tratable pero incurable y que la investigación de como resultado mayores posibilidades de reducir la cantidad de niños infectados de por sí merecía su consideración y evaluación.
Para su aprobación se evaluaron exhaustivamente los potenciales riesgos y beneficios del estudio, la necesidad de realizarlo en una población tan vulnerable como niños altamente expuestos al HIV. El debate dio como respuesta que la metodología empleada para llevar adelante el estudio era adecuada. Que la población en la que se iba a realizar el estudio era pertinente y que las medidas adicionales tomadas para reducir los eventuales riesgos también. Para estos casos, el CEI tiene previstos unos procedimientos de monitoreo que se ejecutan una vez que se tiene conocimiento de la inscripción de niños en el estudio, pero que hasta el día de la fecha no se ha realizado porque no hay niños inscriptos en el estudio. Entre las tareas del CEI está la verificación de la idoneidad de los investigadores al tema a tratar. Sobre este estudio el CEI confirmó que: a) La fuente de financiación es de origen académico (la Red IMPAACT) b) El estudio lo proponían profesionales expertos en el tema, pediatras con dilatada experiencia en investigación dedicadas al manejo de la infección por HIV c) Se trataba de un estudio con varios centros en diferentes países, incluyendo a: Argentina: 1 Centro (hasta el día de la fecha no se han inscripto niños en este estudio en el país)
Brasil: 5 Centros
Sudáfrica: 2 Centros
Tailandia: 1 Centro
Estados Unidos: 17 Centros
Con lo que se demuestra que este comité evaluó que se respetará el principio de justicia en la distribución de cargas y beneficios en la selección de participantes de este estudio, no resultando perjudicados los participantes de nuestro Centro.
No es veraz, como la nota pretende, que el Código Civil y Comercial prohíba la participación de menores de 16 años en investigaciones clínicas. El ejercicio de los actos de disposición sobre el propio cuerpo de los niños/as y adolescentes está contemplado expresamente en el Código (artículo 26). El código reconoce el principio de autonomía progresiva del menor - con jerarquía constitucional desde la incorporación de la Convención de los derechos del niño a nuestra Constitución- el que debe regir la interpretación para decidir sobre la competencia del menor según su grado de madurez para ejercer sus derechos, en este caso consentir sobre su participación en investigación. En caso de que no pueda ejercerlos por falta de madurez serán sus progenitores o representantes legales a falta de ellos, a través de quienes se representarán sus decisiones. Siguiendo este principio, el Código incorpora una presunción legal según la cual a partir de los 13 años serían los adolescentes quienes dan su consentimiento con la asistencia de sus padres. Al día de hoy no se puede negar la importancia de la investigación en afecciones propias de niños, niñas y adolescentes. No investigar ha llevado a la exposición de menores a intervenciones poco o nada efectivas y hasta dañosas (ver Declaración de la SAP). Esta falta de información resulta en mayor riesgo para esta población ya que sin investigaciones previas no es posible asegurar la eficacia y seguridad de las intervenciones a las que se exponen. Por esta razón los documentos internacionales que establecen pautas éticas en investigación, en particular la Declaración de Helsinki y las Pautas CIOMS prevén la participación de los menores en investigaciones relacionadas con enfermedades propias de esta población estableciendo mayores recaudos éticos que deben cumplir los investigadores y los comités de ética debido a su mayor vulnerabilidad. Pero lejos están de prohibir la investigación en esta población ya que violaría el principio de justicia. Por lo tanto, interpretar que el Código prohíbe la investigación en menores atentaría contra el derecho a la salud de los mismos, y representaría una violación a la Convención de los Derechos del Niño (en particular, artículo 24). Más aún, atentaría contra su propio espíritu siendo que su artículo 2 reza que “La ley debe ser interpretada teniendo en cuenta sus palabras, sus finalidades, las leyes análogas, las disposiciones que surgen de los tratados sobre derechos humanos, los principios y los valores jurídicos, de modo coherente con todo el ordenamiento”. En este sentido, tampoco pueden dejarse de lado los documentos internacionales de pautas éticas en investigación que han servido de fuente del Código en la materia. Por todo lo expuesto, no es cierto que el estudio citado sea patrocinado por la Industria Farmacéutica, no es cierto que fuera aprobado en el año 2016, y fue evaluado siguiendo las pautas internacionales y normas nacionales que rigen la investigación en seres humanos en nuestro país. Licenciado Leonardo Perelis Presidente y en nombre del Comité de Investigación del Hospital General de Agudos José María Ramos Mejía
Comité Central de Ética en Investigación de la Ciudad de Buenos Aires
Posición del Comité de Ética en Investigación de CABA con respecto a los Consentimientos informados para pacientes de 13 a 15 años y pacientes de 16 y 17 años
De acuerdo al artículo 25 del Código Civil y Comercial de la Nación vigente desde el 1º de agosto de año 2015 “la persona menor de edad es la que no ha cumplido dieciocho años, y considera adolescente a la persona menor de edad que cumplió trece años”. Asimismo, el artículo 26 del CCyC dispone que: “la persona menor de edad ejerce sus derechos a través de sus representantes legales. No obstante, la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por sí los actos que le son permitidos por el ordenamiento jurídico (...) Se presume que el adolescente entre trece y dieciséis años tiene aptitud para decidir por sí respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos, ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave en su vida o integridad física. Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o está en riesgo la integridad o la vida, el adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de sus progenitores; el conflicto entre ambos se resuelve teniendo en cuenta su interés superior, sobre la base de la opinión médica respecto a las consecuencias de la realización o no del acto médico. A partir de los dieciséis años el adolescente es considerado como un adulto para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo”. La investigación clínica se encuentra inserta en uno de los casos del párrafo segundo, ya que implica un riesgo que puede afectar la integridad y hasta la vida del adolescente. Por lo tanto, este Comité entiende que los adolescentes a partir de los 13 años consienten junto con la asistencia de sus representantes legales. El CEI debe garantizar que durante el proceso de consentimiento informado se brinden los medios necesarios para que el adolescente preste su consentimiento siempre que haya sido asistido por sus representantes legales para el ejercicio de sus derechos. El documento de consentimiento informado debe ser acorde a la edad del adolescente y el documento que se otorgue a los representantes legales debe contener toda la información necesaria a los fines de cumplir con el mandato de asistencia que les otorga el Código. Respecto a los adolescentes de 16 a 18 años, teniendo en cuenta que la investigación clínica y en particular la farmacológica implica un riesgo para la salud del menor y su finalidad no es el cuidado de su salud ni de su cuerpo, este Comité recomienda que el CEI arbitre los medios necesarios para que también se garantice la asistencia de sus representantes legales para prestar su consentimiento. De acuerdo a lo previsto por el Artículo 641 del Código Civil y Comercial de la Nación, se presume que los actos realizados por uno de los progenitores cuentan con la conformidad del otro, por lo cual cuando sea necesaria su intervención, basta con el consentimiento o asistencia de uno de ellos. Ninguna letra escrita reduce el tiempo estrictamente necesario que debe tomarse el investigador para explicar los alcances del estudio, ni al CEI local para tomar las medidas que considere pertinentes para la protección de los participantes del estudio en cuanto a educación, supervisión y monitoreo de sus tareas, cuestionarios de comprensión y cualquier otra medida que busque garantizar la protección de las personas vulnerables Por lo tanto, este CCEI recomienda evaluar de la siguiente manera: 1. Investigaciones clínicas que involucren menores de 0 a 13 años: el consentimiento deberá ser prestado por uno de sus representantes legales, y asentimiento del menor, según su edad y grado de madurez. 2. Investigaciones clínicas que involucren menores de 13 a 16 años: el consentimiento deberá ser prestado por el menor, juntamente con el documento que acredite la asistencia de uno de sus progenitores o representante legal. 3. Investigaciones farmacológicas que involucren menores de 16 a 18 años: el consentimiento deberá ser prestado por el menor, juntamente con el asentimiento de uno de sus progenitores o representante legal.
Sociedad Argentina de Pediatría
La necesidad de investigar en pediatría se fundamenta y justifica en que existen enfermedades propias de la infancia que requieren instancias de diagnóstico y tratamiento específico y, además, en que los niños presentan diferente metabolismo frente a drogas utilizadas en adultos [1]. En particular frente a recursos terapéuticos, no se debe olvidar que muchas de las drogas utilizadas en la actualidad en niños lo son en base a estudios y experiencias desarrolladas en adultos. El uso en niños de drogas no investigadas en pediatría (“uso fuera de la indicación” u "off-label"), implica un riesgo importante, potencialmente mayor que el relacionado con participar en una investigación adecuadamente controlada [2]. Existe la posibilidad de que algunas de las drogas que se utilizan en la práctica, pueden ser inefectivas y aun riesgosas si no han sido evaluadas adecuadamente niños. Por otro lado, la investigación epidemiológica permite conocer cada vez más las causas, evolución e impacto de diferentes enfermedades en la infancia, y la respuesta a las mismas de acuerdo a factores genéticos y medioambientales, permitiendo así mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas [3]. Justificación ética de las investigaciones en pediatría Por lo expresado anteriormente, la investigación en pediatría debe ser analizada independiente de la edad de los participantes y justificada si cumple los recaudos éticos y metodológicos necesarios [4]. La investigación en pediatría, como toda aquella que se realiza en poblaciones vulnerables, sólo se encuentra justificada cuando existe una real incertidumbre, presenta un beneficio potencial para la población involucrada y guarda relación con los riesgos de la investigación [5] [6]. Toda investigación a realizarse en niños, niñas y adolescentes deberá ajustarse a las normas nacionales e internacionales que rigen la mismas, siendo responsabilidad de los investigadores su cumplimiento y la protección de los sujetos participantes [7]. Junto con el consentimiento informado otorgado por quien corresponda, de acuerdo con las normas que rigen la materia, se deberá obtener el asentimiento de todo menor competente para participar en una investigación, debiendo respetarse su negativa a participar [8]. Aunque la competencia está dada por la maduración del menor más que por su edad cronológica, la edad a la que se establece el requerimiento varía según las diferentes jurisdicciones. Para aquellas situaciones de negativa del niño al asentimiento en que el único esquema terapéutico esté basado en una investigación, se deberá considerar el mejor interés para el niño, siendo fundamental en estas circunstancias el rol del Comité Institucional de Ética en Investigación [6][9]. La presencia de un testigo será requerida siempre que existan dudas sobre la capacidad de comprensión de los progenitores/tutor. Justificación de la investigación en niños, niñas y adolescentes según su grado de dependencia del sistema de atención de la salud. Toda investigación deberá adecuarse y respetar las normas de salud locales (por ejemplo, las investigaciones que se realicen para desarrollar nuevas vacunas deben respetar el calendario oficial de vacunación). Participación de niños, niñas y adolescentes en investigaciones farmacológicas según características de la investigación. Las investigaciones en pediatría deberían comenzar en fases avanzadas del desarrollo del producto (Fases 2 o 3), luego de disponer de datos de seguridad en adultos [10]. En las condiciones que afecten predominante o exclusivamente a los niños, el programa de investigación debe conducirse enteramente en esa población excepto para datos iníciales de seguridad y tolerancia, que puedan obtenerse en adultos (Fase 1) [4]. En algunas oportunidades, la fase temprana de investigación podrá desarrollarse sólo en niños cuando las investigaciones en adultos brinden escasa información o los exponga a riesgos inapropiados. Uso del placebo en ensayos clínicos que involucren niños, niñas y adolescentes Se considera que la situación ideal y recomendable es comparar la droga en investigación con el mejor tratamiento existente. El uso de placebo podría estar justificado sólo en caso de no existir un tratamiento que haya demostrado ser realmente eficaz [7][11]. La investigación y el compromiso con la infancia La investigación en pediatría, por sus características especiales, plantea mayores responsabilidades tanto para el investigador como para los patrocinadores y los Comités de Ética en Investigación. Sin embargo, estas responsabilidades extras no deberían ser causales de exclusión de los niños de la investigación. Se debe guardar un equilibrio entre el lógico deseo de proteger una población vulnerable y el riesgo de caer en excesos que, aun bien intencionados, podrían generar el efecto contrario al deseado, no pudiendo olvidarnos que durante muchos años los niños fueron considerados “huérfanos terapéuticos” [12]. Nuestro país cuenta con un marco legal y ético adecuado para resguardar los mejores intereses de los participantes en investigación tanto a nivel nacional como en diferentes jurisdicciones [9]. La Argentina adhiere a los mejores y más estrictos estándares en la materia y su organismo regulador nacional (ANMAT) es reconocido en el mundo por la seriedad de su trabajo. Más aún, promover la investigación en niños, niñas y adolescentes cumple con el espíritu de la Convención por los Derechos del Niños (art. 3 y 24), incorporada a nuestra Constitución Nacional [13]. La Sociedad Argentina de Pediatría, como organización dedicada al bienestar de los niños, apoya decididamente la investigación que los involucre, y toda iniciativa que garantice la obtención de medidas diagnósticas y terapéuticas eficaces y seguras para nuestros niños.
1. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, Blowey DL, Leeder JS, Kauffman RE. Developmental pharmacology-drug disposition, action, and therapy in infants and children. N Engl J Med. 2003; 349(12):1157-67.
2. Sammons H. Ethical issues of clinical trials in children: a European perspective. Arch Dis Child. 2009; 94(6):474-7.
3. Concato J, Shah N, Horwitz RI. Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs. N Engl J Med. 2000; 342(25):1887-92.
4. Shaddy RE, Denne SC; Committee on Drugs and Committee on Pediatric Research. Clinical report--guidelines for the ethical conduct of studies to evaluate drugs in pediatric populations. Pediatrics. 2010; 125(4):850-60.
5. Wendler D. Three steps to protecting pediatric research participants from excessive risks. PLoSClinTrials. 2006; 1(5):e25.
6. Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS). Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos. Ginebra, 2002. Disponible en http://www1.paho.org/Spanish/BIO/CIOMS.pdf. Visitado el 02 de junio de 2014.
7. Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki de la AMM - Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos (64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, 2013). Disponible en: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/. Visitada el 02 de junio de 2014. 8. Kon AA. Assent in pediatricresearch. Pediatrics. 2006; 117(5):1806-10.
9. Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica. Guía para Investigaciones con Seres Humanos. 2011. Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/webanmat/legislacion/medicamentos/Resolucion_1480-2011.pdf. Visitado el 02 de junio de 2014
10. ICH Harmonised Tripartite Guideline. Clinical investigation of medicinal products in the pediatric population (E11); 2000. Disponible en: http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_Site/ICH_Products/Guidelines/Efficacy/E6_R1/Step4/E6_R1__Guideline.pdf. Visitado el 02 de junio de 2014.
11. Field MJ, Berman RE (Eds). The Ethical Conduct of Clinical Research Involving Children. National Academies Press. Washington DC, 2004
12. Shirkey H. Therapeutic orphans. Pediatrics. 1999; 104(3 Pt 2):583-4.
13. Naciones Unidas. Convención sobre los derechos del niño. Disponible en http://www2.ohchr.org/spanish/law/crc.htm. Visitada el 02 de junio de 2014 https://www.pagina12.com.ar/40589-cuestion-de-vida-o-muerte
La acreditación de nuestro CEI es la número de Registro 002 en el Comité Central de Ética de Investigación del Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires . http://www.sap.org.ar/docs/pediatriaSAP_12jun2014.pdf
La respuesta de Juan Carlos Tealdi
INVESTIGAR CON RESPETO
Juan Carlos Tealdi
La nota “Cuestión de vida o muerte” sobre ensayos clínicos con medicamentos en la Argentina, publicada por el periodista Horacio Verbitsky en el diario Página 12, con información y declaraciones que yo le hiciera, ha dado lugar a diversas reacciones. Voy a dar respuesta a lo que se ha dicho en éstas, pero como en ellas se proyectan interpretaciones que no tienen sustento en el texto literal de la nota, debo pedir que cualquier afirmación que se haga en cualquier sitio sobre lo que he dicho, por honestidad intelectual sea seguida del párrafo entrecomillado que lo respalde. En cuanto a afirmaciones tan generales como que he dicho “que no debe haber investigaciones en pediatría” y que “el nuevo código civil lo prohíbe”, no sólo no lo he dicho sino que ni siquiera lo pienso. Por eso pido que ese respaldo sea buscado también, por quien lo afirme y para ver si lo encuentra, en mis libros, capítulos, artículos y otros escritos publicados, y también en las desgrabaciones que pudieran hacerse de alguno de mis centenares de cursos y conferencias dictados en diferentes países del mundo desde que hace treinta años comencé a trabajar en ética de las investigaciones médicas. Y debo pedir esto no por la afectación de mi nombre, sino por la banalización que supone abordar una cuestión de tanta importancia social como son las investigaciones con medicamentos, con opiniones sin fundamentos serios.
La historia del problema
Algunas de las reacciones invocan la importancia –supuestamente atacada- de la ciencia y la investigación clínica, como si mi visión de la profesión médica y de su ética no hubiese mostrado en toda mi historia profesional la más alta de las exigencias en cuanto a la fundamentación de los actos médicos con el más alto nivel de evidencias científicas. Por eso, aunque sostengo que los médicos tenemos al progreso de la ciencia como uno de los fundamentos primarios de nuestra profesión, y que la investigación clínica y el desarrollo científico han dado lugar en su historia a muchos resultados beneficiosos como el salvar vidas humanas, también afirmo que el bien del paciente es y debe ser el fundamento primero y último de todos nuestros actos. Pese a esto, numerosas investigaciones médicas en esa historia no han respetado la dignidad humana, o los principios éticos y libertades fundamentales, causando gran sufrimiento y muerte. Por eso digo que debemos tener memoria de esos hechos y fortalecer las normas éticas, legales y administrativas sobre investigaciones clínicas que han sido una respuesta crítica a esa parte oscura. Ese es el foco esencial de lo que he dicho en la nota -y de lo que hago a diario-, que cualquier persona de buena fe comprenderá.
El listado de esas investigaciones no éticas y de las regulaciones que siguieron a sus consecuencias es muy extenso: la Ley federal sobre medicamentos en Estados Unidos (1938), como respuesta a la muerte en 1937 de más de cien pacientes por el consumo de un medicamento a base de sulfamida disuelta en dietilenglicol; el Código de Nuremberg (1947), como consecuencia del Juicio a los médicos nazis y sus investigaciones atroces; la Ley Kefauver-Harris (1962) que reformó en USA al organismo de control de los medicamentos (FDA) como consecuencia de los diez mil niños nacidos con malformaciones graves en Europa por la talidomida; la Declaración de Helsinki (1964) de la Asociación Médica Mundial, originada en la persistencia de violaciones éticas en las investigaciones médicas; la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005), como resultado de la conmoción internacional por la denuncia en 1997 del “doble estándar” ético de las investigaciones sobre transmisión madre/hijo del VIH patrocinadas por organismos de Estados Unidos como los Institutos Nacionales de Salud.
En el contexto de esos antecedentes, y atendiendo a las obligaciones que todas las normas éticas y de derechos humanos han consagrado frente a tanta muerte y sufrimiento, los médicos no debemos olvidar que la dignidad y el bienestar de las personas deben tener prioridad ante los intereses de la ciencia o de la sociedad. En ese sentido, lo adelantado por el Presidente, autoridad máxima de la administración pública, al decir “…ANMAT se ha comprometido a tardar menos de 70 días hábiles, y si no logran esos 70 días tiene aprobación automática la investigación clínica”, nos preocupa seriamente porque la interpretación y aplicación de la letra de la Disposición 4008, más allá de lo escrito, se anuncia en los hechos con un sesgo injustificable de presión sobre las autoridades y profesionales del organismo para alcanzar un trámite rápido. Por eso es que resulta relevante debatir el sentido de una reducción de los plazos de evaluación que fue justificada en razón de “triplicar las inversiones” y “multiplicar por seis los puestos de trabajo”, poniendo como prioridad al mercado financiero y laboral en lugar de la dignidad y el bienestar de las personas
El protocolo en cuestión
Otras reacciones minimizan la alta responsabilidad moral que supone la investigación en niños. Y esto aunque la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO en su artículo 7 nos recuerda que: “De conformidad con la legislación nacional, se habrá de conceder protección especial a las personas incapaces de dar su consentimiento.… (b): se deberían llevar a cabo únicamente actividades de investigación que redunden directamente en provecho de la salud de la persona interesada, una vez obtenida la autorización y reunidas las condiciones de protección prescritas por la ley, y si no existe una alternativa de investigación de eficacia comparable con participantes en la investigación capaces de dar su consentimiento”. El artículo, en su correcta comprensión, debe ser entendido en su totalidad y no como se observa en varias de las respuestas a la nota periodística, en el modo parcial de justificar las investigaciones en niños diciendo que es el único modo de alcanzar evidencias para ellos.
Para ilustrar la situación de riesgo en las investigaciones sobre medicamentos, que se agravaría al triplicar las mismas sin aumentar los recursos de la ANMAT y reducir a la vez los plazos para evaluarlas, es que informé sobre las 17 investigaciones autorizadas por la ANMAT en los dos últimos años, en una población vulnerable como la de niños menores de 16 años sin capacidad para dar –a mi entender- un consentimiento legalmente válido para participar en investigaciones en nuestro actual marco jurídico. Y destaqué a una de esas investigaciones denominada “Ensayo clínico de Fase I para evaluar la seguridad y la farmacocinética de Raltegravir en neonatos expuestos al VIH-1 que presentan alto riesgo de contraer la infección por VIH-1. IMPAACT P1110 Versión 1.0 final del 10/12/12. Protocolo Memo local para el desarrollo del estudio IMPAACT P1110 en Argentina 4/2016 y Memo local para el desarrollo del estudio IMPAACT P1110 en Argentina, versión 1 con subestudio Farmacogenética”.
El estudio fue propuesto para llevarse a cabo asimismo en Estados Unidos, Puerto Rico, Brasil, Sudáfrica y Tailandia, y tiene como objetivos el evaluar la seguridad y la farmacocinética de la droga Raltegravir en recién nacidos expuestos al riesgo de contraer VIH/Sida, y también investiga la dosis apropiada a dar al neonato en orden a prevenir que se contagie el VIH de su madre. El Comité de Ética del Hospital Ramos Mejía, que aprobó el estudio dice: “El estudio se aprobó en el Hospital el día 9 de enero del año 2014, bajo la disposición N° DI- 2014-2- HGARM y no el 29 de diciembre del 2016 como afirma la nota, fecha de aprobación de ANMAT”. Pero la nota nada afirma sobre la fecha de aprobación del comité, simplemente porque la desconocía. Quien revise la estructura de presentación de cada uno de los 17 casos, verá que en todos ellos, el apartado “Fecha de aprobación”, sigue al apartado “Normas de fundamentación del acto administrativo” y antecede al apartado “Disposición”, que muestra el número del acto administrativo. Las fechas de aprobación, por tanto, se refieren a la fecha de aprobación por la ANMAT. Pero en la ficha publicada, sin embargo, hay un error que es no haber puesto las normas de fundamentación que fueron las mismas que las del caso previo y posterior.
En su respuesta, el Dr.Pedro Cahn de la Fundación Huésped dice: “En relación al estudio en niños que el artículo refiere, el Raltegravir no es una droga en fase I. Está aprobada mundialmente desde 2007 para su uso en adolescentes y adultos, incluyendo actualmente mujeres embarazadas y niños de más de 4 semanas en guías de EEUU, Europa y Argentina (Sociedad Argentina de Infectología)”. Pero eso es incorrecto. En el registro oficial en los Estados Unidos (ver www.ClinicalTrials.gov ), así como en la autorización y registro por la ANMAT, el estudio fue registrado como Fase I. Su confusión y la de otros se desprende, creo, al suponer que la aprobación del Raltegravir para su uso en adultos, adolescentes y niños de más de 4 semanas, permitiría no realizar un estudio de fase I para otro uso como sería su administración a neonatos. Sin embargo, en Argentina y en cualquier país del mundo, la aprobación de una o más fases para un determinado uso no habilita ni autoriza para no realizar alguna de esas fases en las investigaciones para otros usos de esa droga. Y esta no es una mera cuestión ética porque en primer lugar hay una razón científica de no extrapolar resultados de seguridad y eficacia de un tipo de población o especie a otra. El método científico tiene sus pasos y no podemos confundir hipótesis con tesis, ni reproducibilidad con refutabilidad.
La ANMAT, en su definición de la fase I afirma que “Típicamente, los estudios de Fase I son monitoreados muy cercanamente y pueden ser llevados a cabo en sujetos voluntarios sanos o en alguna ocasión en pacientes.” Pero un neonato expuesto a riesgo (de VIH en nuestro caso), es una persona extremadamente vulnerable, no es un “voluntario”, no es un “paciente”, no tendrá un beneficio directo, tendrá riesgos mayores al mínimo (el punto final de toxicidad del estudio es eventos adversos muy severos y muerte), y pertenece a un país en el que el Estado no dispone los recursos para su monitoreo cercano ni legisla sobre la regulación nacional que autorice (o no) las investigaciones sobre esa población. Por eso es un neonato que no puede ser incluido en una investigación experimental.
El doble estándar es pragmático pero no es ético
El Dr.Cahn también afirma que el estudio “…procura analizar la seguridad y farmacocinética de Raltegravir, en recién nacidos de alto riesgo de exposición al HIV, por tratarse de madres que se presentan tardíamente al cuidado prenatal, y por lo tanto no tratadas con antivirales durante el embarazo”. Pero si es así, lo que esto indica es una injusta desprotección en el acceso a la atención de la salud de la mujer embarazada, a la que el Estado tiene la obligación de dar respuesta. Una investigación que procure asistir a esos niños aceptando como un hecho social inmodificable que padezcan una enfermedad como fruto de esa injusticia, será doblemente injusta: por sí misma dada la relación entre riesgo y beneficio para los recién nacidos, y por naturalizar la injusticia de origen. Esto resulta propiamente un doble estándar moral en el que se legitimaría que unas mujeres y niños de la Argentina tuvieran un determinado derecho a la salud y otras mujeres y niños otro. Ya hace quince años que hemos rechazado en los escenarios internacionales a esta postulación de un doble estándar que resulta absolutamente inaceptable.
La Fundación IBIS, que solicitó a la ANMAT la autorización para realizar el estudio, responde a la nota “Cuestión de vida o muerte” diciendo que la investigación “es un proyecto de una red internacional académica, denominada IMPAACT, que es patrocinada por un organismo de salud estatal, los Institutos Nacionales de la Salud de los EE.UU. La Fundación actúa representando a esta colaboración académica en nuestro país”. Pero lo cierto es que para efectuar la investigación sobre Raltegravir en Argentina, la Fundación IBIS solicitó autorización a la ANMAT en representación de WESTAT y no de una red académica. Y esto es porque una colaboración académica no requiere autorización de la ANMAT (Ajunto 1).
WESTAT, fundada en 1963 en Rockville, Maryland, Estados Unidos, tiene como filiales a GeoStats LP, Edvance Research Inc., y Fenestra Technologies Corporation, y se define en su página web (www.westat.com ) como “una de las principales corporaciones de servicios profesionales de su clase: el ‘estándar de oro’ de la investigación científica, los análisis estadísticos y las comunicaciones basadas en la evidencia”. WESTAT dice trabajar con seis cesionarios que reciben fondos de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para conducir “ensayos pragmáticos” (pragmatic trials). Estos ensayos se dirigen a observar si una intervención funciona para un grupo más amplio de pacientes “bajo las condiciones usuales de atención” (under usual care conditions), y comparan el valor práctico de un tratamiento nuevo (the practical value of a new treatment) con el de los enfoques existentes.
Por su parte, la red International Maternal, Pediatric, Adolescent AIDS Clinical Trials (IMPAACT), se define como un grupo cooperativo de instituciones, investigadores y otros colaboradores, para el desarrollo de ensayos clínicos sobre el Sida materno, pediátrico y de adolescentes. La red es financiada por el USA-National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) y co-financiada por el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) y el National Institute of Mental Health (NIMH). Lleva dos agendas: una nacional y otra internacional. Es posible que esto explique que el título del registro en USA, sea seguido en Argentina de la mención a la red IMPAACT, ya que la agenda internacional de la Red tiene un foco de interés en la prevención de la transmisión madre a hijo del VIH.
En algunas reacciones a la nota periodística, se menciona asimismo a los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos bajo el supuesto de una autoridad que daría legitimidad al estudio sobre Raltegravir. Pero una vez más debemos apelar a la memoria sobre las investigaciones clínicas. El 18 de septiembre de 1997, Peter Lurie y Sidney Wolfe, de la prestigiosa ONG Public’s Citizen Health Research Group, publicaron en The New England Journal of Medicine, una de las cinco revistas médicas de mayor credibilidad mundial, el artículo titulado “Unethical Trials of Interventions to Reduce Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency Virus in Developing Countries” (Ensayos no éticos de intervenciones para reducir la transmisión perinatal del Virus de la Inmunodeficiencia Humana). En él se señalaba que aunque en los Estados Unidos el estándar de tratamiento de las embarazadas infectadas de VIH era el tratamiento con zidovudina (AZT), en los estudios realizados en varios países africanos, Tailandia y República Dominicana, las embarazadas infectadas no recibían tratamiento o recibían menores dosis que las indicadas en Estados Unidos, bajo el argumento de que la realidad de esas mujeres era no acceder al tratamiento para VIH, así es que los investigadores podían estudiar los resultados de no recibir tratamiento. Esto dio lugar al término “doble estándar” para denunciar la injusticia de que los médicos investigadores aceptaran tener la obligación de tratar a unas mujeres enfermas (las de Estados Unidos) pero no tuvieran obligación de tratar a otras mujeres enfermas (las de los países en desarrollo. El artículo tuvo un impacto mundial que llevó a que los Estados Unidos atacaran sin piedad a la Declaración de Helsinki (y finalmente la abandonaran en 2004), por poner límites éticos a sus investigaciones, como pude comprobarlo en 2003 en la Asamblea Médica Mundial en la que Argentina se opuso al doble estándar (al igual que en 2004/2005 en la UNESCO). En el trabajo de Lurie y Wolfe se señalaba cómo algunos de los estudios habían sido financiados por los Institutos Nacionales de Salud, y a partir de entonces la indiscutible integridad moral de los mismos quedó quebrada. Por eso es que la apelación a los Institutos, lejos de aclarar las cuestiones morales sólo las oscurece.
Sorprendentemente, la investigación sobre Raltegravir en neonatos expuestos a riesgo de contraer VIH por ser su madre portadora no tratada, forma parte del área de prevención de la transmisión madre/hijo del VIH que tiene la red IMPAACT financiada por los Institutos, que es el mismo área de interés de los estudios no éticos de doble estándar en los que participaron los Institutos (NIH) que fueron denunciados en 1997. Y aunque esta investigación muestra también un claro enfoque de doble estándar, lo hace desde una sofisticada nueva versión. En primer lugar, el doble estándar no se refiere ahora a la naturalización del diferente acceso al tratamiento entre los habitantes de unos países y otros, sino a esa diferencia de acceso pero entre personas de un mismo país. Y el fundamento conceptual está en el término “ensayo pragmático” dirigido a investigar si un tratamiento funciona “bajo las condiciones usuales de atención”. Esto quiere decir que si en Argentina las condiciones usuales de atención de los pobres es que las madres no reciban tratamiento para VIH/Sida, un ensayo pragmático puede orientarse a observar “el valor práctico” de un nuevo tratamiento: por ejemplo, Raltegravir para neonatos de madres pobres que no han tenido acceso a tratamientos antiretrovirales. Porque de lo que se trata no será el de buscar los valores éticos que consagran los derechos humanos entendidos como “aspiraciones morales jurídicamente protegidas” al decir de Rodolfo Matarollo, sino el del puro pragmatismo de tomar la realidad “tal como es”. Debemos reiterar que esto es éticamente inaceptable.
Regular no es prohibir: es ser responsable
Se ha dicho también, con ligereza, que la nota ha mostrado una posición prohibicionista, oscurantista. No puedo interpretar la fantasmática de quienes dicen esto, pero la realidad indica que he actuado de otro modo. Entre 1990 y 1999 dirigí la Escuela Latinoamericana de Bioética que introdujo en nuestro país y en la Región la capacitación en bioética, en colaboración con una Red Regional de Comités de Ética que trazó las bases para la Ley 24.742 (1996) sobre comités hospitalarios de ética. En 2004, la Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos, por la Resolución SDH N°050/04 creó el Consejo de Ética y Derechos Humanos para las Investigaciones Biomédicas con representación de organismos gubernamentales, comunidad y expertos; y en el año 2006 esa Secretaría y la Comisión de Derechos y Garantías del Senado de la Nación convocaron a una amplia consulta pública para un sistema nacional de ética y derechos humanos en las investigaciones biomédicas. Esas actividades estuvieron bajo mi coordinación. En 2008, la Senadora de la Nación, Dra.Elena M.Corregido, presentó el proyecto de ley “Protección de las personas en las investigaciones biomédicas en seres humanos” (S-1719/08), en el que trabajé tres meses para su redacción. En 2015, el Diputado de la Nación Mario Fiad y otros firmantes presentaron un proyecto modificado del anterior, bajo el título “Derechos de las personas en las investigaciones en salud” (5328-D-2015). Esos antecedentes muestran el compromiso amplio y permanente que un grupo de especialistas en ética y derechos humanos hemos tenido con el desarrollo de un marco regulatorio para las investigaciones médicas. Y esto es porque creemos que el progreso científico debe ir indisociablemente unido al progreso moral.
Desde el Comité de Ética del Hospital de Clínicas nos hemos enfrentado con preocupación, en la evaluación de ensayos clínicos con medicamentos, al problema de la legitimación de las investigaciones en personas sin capacidad para dar su consentimiento. Hemos reflexionado sobre la cuestión con los investigadores y hemos planteado este problema a las autoridades de la ANMAT. Entre finales de 2008 y principios de 2009, fue el caso de una investigación con el antibiótico amikacina como tratamiento adyuvante en pacientes con neumonía por gérmenes gram-negativos intubados y mecánicamente ventilados. El 10 de diciembre de 2008 el comité consideró que en el estudio propuesto “El criterio de inclusión de los pacientes supone que los mismos están en una situación de incapacidad para poder brindar un consentimiento informado, esclarecido y voluntario. En el marco legal de la República Argentina, a su vez, no está contemplada la figura de representante legal para la autorización de actividades de investigación biomédica sobre seres humanos. Ante esta situación el Comité de Ética del Hospital de Clínicas considera que el protocolo de referencia no puede ser realizado en el territorio de la República Argentina por no existir un marco jurídico que legitime la autorización por parte de un comité de ética de las investigaciones biomédicas”. A principios de febrero de 2009 e coordinador del comité y el investigador se reunieron con las autoridades de la ANMAT para tratar el vacío normativo existente. El comité emitió finalmente un informe de aprobación muy restrictivo (Adjunto 2).
El 11 de marzo de 2014 el comité rechazó una investigación de no inferioridad para comparar una droga en estudio con el antibiótico ya aprobado Linezolid, en pacientes con neumonía y asistencia respiratoria mecánica en terapia intensiva, situación que les impedía otorgar un libre consentimiento. Por este caso, el comité difundió a los investigadores y a la ANMAT una “Opinión del Comité respecto a las Investigaciones Biomédicas en pacientes con capacidad restringida por razones de salud” en la que distinguía cuatro categorías de evaluación/aprobación en la situación de los pacientes a ser investigados: 1- Investigaciones con beneficio potencial real y directo, 2- Investigaciones sin beneficio directo, con riesgo mínimo y beneficio indirecto, 3- Investigaciones sin beneficio directo, riesgo mayor al mínimo y alto potencial de beneficio en salud, y 4- Investigaciones con riesgo potencial grave. En esta opinión, las categorías 1 y 2 quedan alcanzadas por la responsabilidad del comité de ética, pero la autorización de las categorías 3 y 4 corresponde a una autoridad nacional distinta de ANMAT que el Estado tiene obligación de crear (Adjuntos 3-4).
Pese a que varias reacciones a la nota sostienen que el sistema ético-jurídico actual y los procedimientos que se realizan para autorizar las investigaciones médicas en menores de 16 años, tiene suficiente legitimidad, yo opino en contrario. Por eso es que la cuestión más grave que he sostenido, respecto a las solicitudes de investigaciones sobre personas que no tienen la capacidad para dar su consentimiento según lo exigen los artículos 58 y 59 del Código Civil y Comercial (CCyC), es que en la Argentina, con la legislación vigente y hasta no disponer de una ley nacional sobre investigaciones en salud que las regule, la aprobación de los representantes legales de esas personas y/o de los comités de ética, y en último término las disposiciones de la ANMAT, no tienen competencia para permitir la realización de esas investigaciones y los actos que las autoricen son jurídicamente nulos. El Comité de Ética del Hospital Ramos Mejía, que aprobó el estudio, sostiene entre sus fundamentos que “El código reconoce el principio de autonomía progresiva del menor - con jerarquía constitucional desde la incorporación de la Convención de los derechos del niño a nuestra Constitución- el que debe regir la interpretación para decidir sobre la competencia del menor según su grado de madurez para ejercer sus derechos, en este caso consentir sobre su participación en investigación”. Pero no es posible imaginar qué progresividad pueda tener la autonomía de un recién nacido como no midiéramos la misma en una escala de minutos y no de años. Como si el autor se hubiera dado cuenta de la inconsistencia de su argumento, a continuación dice que “En caso de que no pueda ejercerlos por falta de madurez serán sus progenitores o representantes legales a falta de ellos, a través de quienes se representarán sus decisiones”. Pero no ofrece ninguna cita jurídica que otorgue fundamento a lo que afirma.
Por eso afirmo que estas investigaciones deben suspenderse de inmediato y solicitar al Congreso el debate de una ley nacional en la materia. Pero al hacerlo, pido que juristas con alta idoneidad nos indiquen cuáles son o deberían ser las normas jurídicas que habiliten los ensayos clínicos con medicamentos en armonía con la Constitución Nacional como ley suprema, que por el artículo 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles establece que “nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentos médicos o científicos”, y con lo que afirma el Código Civil y Comercial en sus artículos 58 y 59 en materia de investigaciones en salud, y en otros artículos respecto de la inviolabilidad de la persona humana, las afectaciones a la dignidad, las limitaciones de los actos peligrosos, la disposición de los derechos personalísimos, y los actos de disposición sobre el propio cuerpo de los menores. Los recién nacidos y los menores tienen derecho a la salud, esto es a los beneficios que el estado de los conocimientos médicos disponen para la atención de la salud, pero esto no debe confundirse con las investigaciones en las que raramente existe una alta probabilidad de beneficio directo. Y es por eso que una ley nacional debe regular las diversas alternativas de riesgo/beneficio esperable.
# Finalmente, la expresión “conejillo de indias” (guinea pigs), en su sentido relacionado a las investigaciones, fue acuñada en 1906 por George Bernard Shaw en su obra A Doctor’s Dilemma, como reacción ante la vivisección y la muerte de miles de estos animales en las investigaciones sobre enfermedades infecciosas que se multiplicaron a finales del siglo diecinueve. En otra obra, Shaw comparó el trato de los niños con el de los conejillos de indias por el modo en que los adultos experimentaban con sus ideas y conductas. A partir de entonces este vocablo pasó a ser el más popular y extendido para definir las actitudes no éticas en el trato de las personas en las investigaciones y para marcar la diferencia entre una participación auténticamente voluntaria o un uso de las personas sin respetarlas como sujetos morales y de derecho. El término es el vocablo más efectivo en todo el mundo para señalar en las investigaciones en particular, el deber más general a todos los actos humanos que el imperativo ético kantiano nos impone de tratar a las personas como fines en sí mismos y nunca como medios.
P.D. Horas antes de que mi nota “Investigar con Respeto” se publicara, tomé conocimiento de que el protocolo sobre Raltegravir también fue aprobado en la Fundación Huésped –aunque el Dr.Cahn nada dice de ello en su réplica “La investigación clínica salva vidas”- y en el Hospital Fernández. La gravedad de esta situación supera lo que he considerado en mi nota y confirma la necesidad de una seria investigación sobre la situación de los ensayos clínicos sobre medicamentos en la Argentina y una completa información pública sobre los resultados que arroje ese estudio.
