El gobierno porteño ha presentado un Plan de Salud Mental que impulsaría desinstitucionalizar el sistema previendo la descentralización de la atención mediante lugares de internación y hospitales de día, con el objetivo de rehabilitar y reinsertar en la sociedad a los pacientes. El plan incluye la creación de un centro de evaluación y derivación, que estaría ubicado en el centro geográfico de la ciudad y al cual, según explicó el ministro Lemus (PáginaI12, 2 de abril de 2008), los pacientes llegarían desde las guardias hospitalarias, los centros de salud y los centros de salud mental para, en un plazo de 72 horas, ser orientados a una modalidad de tratamiento. Primera muestra de lo opuesto a la descentralización enunciada, ya que se trata de una nueva forma de concentración del poder, descalificando la acción de los equipos interdisciplinarios en esos efectores e implicando una negación de la existencia de los servicios de salud mental en los hospitales generales, en un sentido opuesto a los planteos de la ley y de los organismos internacionales.

Para completar este retroceso, el plan contempla la construcción de diez centros de internación con 48 camas cada uno, monitoreo por circuito cerrado, ventanales y aberturas con vidrios de seguridad sin rejas, dispositivos denominados por el ministro “contenciones arquitectónicas”. Ante la pregunta de por qué el plan no se atiene a los criterios de la OMS, Lemus contestó que “los hospitales de agudos no tienen las condiciones adecuadas ni la contención que necesitan los pacientes psiquiátricos”. Se ha tornado evidente que no hay intención de destinar recursos financieros y humanos para llevar adelante una desinstitucionalización que no fuese gatopardista.

Se trata pues de una propuesta que pone el acento en los dispositivos de “contención arquitectónica” y no en las prácticas que se deben realizar. Porque es necesario decir que el edificio puede ser muy moderno y tecnologizado, con pocas camas, aparentemente “confortable”, pero ser, de todas formas, un manicomio de puertas bien cerradas y con prácticas asilares.

La construcción de un centro de evaluación y derivación y diez centros de contención son los indicios del propósito de conservación del modelo custodial en salud mental y en los antípodas de un proceso real de desinstitucionalización.

En una reciente visita a nuestro país, Javier Vásquez, especialista de la OPS, expresaba: “La erradicación de los manicomios ha dejado de ser tema de debate para constituirse en un mandato transmitido por la OPS, sobre la base de los pactos internacionales de derechos humanos” (PáginaI12, 1º de abril de 2008); advertía que la OPS, a partir de criterios establecidos por la Asamblea General de las Naciones Unidas, requiere el traslado de la atención en salud mental desde el hospital psiquiátrico a los hospitales generales; la supresión o reducción al mínimo de la internación, reemplazada por la atención ambulatoria y, eventualmente, la residencia en casas comunitarias y la revisión de cada “privación de la libertad” de los ya internados por parte de comisiones independientes de la dirección del hospital que internó a la persona. Sobre esas bases, debiera promoverse el despoblamiento progresivo de las instituciones psiquiátricas, hasta su desaparición.

La Reforma en Salud Mental implica la transformación organizativa en materia de salud mental que, en sus etapas más avanzadas, con el de-sarrollo de programas y estructuras alternativas a la institución manicomial, culmina con su gradual sustitución y progresivo desmantelamiento por innecesariedad. Una de las recomendaciones de la OMS es “prestar asistencia en la comunidad”; expresa que los grandes hospitales psiquiátricos custodiales deben ser sustituidos por centros de atención comunitarios respaldados por camas psiquiátricas en los hospitales generales y apoyo a la asistencia domiciliaria. Y agrega: “Este traspaso a la atención comunitaria requiere la existencia de personal sanitario y servicios de rehabilitación a nivel comunitario, junto con la provisión de apoyo para situaciones de crisis, viviendas protegidas y empleo protegido” (OMS: Informe sobre la salud en el mundo 2001. “Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas”. Ginebra, 2001).

La Constitución de la ciudad de Buenos Aires es taxativa al respecto: “Las políticas de salud mental (...) no tienen como fin el control social y erradican el castigo; propenden a la desinstitucionalización progresiva, creando una red de servicios y de protección social”. Los constituyentes tenían cabal conciencia y conocimiento de los principios y valores que debían plasmarse en el texto constitucional para la orientación del gobierno y los funcionarios en la implementación del proceso de desinstitucionalización progresiva. Nótese que dicen “protección social” y no “contención social”, concepto este último ligado a la noción de control social.

Esta estrategia de reforma del sector es retomada en la Ley Nº 153 Básica de Salud que, posteriormente, sustentará la garantía del derecho a la salud mental a todas las personas en el ámbito de la ciudad de Buenos Aires en la Ley Nº 448 de Salud Mental de la ciudad.

La desinstitucionalización es el elemento esencial de una reforma. Sin el desmantelamiento progresivo del manicomio, mediante programas de reinserción y estructuras residenciales y rehabilitadoras alternativas, no existe reforma propiamente dicha. La persistencia del asilo es la persistencia de la psiquiatría asilar, la continuidad de las relaciones de poder y la dinámica interna de la organización, la reforma aparente del mismo modelo de servicios (González de Chávez, M.: “Posibles indicadores para el análisis de las reformas psiquiátricas”. En Aparicio Basauri, V. (Coord.): Evaluación de servicios de salud mental, Madrid Asociación Española de Neuropsiquiatría, 1993).

Un proceso de reforma de la atención en salud mental compatible con los derechos humanos debe suprimir, también, el concepto de peligrosidad del sujeto que padece un trastorno severo. La peligrosidad es una noción que implica al mismo tiempo la afirmación de la presencia de una cualidad inmanente al sujeto (es peligroso) y una simple probabilidad, un dato aleatorio, puesto que la prueba del peligro no se tendrá hasta que el acto se haya efectivamente realizado. Dice Robert Castel: “Hablando con precisión sólo existen imputaciones de peligrosidad, es decir, la hipótesis de que existe una relación más o menos probable, entre tales o cuales síntomas actuales, y tal o cual acto futuro”. Frente a esta incertidumbre, la psiquiatría elige esa forma paroxística de prudencia que es el intervencionismo, tecnología preventiva poco elaborada, que es el encierro, es decir neutralizar, si es posible, por adelantado a un individuo supuestamente peligroso (Castel, R.: “De la peligrosidad al riesgo”. En Materiales de sociología crítica, Madrid, ed. de La Piqueta, 1986).

Si bien el Código Civil argentino le impone, a nuestro juicio, ciertos condicionamientos a la Ley Nº 448, en tanto en el artículo 29 de la misma se dice que “la internación involuntaria de una persona procede cuando a criterio del equipo profesional mediare situación de riesgo cierto o inminente para sí o para terceros”, todo el texto de la ley permite interpretar que se trata de un recurso extremo que apunta al resguardo del paciente, sus allegados y el personal que lo atiende, pero que de ninguna manera puede confundirse con un “castigo” a su presunta “peligrosidad”. No se trata de convertir a los que deben dispensar cuidados en custodios o vigiladores.

* Coordinadora de Investigación en la Universidad ISAlud. Extractado de un artículo publicado en Anuario 2008, Publicación de la Asociación Argentina de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria.