Su ágil castellano se lo debe en buena medida a su ascendencia: madre española, al igual que su abuela paterna, y abuelo cubano. Pero la práctica del idioma, en verdad, vino en su etapa universitaria, cuando pasó un par de años en Madrid estudiando, y luego en Estados Unidos, su país de origen, trabajando con diferentes comunidades latinas de sectores generalmente excluidos de las bondades del sistema de salud. “A mí siempre me ha llamado la atención que en un país como los Estados Unidos, con tantos recursos, haya mucha desigualdad, haya inequidad, en términos de quién tiene acceso y quién no”, señala la doctora María Fernández, especialista en Educación para la Salud de la Universidad de Texas.

En Buenos Aires disertó en el “Taller de Introducción a la Planificación de Programas e Investigación en Implementación”, organizado por el Instituto Nacional del Cáncer (INC), del Ministerio de Salud de la Nación. En un alto de la actividad, dialogó con Página/12, para dar su visión sobre la salud, el trabajo con sectores vulnerables y las nuevas líneas de investigación que se abren para poder darles un curso eficaz a los programas de promoción para el control del cáncer.

–Un sanitarista argentino que fue ministro de Salud de la provincia de Buenos Aires en la década del setenta y en la del ochenta, el doctor Floreal Ferrara, decía que la salud es la solución del conflicto. Tal vez esta definición se proponía discutir con la más ampliamente aceptada por los organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), que ven la salud como el logro de un bienestar físico y psicológico. ¿Cuál es la concepción de la salud con la que trabaja usted?

–Yo creo que concuerdo más con la definición de la OMS. Pero lo que sí pienso es que la salud es más que la ausencia de enfermedad, ése es el concepto clave, en el sentido de que tiene que ver con estar bien. Porque una persona que tiene una enfermedad crónica creo que todavía puede tener buena salud, en el sentido de que dentro de esa situación en la que está puede tener una calidad de vida buena. Entonces, yo creo que la salud tiene que ver con el bienestar físico y emocional, con la definición de la salud de la OMS, pero también creo que, cuando hablamos de salud pública, de promoción de la salud, también nos tenemos que enfocar en los problemas que existen en una comunidad y en cómo resolverlos. Creo que hay mucha polémica y discusión sobre si algo es prevención de enfermedad o si es promoción de salud, y entiendo el porqué de eso, porque queremos que la definición de salud sea más amplia y no solamente la ausencia de enfermedad. Pero aun así creo que se pierde mucha energía y tiempo en ese tipo de discusión, y que lo que es más productivo es que estemos de acuerdo en la meta, pero que para llegar a esa meta se tienen que identificar y solucionar problemas. Y no sé cuál era el enfoque de esta persona que usted nombraba, pero quizás un poco iba por ahí, que si hay conflictos de política, de recursos y personales, pues eso puede ser una barrera, crea esa brecha entre el estado actual y la meta, que es el estado de salud.

–¿Cuál es idea de promoción que tiene usted?

–Bueno, la promoción de la salud es un campo muy grande, va mucho más allá de la educación para la salud, la educación para la salud es una parte, pero la promoción trata de aumentar la calidad de vida. Y la calidad de vida de mucha gente está afectada por enfermedades crónicas o infecciosas. Entonces, la promoción de la salud trata de identificar tanto los factores personales, de comportamiento, y del entorno, del ambiente en que uno está, identificar esos factores que influyen en la salud e intervenir para cambiar esos factores. Por ejemplo, intervenir para que las personas empiecen a tener mejores estilos de vida, mejores hábitos personales, pero también intervenir en que se cambie el entorno. Hace tiempo yo creo que se enfocaba demasiado en la persona y no se consideraba el modelo ecológico, que quiere decir que la persona vive y funciona dentro de un sistema, tiene un entorno interpersonal, un entorno de organización, si está en la escuela o en el trabajo, luego la comunidad, y la sociedad. Una persona y sus comportamientos y su salud están afectados no solamente por lo que él o ella haga, sino también por el entorno en el que está. Entonces, desde la promoción de la salud se analizan esos factores que influyen en la salud y la calidad de vida, y se intenta intervenir. Y la intervención puede ser una intervención de educación al paciente, a la persona, a la comunidad, pero también puede ser una intervención de cambios de políticas. De hecho, en los Estados Unidos, por ejemplo, las cosas que han tenido mayor impacto en la salud han sido cambios de políticas: leyes del uso de cinturón de seguridad en el auto, leyes de prohibición de fumar en sitios públicos, todo eso tiene un impacto enorme en la salud.

–Muchas de las investigaciones que focalizan en el tema de la promoción de la salud y la educación para la salud en las comunidades, en general suelen poner el acento en el comportamiento o las creencias de los individuos, pero queda desdibujado el estado en el que se encuentra el sistema de salud al que deben acudir esas comunidades para darle cauce a una conducta que tal vez sería más adecuada para el cuidado de su salud. Por ejemplo, se investiga por qué las mujeres se hacen o no el Papanicolaou o el examen clínico mamario con cierta regularidad, pero no se analiza en simultáneo qué pasa con el sistema de salud que debería recibir a esas mujeres para que pudieran hacerse esos controles en tiempo y forma.

–Sí, es totalmente verdad, que muchas veces se habla de estilos de vida, de cambios que uno tiene hacer para ser más saludable, pero no se considera el entorno en que se encuentra ese individuo, y parte de ese entorno son los servicios de salud. Si quieres intervenir en cambiar una situación de salud en una comunidad o en una población más grande, se tienen que analizar cuidadosa y sistemáticamente no solamente los comportamientos que contribuyen a ese problema, sino también todos los factores del entorno, incluyendo el servicio de salud, porque si no es muy difícil cambiar. Un ejemplo en concreto: en los Estados Unidos, sobre todo en los barrios pobres, hay lo que se llaman “desiertos de comida”, que quiere decir que en esos barrios es muy difícil encontrar frutas y verduras. Hay tiendas que venden comida, pero no tienen ni frutas ni verduras. Entonces, no se puede motivar a una persona, y cambiar su actitud y deseo y conocimiento para que comas más frutas y verduras, si no existe posibilidad de adquirirlas en donde ella vive. Si tiene que gastar más dinero para hacerlo, entonces el cambio no va a ocurrir.

–¿Qué soluciones hallaron para ese problema?

–Hay muchas intervenciones que analizando el problema se enfocan no solamente en la educación de las personas sino también en cambios en la comunidad. Por ejemplo, ahora están surgiendo muchas huertas urbanas, también negociando con los comerciantes y haciendo precios especiales. Porque, claro, los comerciantes decían: “¿Por qué voy a pedir frutas y verduras si se van a estropear aquí porque nadie la quiere?”. Entonces se trata de crear la demanda y también el acceso. Ese tipo de programas de promoción de la salud que se enfoca en varios niveles es el que tiene más éxito.

–¿Cómo empezó a trabajar con el tema cáncer, sobre todo con minorías de su país, como mujeres afroamericanas o hispanas?

–Bueno, a mí siempre me ha llamado la atención que en un país como los Estados Unidos, con tantos recursos, haya mucha desigualdad, haya inequidad, en términos de quién tiene acceso y quién no. Yo sé que en todos los países existe cierta desigualdad socioeconómica, pero me parece vergonzoso que en los Estados Unidos haya gente que ni siquiera tiene acceso a los servicios de salud. Entonces, quise enfocarme en eso, y aunque yo creo que es difícil para una persona como yo, que soy académica, efectuar cambios en la política nacional, creo que se pueden hacer muchas cosas a nivel local para aumentar el acceso a personas que son más pobres o no tienen seguro de salud, o son indocumentadas. Y también la prevención, porque si se previene una enfermedad, entonces hay menos necesidad luego de tratamientos. Mi opción por las minorías es porque ellos son los que mayormente sufren estas desigualdades. En los Estados Unidos la gente de origen afroamericano tiene mayor tasa de mortalidad de casi todos los cánceres, y los hispanos no tanto, tienen quizá menos en algunos, como el cáncer de mama, pero luego más en otros, como el cáncer cervicouterino. Aun así, los hispanos se están haciendo los controles con menos frecuencia que otros grupos, pues muchas veces, aunque la incidencia sea menor, la mortalidad es más alta. A mí me gusta mucho trabajar con estos grupos, sobre todo de origen hispano, y me ha dado mucha satisfacción que algunos de los programas que hemos desarrollado hayan tenido efecto.

–Por ejemplo, el programa “Cultivando la Salud”, que usted dirigió hace más de una década entre mujeres de origen latino de bajos ingresos de comunidades campesinas de Estados Unidos, de la frontera con México. ¿Me puede contar cómo fue esa experiencia?

–Sí, fue con fondos del CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades) de Atlanta, para desarrollar un programa de promoción de salud para aumentar el uso de mamografía y Papanicolaou en mujeres que vivían en zonas agrícolas, trabajadoras del campo. En Texas hay lo que se llaman colonias, en la frontera sobre todo, de gente que migra, son trabajadores de campo que viajan siguiendo la cosecha. Entonces, hicimos el programa con mucha participación comunitaria, eso es un proceso en el que yo creo mucho, el hecho de involucrar a la comunidad cuando se está desarrollando un programa. Y también trabajamos con las clínicas comunitarias para asegurarnos de que iban a estar los servicios disponibles cuando mandáramos a las mujeres ahí, e hicimos un estudio que demostró que el programa era eficaz en aumentar tanto el uso de mamografía como el Papanicolaou entre mujeres que nunca se lo habían hecho o que hacía varios años que se lo habían hecho. Y luego se ha extendido por muchas otras partes de los Estados Unidos, y yo he seguido estudiándolo. Una cosa que me interesa también es la adaptación, cómo se tienen que adaptar programas para nuevas comunidades y contextos. Una cosa que hicimos con “Cultivando la Salud” fue adaptarlo para Houston. Fue muy interesante ver cómo se tenía que adaptar la ejecución del programa, porque ya no eran esas colonias semirrurales, sino una ciudad. Por ejemplo, las promotoras de salud que se entrenaban para ir casa por casa no se podían implementar en Houston, porque la gente no se sentía cómoda abriendo la puerta a alguien que no conocía. Entonces, se cambió y se hacían reuniones grupales con las promotoras en lugares comunitarios. Y también hicimos lo mismo en Puerto Rico, donde adaptamos el programa y lo implementamos.

–Muchas veces en promoción de la salud los mensajes que hay que transmitir son bastante complejos, porque por ejemplo en el cáncer cervicouterino o en el de mama no se trata solamente de promocionar una tecnología de detección temprana como el Papanicolaou o la mamografía, sino de informar en qué momento y con qué frecuencia deben realizarse estos controles para obtener los mejores resultados. Lo que en general suele haber en la población que conoce estas tecnologías es una sobreestimación de las mismas, ya que se piensa que cuanto mayor uso se haga de las mismas, mejores van a ser los resultados, cuando en realidad suele ser lo contrario, como en el caso de la mamografía que, utilizada a edades más tempranas o con mayor frecuencia que las recomendadas, puede incrementar el saldo de los resultados “falsos positivos” o “falsos negativos”.

–Sin duda hay problema con eso. Yo creo que el cambio de recomendaciones ha causado muchísimas confusiones entre muchas personas (en EE.UU. se pasó de recomendar una mamografía anual a partir de los cuarenta años a una mamografía bienal a partir de los cincuenta años para mujeres sin antecedentes personales ni familiares de cáncer de mama). Y de hecho, hay un campo dentro de la implementación que es la “desimplementación”, que es cuando algo ya no está recomendado, como por ejemplo la prueba para detectar cáncer de próstata. La prueba de cáncer de próstata se utiliza mucho y es una prueba que no está recomendada. La recomendación es que el hombre hable con su médico para ver si tiene sentido que se lo haga, pero que todo el mundo se lo haga no está recomendado. Pero lo que pasa es que es una prueba fácil, es un estudio de sangre, y mucha gente se lo hace. Y hay sobre uso de varias tecnologías, y yo creo que mucho tiene que ver con un mal entendimiento, quizás una percepción de riesgo que no es correcta. Lo que sucede es que generalmente estamos trabajando del otro lado, en aumentar la percepción de riesgo porque la gente dice “no, a mí no me va a pasar, yo no necesito eso”. Entonces los mensajes son a veces para aumentar la percepción de riesgo, pero también está el otro extremo, la persona que a lo mejor no tiene riesgo o tiene riesgo normal, pero que hace demasiadas pruebas de tamizaje.

–Recién nombró el campo de la implementación, que junto con el de diseminación forman un área de estudio relativamente nueva. ¿Me puede contar de qué trata?

–Lo que sucede es que yo ya llevaba más de diez años desarrollando programas de promoción de salud, y eran programas que tocaban esos diferentes niveles que nombré, y a lo mejor tenían éxito en algún cambio, aumento de realización de mamografía, o de Papanicolaou o lo que fuera, pero luego se quedaba ahí. A lo mejor se mantenía en esa comunidad, a lo mejor no, pero no se extendía a otros lugares. Entonces, para mí personalmente era una frustración. Y yo creo que mi experiencia personal les ocurrió a muchas otras personas, y también en el gobierno mismo de los Estados Unidos se dieron cuenta de que estaban invirtiendo mucho dinero en el desarrollo y evaluación de programas de promoción, pero que eso no se estaba utilizando de manera que pudiera beneficiarse la mayoría del público. Y entonces se crearon unas iniciativas para tratar de entender más por qué se utilizan o no ciertas innovaciones, como un programa de promoción de la salud o una tecnología. Y ya había teorías e investigaciones sobre por qué se usa lo que funciona y por qué no se usa lo que funciona. De ahí es desde donde evolucionó este campo de investigación sobre la implementación y diseminación. Entonces, todo el estudio de implementación y diseminación es el estudio de por qué ciertas innovaciones, sea una política o un programa de promoción de salud o una práctica en una clínica, se adoptan, se implementan y se mantienen. Entonces, hay muchas preguntas sobre este tema, porque hay muchos factores que influyen en decisiones de por qué voy a cambiar lo que venía haciendo a nivel organización, o a nivel comunidad, y qué es lo que tengo que hacer para mantenerlo. Entonces, este campo es el estudio de esos factores, para luego poder intervenir para que se aumente el uso de los programas, políticas y prácticas que funcionan.

–¿Y cuáles serían esos factores?

–Hay muchos modelos de factores que influyen. Por ejemplo, en una clínica, para cambiar una práctica sabemos que influyen varias cosas, algunas son características de la clínica, que no se pueden cambiar, por ejemplo el tamaño. Pero cuestiones como el liderazgo que tiene esa clínica, la comunicación entre las personas que están trabajando ahí, la percepción de lo que se llama “clima de implementación”, o sea, la percepción que hay en esta clínica sobre la innovación, sobre el cambio, todos estos son factores que influyen en la implementación, y también las capacidades de las personas que lo tienen que implementar.