Un psicoanalista es alguien dispuesto a trabajar la historia. Pretender un psicoanalista robotizado, ahistórico, reductible a una función, desvitaliza la experiencia psicoanalítica o conduce un ideal desmesurado cuya realización práctica enfrenta obstáculos insalvables. Precio que la idealización siempre se cobra.

Neurosis, psicosis y perversión son categorías psicopatológicas anteriores a Freud. En cambio, los estados borderline emergieron de desarrollos posfreudianos. Los síntomas remiten a problemas del yo y sus relaciones con los otros. Prevalecen comportamientos autodestructivos, inestabilidad de las relaciones con los otros, impulsividad, síntomas psicóticos episódicos, ideas de persecución o síntomas disociativos. La dependencia al otro se acompaña a menudo de dependencia a la droga y/o al alcohol y de una genitalidad inestable, caótica, impulsiva, cuando no polimorfa. Los pasajes al acto son frecuentes e imprevisibles, incluidos los intentos de suicidio. El pasaje al acto predomina sobre la acción específica, la catarsis sobre la praxis lúcida. El pensar es incontinente.

La distancia, la indiferencia y la extrañeza defienden ante lo que viniendo del otro y de la realidad es vivido como afrenta. Investir al objeto es exponerse a reavivar angustias de separación. Dependencia de los otros o defensa contra dicha dependencia. Si se busca la fusión es porque, solos, temen perder su sentimiento de sí. Lo intolerable es la alteridad. Así como un exceso de presencia es intrusión, un exceso de ausencia es pérdida. Otros, por el contrario, se defienden contra el peligro fusional. Preservan su distancia por miedo a perder sus propios límites y su sentimiento de identidad. Tienden a la autosuficiencia negando toda dependencia.

La amenaza de separación repite viejos e intensos temores de abandono. Para minimizarlos, acusan violentamente de malos tratos y crueldad, así como rabiosos comportamientos autodestructivos. De la ausencia de una relación de sostén se derivan experiencias disociativas o actos impulsivos desesperados (incluyendo el abuso de sustancias y la promiscuidad).

Coexisten la tonalidad depresiva, las soluciones adictivas y somáticas, el clivaje más que la represión, la actuación más que la fantasía, el ataque contra el pensamiento más que los pensamientos evitados. Y entonces se trata de hacer algo más que decir que los estados borderline no se dejan asimilar ni a la neurosis ni a la psicosis. Hay que escuchar la clínica y circunscribir clínica y teóricamente su especificidad.

Labilidad del yo y angustia masiva. Polimorfismo sintomático e inconsistencia de las relaciones de objeto. Un yo desfalleciente cumple como puede su función de elaboración de los conflictos. Vemos en la clínica ciertos indicadores: la incidencia de los procesos primarios en el pensamiento; el despliegue de mecanismos de defensa primitivos (escisión, idealización primitiva, identificación proyectiva, desmentida y omnipotencia, etc.).

Miedo de destrucción recíproca. Esclavizante dependencia del objeto. Estemos atentos a los vínculos. No sólo cuando un vínculo se rompe sino también cuando amenaza romperse puede desencadenarse una depresión severa o bien desenfreno pulsional. Al faltar irrigación deseante, el sujeto se siente vacío por dentro y por fuera.

Como borderline o “limítrofe” esta patología ha sido bien rotulada, es una patología de los límites inciertos, los de interior y exterior. Entender la “problemática” del borderline como uno de los trastornos del proceso de subjetivación ayuda a entender su psicopatología. Él padece de déficits estructurales: se malogró el proceso identificatorio, con una intensidad o duración que podría afectar toda la sintomatología. Y cada tanto la vida le agrega nuevos déficits: duelos, traumas, enfermedades orgánicas... Las disfunciones del yo remiten a fallas del objeto. Hay que indagar la historia identificatoria y libidinal.

Sus afectos son intensos: ira, vacío, afectos no domados. No pueden detectarlos, darles un motivo, relacionarlos. Esa dificultad remite a una madre que lo ayudó poco a vestir con palabras los desnudos afectos. Una vivencia habitual es el aburrimiento. El mundo interno parece árido. Aburrimiento o ebullición de afectos, irrupciones de proceso primario por déficit yoico. Las bulimias o anorexias son frecuentes, así como síntomas psicóticos episódicos. Y mucha adicción, tanto a las personas como a las sustancias, por la sensación de vacío psíquico. Así como en los depresivos el alcohol y las drogas cumplen una función antidepresiva, en estos pacientes la sensación de vacío facilita el consumo de drogas.

Las organizaciones borderline son vulnerables tanto a la invasión por el objeto como a la pérdida. Sufren el riesgo de fragmentación, desvalorización de yo y caída de la vitalidad. Las descripciones clínicas no solo invitan a pensar sino exigen que pensemos. ¿Labilidad yoica, indiscriminación con el objeto? ¿Exceso de agresión, déficit de cohesión? ¿Dificultades para investir o vulnerabilidad ante objetos investidos?

El yo tiene por función el pensamiento, la historización, la posibilidad de diferenciar entre objeto fantaseado y objeto real, el pasaje del principio del placer al de realidad, el pasaje de la angustia traumática a la señal, la tramitación de afectos. ¿Cumple esa función el yo del borderline? Si aumenta la intensidad del estímulo, ¿tiene alguna tolerancia o se atora de alimento, o de droga, o de cualquier equivalente? ¿Cómo y hasta qué punto tolera la frustración?

Las defensas se organizan en dos niveles, en que predomina la represión y la angustia de castración o bien la escisión y la proyección (estrategias defensivas que tienden a excluir el espacio psíquico interno): defensas por expulsión en el acto y su repetición (adicciones), en el cuerpo (hipocondría y somatizaciones) y en el otro (identificaciones proyectivas).

Si con ningún paciente se debe ser rutinario, con éstos se debe ser no convencional. Hay que lograr vivencias que faltaron en sus primeros vínculos, plenos de temor y desilusión. El analista se diferenciará de las actitudes traumatizantes (por exceso o por defecto) de los padres, así como de sus colegas con miedo a inventar. Una madre que no fue suficientemente buena es suplantada por un analista dispuesto a reproducir estados y sensaciones infantiles. Dijimos que sus relaciones de objeto son inestables. Es lo que Kernberg llama el síndrome de difusión de identidad. Los objetos se les presentan borrosos. Inestable es también la relación terapéutica. El borderline es ingrato. A veces una sesión suspendida o un viaje tomado como abandono le bastan para abandonar la terapia.

El analista es algo más que el soporte de proyecciones y de afectos movilizados por la regresión del paciente. La contratransferencia revelará al analista no sólo su “saber” sino también su capital libidinal y relacional que remite a su propia historia. En su trabajo con organizaciones borderline, el psicoanalista puede refugiarse en la técnica “clásica”. O puede poner a prueba su singularidad, la del paciente y hacer sus opciones dentro de la diversidad actual del psicoanálisis.

Luis Hornstein es psicoanalista. Premio Konex de Platino a la trayectoria en psicoanálisis. Su último libro es Ser analista hoy, Paidós, 2018.