Sancionada hace más de 10 años, la Ley Nacional de Salud Mental (Ley 26657) es una norma de avanzada en Argentina y el mundo: centrada en los derechos de quienes tienen padecimientos psíquicos -eventualmente, todos y todas podremos tenerlos-, tiene entre sus premisas principales que la salud mental debe ser entendida de manera integral, es decir, atravesada por factores históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos.
En otras palabras, el diagnóstico psicopatológico está intersectado por múltiples variables que hacen a la salud de una persona: su situación económica, social, habitacional y de lazos afectivos, por mencionar solo algunos puntos.
Por otro lado, la Ley sostiene que “se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas”, como respuesta a una práctica llevada adelante durante décadas que deriva en internaciones compulsivas ante la declaración de alguien como “incapaz”, con la consecuente quita de derechos civiles. Además, la presunción de capacidad de todas las personas apunta, asimismo, a objetar el estigma que portan los usuarios de salud mental, históricamente señalados como quienes no están facultados para decidir aspectos de su propia vida
También prevé el cierre de los hospitales monovalentes -neuropsiquátricos- y la prohibición de abrir nuevos establecimientos en un proceso conocido como desmanicomialización, que supone la creación de dispositivos de salud mental insertos en la comunidad en contraposición con aquellos asilares que predominaron desde el siglo XIX y que tuvieron como rasgo principal el encierro de los pacientes por largos períodos de tiempo.
El caso "Chano" Moreno Charpentier
A pesar de sus múltiples aspectos positivos, la ley de salud mental sufre ataques cada vez que un caso particular alcanza cobertura mediática -el más reciente, el del exlíder de Tan Bionica, el músico Santiago “Chano” Moreno Charpentier- y se realizan aproximaciones prejuiciosas de las personas con padecimiento psíquico y a través de tergiversaciones del articulado de la ley y de lo que ésta permite o prohíbe, por ejemplo, en casos de crisis.
En un intento por comprender los procesos ligados a la salud mental y los principales puntos de la ley 26657 - tratamientos, internaciones y restricciones a la libertad, dispositivos de atención y protocolos de actuación de las fuerzas de seguridad, entre otros-, AM750 habló con el autor de la norma y actual director Nacional de Protección de Derechos de Grupos en Situación de Vulnerabilidad en la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación, Leonardo Gorbacz.
-Se habló bastante en estos días sobre lo que la Ley de Salud Mental permite o prohíbe y sobre el desamparo de los familiares y allegados a la hora de acompañar momentos de crisis. Una de esas cuestiones está ligada a las internaciones involuntarias. ¿Qué dice la ley sobre este tipo de internaciones?
-Leonardo Gorbacz: La ley permite explícitamente las internaciones involuntarias y las regula estableciendo un criterio, porque la regla general es que toda intervención sobre la salud de una persona tiene que ser con consentimiento. Esto está en la ley de Derechos del Paciente, no en la de Salud Mental. Si no existiera la ley de salud mental, no existirían las intervenciones involuntarias, porque la ley de Derechos del Paciente establece que todas las internaciones son voluntarias, salvo aquellas situaciones donde la persona está inconsciente y no hay otro que preste consentimiento.
La ley de salud mental establece que este principio de consentimiento vale para todas las personas, incluso para los que tienen problemas de salud mental, y dice que la excepción es la internación sin consentimiento. Y esa excepción tiene determinados requisitos y determinados mecanismos de control. El requisito es que exista un riesgo cierto e inminente y el mecanismo de control es que, una vez producida la internación, primero el juez y, eventualmente, si se prolonga en el tiempo, el Órgano de Revisión, puedan monitorear la situación y determinar si esa internación es necesaria, si está dentro de lo que la ley marca y si la atención de la persona es la adecuada.
-¿Cómo funcionaban las internaciones antes de la ley?
Antes de la ley el criterio y los controles eran más laxos porque un juez civil podía internar porque la persona estuviera generando algún tipo de conflicto con los vecinos o porque la familia lo pidiera o por cualquier situación de esas características. El juez, por ejemplo, podía ordenar una internación y, por más que el equipo de salud entendiera que no hacía falta, el que decidía era el juez. Lo que pasó con esto es que hubo muchos abusos. Un abuso conocido se supo hace poco y ocurrió con el doctor Facundo Manes, que, en complicidad con los hijos de una mujer que quería disponer de la donación de su patrimonio, ordenó la internación y pretendió declarar a la mujer como incapaz. Entonces, que una familia pueda pedir la internación de un familiar o que un vecino pueda alertar sobre una crisis de salud mental está bien. Lo que no está bien es que de eso directamente se tome una determinación de internación involuntaria sin un criterio razonable de un equipo que advierta que, efectivamente, esa persona necesita esa atención.
-¿Cuáles son las condiciones que deberían cumplirse para que una persona sea internada contra su voluntad? ¿Qué se entiende por riesgo cierto e inminente?
Para poder internar a una persona en contra de su voluntad no alcanza con que exista una conflictividad. Tengo que establecer un criterio de que esa conflictividad o ese problema de salud mental, en ese momento, tiene una potencialidad que pueda causar daños a sí mismo u a otros. Muchas veces ese criterio es mal interpretado. A veces, y en ocasiones a propósito, para desrresponsabilizarse de la situación o para poner en discusión la ley de salud mental -y pasaba mucho al principio-, algunos funcionarios decían “no puedo hacer nada porque la ley no me deja”. Ha pasado eso, las familias han escuchado eso y entonces se han quedado con esa idea. Pero eso es falso, es mala praxis. Hay otros que malinterpretan y entienden que riesgo cierto e inminente es que la persona en ese momento esté produciendo un daño. Si la persona en ese momento se está dañando a sí mismo o está dañando a otros, ahí ya no hay un riesgo, ahí ya hay un hecho consumado.
La ley está un poquito antes: dice que no hace falta que se produzca ningún daño, sino que un equipo analice que esa persona por su situación puede llegar a producirlo y se trata de evitarlo. Tenemos que poder dar cuenta de ese riesgo, no alcanza decir que tiene un delirio o una esquizofrenia: hay que poder explicar que, en ese momento, ese delirio o esa esquizofrenia está operando de tal manera que podría haber un riesgo concreto de que esa persona se lastime o lastime a su vecino o a su familiar. Pudiendo explicar eso, se procede a la internación. De hecho, en Ciudad de Buenos Aires, desde que se sancionó la Ley de Salud Mental hasta ahora, han habido 25.000 internaciones involuntarias. Está claro: no solamente que la ley lo permite, sino que está sucediendo.
La mejor manera de abordar la salud mental es desde la complejidad...
Leonardo Gorbacz
-¿Cómo opera esto en lo concreto? ¿Dónde está lo "inminente"? ¿Cuál puede ser el daño?
Bueno, el daño puede salir de una persona que, por ejemplo, está en situación de consumo y no puede parar, y por ahí no tiene intención de pegarle a nadie o de matar a nadie, ni de matarse a sí mismo. Pero no está plenamente consciente y está agitado y sale, maneja y camina por la calle sin mirar cuando cruza. Bueno, ahí hay un riesgo. No se va a suicidar ni va a matar a otro, pero va a cruzar la calle sin mirar. Si uno puede valorar esa situación, ahí claramente hay un riesgo. En otros casos puede tener que ver con ideas de muerte o puede haber una idea de daño hacia otros concreta o con delirio. Si eso está presente, no solamente la ley permite la internación sino que obliga, una obligación incluso de ejercicio profesional de que si uno toma contacto con una situación así, tiene que adoptar esas medidas.
-Hablabas de hecho consumado, es decir, el momento en que efectivamente se produce o se está produciendo el daño. ¿Qué sucede allí con la internación?
En urgencia, tanto la ley como el Código Civil dicen que la autoridad pública puede disponer el traslado de la persona. Ni siquiera hace falta pedir un juez que dé una orden. La propia policía, el sistema de salud, la familia con el apoyo del sistema de salud o de la policía, tiene facultades para trasladar esa persona hasta el hospital.
-Previa evaluación del equipo de salud...
Puede pasar que esté el equipo de salud, puede pasar que no ha llegado el equipo de salud y que haya llegado primero a la policía. No es lo ideal, pero el Código Civil permite que la autoridad pública proceda al traslado de esa persona al hospital, no hay ninguna traba desde de la Ley o del Código Civil para resolver situaciones de crisis. Uno podrá decir ¿cómo es que la policía sabe? En realidad es una valoración que hace con las herramientas que tiene y después, en todo caso, es el equipo de salud el que determinará si es una crisis de salud mental o no y si esa crisis necesita una internación. Pero si lo que se pretende es que en una situación hasta dudosa intervenga un equipo de salud para hacer una valoración, se puede garantizar ese traslado a través de lo que dice la ley y lo que dice el Código Civil.
-¿Quiénes del equipo de salud están habilitados para establecer una internación?
La ley plantea que el campo de la salud mental es un campo complejo, lo que significa que ninguna disciplina es una voz autorizada y autosuficiente para determinar un tratamiento o una medida. Entonces, a partir de esa consideración, lo que la ley plantea es que las decisiones importantes como la internación, la externación y la restricción de la capacidad jurídica son decisiones que tienen que tomarse de manera interdisciplinaria con al menos dos disciplinas en juego, una de las cuales tiene que ser psiquiatra o psicólogo. Siempre tiene que haber un psiquiatra o un psicólogo. Y el otro integrante del equipo dependerá de la situación. Hay situaciones donde es más razonable que intervenga un trabajador social.
Si se parte del prejuicio de que la salud mental es un tema médico es lógico que se piense que la palabra autorizada y autosuficiente es la del psiquiatra, pero incluye otras dimensiones, por lo tanto la mejor manera de abordarla es desde la complejidad.
Fuerzas de seguridad
-Vayamos a la capacitación de las fuerzas de seguridad en cuanto a cómo proceder en momentos de urgencia, que es algo que fue puesto en agenda a partir de lo sucedido con "Chano", pero hubo también otros episodios...
De lo que se trata es de una acción intersectorial, donde la mirada y el enfoque tiene que ser en salud, pero a veces tiene que haber un criterio de intervención del lado de la fuerza para evitar una situación de daño. Para eso hay un protocolo que se sancionó en el año 2013 y que la reglamentación de la ley de salud mental ordenó que se hiciera.
Es obvio que que hay que capacitar a todas las fuerzas provinciales, incluso que las provincias adhieran al protocolo. Cada provincia tiene su policía y tiene sus características. Entonces, tiene que tener su propio protocolo o adherir al nacional, y tiene que capacitar obviamente a la policía que interviene muchas veces en este tipo de situaciones, a veces, con capacidad la mayoría de la veces obtenida desde la experiencia.
También, los equipos de salud tienen que estar mejor preparados, porque muchas veces están acostumbrados a que ese nivel de crisis lo maneje la policía o la guardia general del hospital. Lo que necesitamos es que haya equipos de salud mental interdisciplinarios con capacidad de resolver por sí mismos o en articulación con seguridad situaciones de crisis con de episodios de violencia.
-¿Es habitual, entonces, la intervención de las fuerzas de seguridad? ¿O tal vez la difusión de ciertos casos hace que, estadísticamente, parezca más frecuente de lo que efectivamente es?
Es habitual que intervengan en crisis de salud mental o en consumos problemáticos, lo que no es habitual es que termine así, aunque ha pasado otras veces, incluso ha pasado con la muerte de las personas hace poco. Pero no es excepcional la intervención de las fuerzas de seguridad en crisis de salud mental, y esto por varias razones. Una puede ser por el hecho de que las personas llaman primero a la fuerza de seguridad antes que al personal sanitario. Puede ser que el personal sanitario se sienta sobrepasado porque la situación lo sobrepasa, o por falta de herramientas y con convoque a seguridad, y también puede ser porque cuando una crisis se produce en la calle o en un domicilio, la extensión territorial de la policía es mayor que la de salud, entonces, siempre va a llegar antes. Siempre hay más cerca un patrullero que una ambulancia, por decirlo de otra manera. Y lógicamente, el Estado llega primero a través de la policía que de la salud. Hay muchas crisis donde no se convoca a la fuerza de seguridad, pero hay muchas otras que sí, y no necesariamente están mal.
No neguemos que puede haber situaciones donde llamar a la policía sea necesario. Si una persona está con un delirio o con un problema de intoxicación, si está con un arma o si está amenazando a otros, lo primero que hay que procurar ahí es que no dañe a otros y después que no se dañen a sí mismos.
Y a mí me parece que, así como nosotros luchamos contra los prejuicios sobre las personas con problemas de salud mental, tampoco podemos hacerlo parados desde un lugar de prejuicio hacia la policía.
Las personas se esconden del sistema de salud mental porque pueden terminar criminalizadas...
-¿Cuáles son aquellos puntos que se deben reforzar en el sistema de salud para que exista una plena aplicación de la ley?
Más dispositivos, más cerca de donde vive la gente, más profesionales de salud mental con capacidad de resolver situaciones complejas sin necesidad de derivarla como primera opción a un hospital monovalente, más dispositivos de apoyo para que las personas que están cronificadas en las instituciones puedan salir a vivir en la comunidad, reforma de los planes de estudio de las carreras vinculadas con salud mental, capacitación de las fuerzas de seguridad y capacitación de los operadores judiciales.
-¿Una última reflexión?
Hay que tener en cuenta que, si nosotros instalamos un sistema de salud mental que no respeta como principio el consentimiento de las personas, el efecto es que no vamos a tener la posibilidad de curar a todo el mundo. Lo que va a terminar pasando es que las personas con problemas de salud mental, en lugar de acercarse al sistema de salud, se van a esconder de él porque nadie va a acercarse a un sistema que de antemano sabe que va a violar sus derechos.
Entonces, si queremos mejorar la accesibilidad de la persona, tiene que ser un sistema respetuoso de los derechos. Si no, lo que estamos haciendo es llevar a los problemas de salud mental a la marginalidad, a la misma marginalidad a la que se llevó los problemas de consumo, porque todavía hoy, por la ley de drogas, la tenencia para consumo de drogas ilegales es un delito. Entonces, las personas muchas veces se esconden del sistema de salud porque pueden terminar criminalizadas.
Es lo mismo que pasaba con el aborto: como era ilegal, ninguna mujer iba a ir atenderse un problema de post aborto al sistema público para terminar con una denuncia y, entonces, se moría en la clandestinidad. Esto también hay que entenderlo. Si nosotros no construimos un sistema de salud mental respetuoso de los derechos, lo que estamos haciendo es alejando a las personas y llevándolas a vivir en la clandestinidad sus problemas en lugar de que se acerquen a consultar.
Muchas veces las personas con consumo problemático rechazan atenderse no porque no tengan conciencia de enfermedad, sino porque desconfían de un sistema que en algún momento les violó sus derechos. O sea, el sistema muchas veces construye la resistencia.
