Nicolás Kreplak: "Necesitamos más clínicos y más pediatras"

Médico clínico del hospital Ramos Mejía, hoy en uso de licencia, como viceministro de Salud con Daniel Gollan de ministro, entre 2019 y 2021, Nicolás Kreplak se topó con la pandemia de Covid. Es ministro desde julio de 2021. En su despacho de La Plata no tiene solo retratos de Néstor o Cristina Kirchner sino de Ramón Carrillo, el legendario primer ministro de Salud cuando Juan Perón creó la cartera con ese nivel y Carrillo le dio un enfoque de sanitarismo. Kreplak acaba de salir de un debate impensable en los años '40: el de si el Estado debe comprar y distribuir no solo preservativos sino gel íntimo.

--La oposición hizo un escándalo con un tema muy vinculado a la educación para la salud  --se quejó Kreplak en diálogo con este medio--. Mucha gente ya tiene cierta información, pero mucha gente no la tiene, y el Estado debe darles información seria y ayudarlas y ayudarlos en su vida cotidiana. Si hablamos del preservativo hay dos cosas que el mundo científico tiene comprobadas. Muy comprobadas. Una, que el preservativo es un método anticonceptivo muy seguro. Otra, que es el único con tasa muy alta de prevención de enfermedades de transmisión sexual. Bien utilizado, por supuesto.

--¿Qué significa "bien utilizado"?

--Que no es solo ponerse el preservativo durante el acto sexual. Es garantizar que no se rompa. Puede pasar, y es necesario explicar por qué.

--La respuesta común es que vienen fallados.

--Ahí está el error: raramente el preservativo falla. Cuando se rompe, es por falta de lubricación adecuada. En muchos casos esa lubricación está dada por la vagina. En otros casos la vagina no lubrica suficiente, o también puede ser que el sexo no sea vaginal. Cuando pasa eso, se necesita un lubricante.

--La vaselina aparece en muchas frases hechas.

--Es que los lubricantes más usados son los que están elaborados sobre la base de aceites. La vaselina, por ejemplo. Pero el punto es que esos aceites, como la vaselina, pueden disolver y romper el preservativo. Por ese motivo es que en políticas de salud sexual nadie discute que el uso de gel es inherente al uso de los preservativos. No puede ser que tiremos ese conocimiento por la ventana por una mirada de falsa moral, homófoba, machista o ignorante. Bien. ¿Todo el mundo usa gel? No. ¿Siempre viene gel con el preservativo? A veces viene el gel (un sobrecito cada tres o cuatro preservativos) y con frecuencia se tira. Como nosotros somos el Estado y debemos prevenir, buscamos evitar esa situación. Entonces se nos ocurrió garantizar que el gel esté a disposición. Por eso pensamos en pomos. Y se nos ocurrió gastar menos. Por eso esos pomos son más baratos, en suma, que los sobrecitos. Todo ese detalle está en los pliegos de licitación. Y pensamos en separar la compra (por un lado preservativos, por otro lado gel) para gastar menos y ser más eficientes.

--¿La compra se concretó?

--No. La oposición hizo un escándalo por algo que ni siquiera se realizó. Pero aclaro que no estamos arrepentidos de nuestra intención de ahorrar y contribuir a la salud pública. Y aclaro también que tanto María Eugenia Vidal cuando fue gobernadora y Mauricio Macri de Presidente compraban preservativos. Claro que compraron menos de los necesarios y no tuvieron en cuenta tampoco la cantidad suficiente de gel para evitar accidentes con el preservativo. ¿Está mal? ¿También quieren que la dirección encargada de VIH compre medicamentos de menos y deje de organizar campañas de difusión? ¿Creen que no nos basamos en datos para decidir un criterio de compra? Doy un ejemplo tomado del censo 2010 del INDEC, a la espera de las cifras consolidadas del Censo 2022. Las mujeres de más de 50 años en la provincia de Buenos Aires llegaban a casi dos millones. Y el total de nacidos vivos en 2020 era de 323.953. Supongamos que a cada bebé le correspondería una mujer amamantando. Es decir que solo entre población menopáusica y posmenopáusica, por un lado, y personas que amamantan ya en 2010 había más de dos millones. Más de dos millones de mujeres con probables dificultades de lubricación vaginal. Si el Estado comprase el gel necesario en sobres de dos gramos en lugar de pomos de 100 gramos, pagaría un 10 por ciento más. Es decir que con nuestro diseño el ahorro posible es de 50 millones, con la distribución aumentada y mejorada. En cada discusión aflora lo mismo: ¿queremos cambiar el sistema de salud o estámos conforme con el que tenemos?

--¿Cuál sería el sistema ideal para ustedes?

--El desafío de la gestión de la salud, además de las maniobras defensivas ante cada cosa que aparece, y la pandemia fue un ejemplo claro de lo que digo, es ir cambiando la tendencia del sistema. El sistema es cada vez más fragmentado. Donde hay dinero y rentabilidad de por medio, se hipertrofia. Donde no hay dinero, va desapareciendo. No quiero que vayamos hacia el sistema de los Estados Unidos, porque en el caso de la Argentina el resultado por supuesto que sería peor: allí hay menos protección que en otros países pero estamos hablando de una de las dos principales economías del mundo. Menos protección en la Argentina, y  con otro nivel económico, daría un resultado evidentemente peor. No es teoría pura decir que cuanto más empresas concentradas en salud, peor atención. Por ejemplo, es notorio que en ese marco cada vez menos personas quieren ser médicos generalistas. O pediatras. Y tiene que haber más clínicos y pediatras. Me refiero a dos áreas clave para la prevención y el cuidado. Es un problema que no solo sufre la provincia de Buenos Aires. El mismo problema lo tienen las prepagas, el Estado nacional y el municipal. Si, en cambio, logramos tener equipos de cabecera, sea cual sea el origen de los fondos, podremos potenciar esos fondos, y ordenaremos el gasto innecesario en tecnología.

--¿Cómo se ordenaría?

--Haciendo más eficiente el gasto. Incluso gastando lo mismo podemos lograr que a cada persona le llegue el medicamento adecuado. Podríamos negociar mejor los precios con sistemas de compras y mejores sistemas de pago. Hasta al vendedor le conviene, porque reduce el costo financiero. Todo llega más tarde y es más lento y más caro cuando uno no tiene un gobierno del sistema de salud y no toma decisiones en conjunto entre todos los que integran ese sistema. No puede ser que no mejoremos ese gobierno conjunto. Que no mejoremos los sistemas de información. Que no mejoremos la atención. 

--¿Por ejemplo en dónde se notaría hoy la falta de coordinación?

--¿Por qué en La Plata puede haber un centro de hemodinamia al lado de otro? Porque uno es rentable, y entonces otro se coloca cerca para hacerle competencia y absorber pacientes. Tendremos dos aparatos, y es posible que lleguemos tarde a otro lugar de la Provincia. Hoy no hay herramientas del Estado para saber dónde hay que invertir. Las farmacias, por el Colegio de Farmacéuticos, deciden dónde se puede instalar una farmacia nueva. El sistema de salud no dispone de esa herramienta. Y no puede ser que cada vez tengamos menos sistema, sobre todo después de la pandemia. 

--¿Cómo funcionó la información con el Covid?

--Con rapidez. Podíamos ver cómo venía el contagio. Pudimos hacer diagnósticos a tiempo y tuvimos todas las camas integradas a un mismo sistema de información, con 200 mil derivaciones para que no hubiera camas libres por un lado y camas ocupadas por otro. O sea que se puede funcionar con otro sistema. Hoy, por ejemplo, todavía la historia clínica de una persona no es única. Y estoy hablando de algo que hay que encarar con mucha seriedad, porque la información de la salud es la más íntima. La gente no puede perder confianza en que lo que le dice al médico será resguardado, y a la vez no puede ser que no exista la historia clínica única. Precisamos seriedad, seguridad y trazabilidad. Para preservar la esfera íntima y para diseñar políticas públicas. 

--¿Y en atención?

--Hoy en la Provincia en el centro de salud hay un médico de cabecera que atiende, y es él el que puede dar turnos para el hospital. Tenemos que ir a lo que sucede en España, en Inglaterra o en Cuba, con seguimiento a lo largo del tiempo, con un hospital de referencia que a su vez tiene como referencia otro hospital de alta complejidad. El especialista tiene que quedar para una consulta más puntual. Si no, nunca alcanzarán los profesionales. Hay sectores que solo acceden a atención por guardias. Hay estudios que demuestran que cuando se producen procesos neoliberales y comienzan los despidos, caen las consultas. Y aumentan las consultas de guardia. O sea que se consulta tarde, con el síntoma ya explotado. El Estado de bienestar tienen que promover, prevenir y cuidar las patologías crónicas.

--¿En todos lados faltan los médicos generalistas?

--Sí, pero en los grandes centros urbanos no se nota. En el sector privado, se pagan más caras las prestaciones y las consultas se cobran más caras, pero igual faltan. Muchos médicos buscan dedicarse a las intervenciones quirúrgicas no porque no les interese la clínica sino porque el procedimiento se paga más caro. Si en el hospital le pagamos lo mismo al cirujano que al clínico, después del hostpital las condiciones de uno y otro no son iguales. El cirujano tiene intervenciones. El clínico tendrá más pacientes. Es decir que en total el clínico ganaría la mitad de dinero que el cirujano. Y por eso además de trabajar de lunes a viernes hace guardias los domingos para llegar a comprarse un auto.  Debe haber una estrategia diferencial para que no solo los clínicos ganen más sino para que puedan estar más tiempo en el hospital. No quieren ir a diez lugares distintos. Les basta con que puedan hacer investigación, docencia y atención. Si no full time, al menos una dedicación extendida y que de ahí puedan reunir el dinero para vivir decentemente. El Estado también puede intervenir en el mercado laboral. Si no vamos a perpetuar esta realidad, en la que además en la ciudad de Buenos Aires la oferta es mayor, pero en el segundo cordón del conurbano faltan clínicos y pediatras en ciudades enteras.

--¿Alguien se opone explícitamente a cambiar esta situación?

--Casi no hay detractores. 

--¿Y entonces? Porque no se entiende...

--Bueno, hay varios proyectos de ley que están en la legislatura provincial, pero como cada vez se nacionaliza más cada discusión, como si ya estuviéramos votando en octubre y no se pudiera mejorar al mismo tiempo el sistema de salud, todo se traba. Me hubiera gustado que se aprobase en 2022 la creación de un laboratorio público. Hoy tenemos el Tomás Perón de la Provincia, pero funciona como una dirección de un ministerio. Precisamos una sociedad del Estado. Da más agilidad en la toma de decisiones. También quiero una sociedad del Estado como forma para una empresa de emergencias y poder contratar velozmente, por supuesto que con todos los recaudos legales, con el sector privado. Podríamos recuperar unos 4500 millones que gastamos hoy. Podríamos hasta saber el tiempo de demora por afección. Me apasionan estos temas de fondo, y me apasiona llevarlos a la realidad. Hoy estamos trabajando en un sistema de cuidados progresivos. No podemos estar como en el siglo XIX, con las camas por separado. Lo hicimos en la pandemia. Agrupamos pacientes por  nivel de complejidad: mínimos, intermedios y críticos. En función de eso, ¿qué nivel de enfermería le ponemos? Discutamos estas cosas. Y hagámoslas.