* Julia grita desgarradoramente: “¡Me quiero matar! ¡Mi vida no tiene sentido!”. Hasta hace un momento hablaba de otra cosa y reía. “¡Quiero quedarme acá!” (alude a la clínica de internación). “Esta es mi verdadera casa. ¡No le importo a mi familia!”

En el último anuncio de Julia de querer matarse, el padre le pegó y el hermano le sugirió ir juntos a las vías del tren, donde él, “para asustarla”, se puso en el medio. Ella terminó internada. Después de dos meses se reinsertó en su hogar y, por más que el equipo los asesoró, la familia depositó el cuidado de Julia en las acompañantes terapéuticas. A los quince días hizo otro intento de suicidio y hubo que reinternarla.

* Federico tiene ideas obsesivas, padece según los psiquiatras de un T.O.C. (trastorno obsesivo compulsivo). La madre dice que es evidente que él empeoró con el casamiento. Lo que antes era “muy leve” se intensificó a partir de la boda. Según él, sus síntomas aparecen o se agudizan cuando se siente tironeado entre su madre y su mujer. Por eso lo designo Túpac Amaru, por el peligro de quedar destrozado en el tironeo. Su mujer quiere que se muden lejos de la influencia de la familia de origen de él y cerca de la suya, y la madre de Federico manifiesta que “sería bárbaro, pero, ¿en qué otro trabajo le tendrían la consideración que le tengo yo cuando le aparecen las ideas que lo obsesionan?”.

* Juan, de once años, grita desaforadamente y ataca a su madre, mientras su padre dice sentirse “defendido” por su hijo y enuncia frente a eso: “Paso por sensaciones distintas, situaciones de placer y de displacer. Es alguien que lo defiende a uno, en una discusión de dos, es alguien que inclina la balanza en mi favor. Eso me da placer. Y displacer, porque luego esto genera mayor agresividad de la madre hacia mí. Lo que pudo haber sido por segundos placentero se termina convirtiendo en minutos de displacer”.

Ambos padres dicen que Juan padece de problemas de orden emocional, social, de aprendizaje y familiar. Nadie habla en sesión abiertamente de que este padre, desde hace muchos años, tiene una doble vida en una ciudad chica y que la madre quiere divorciarse y no se anima porque le teme, ya que fue amenazada por él con matarla y matarse luego.

* Martín, de 26 años, estuvo ocho años tirado en una cama hablando de muerte, sin bañarse, sexualmente impotente, quemándose con cigarrillos, con una depresión medicada y psicoanalizándose con el hijo del analista de su madre. El pedía que lo sacaran de ese tratamiento porque sentía que no le servía y había visto a su analista dormido en sesión, mientras la madre alegaba que estos tratamientos llevan tiempo y que hay que tener paciencia.

A este cuadro lo complicaba la presencia, casi permanente, de un “vidente” que era consultado por los padres y “limpiaría” la casa con yuyos. El vidente le había sugerido al padre emprender un viaje a Nueva Zelanda donde, en determinada fecha, debía pararse bajo una estrella o constelación determinada, cosa que el padre cumplió con el aval familiar. Este padre se pasaba las noches matando babosas en el jardín, en un insomnio melancólico que Martín detectaba y acompañaba.

Después de dos años de una nueva psicoterapia y ya sin medicación, Martín, un día, “le contesta mal” a su hermano de 18 años, que está apurado por usar la computadora. La secuencia es la siguiente: mientras Martín está trabajando en la computadora, su hermano menor lo empieza a apurar para que se la entregue para recoger su correo. Como Martín se demora, su hermano le pega hasta hacerle sangrar la boca. Martín se asusta mucho, quiere devolverle el golpe al hermano, que corre a encerrarse en el cuarto de sus padres con ellos y su otro hermano.

Queda “el loco” de un lado y los “sanos” del otro. Esta conformación hace que los padres pidan una entrevista, a fin de que yo sepa que Martín debe irse de la casa para que los demás no corran peligro. Esto se plantea justo cuando faltan pocos meses para la independencia económica de Martín gracias a un emprendimiento propio. Además tiene una novia, está mejor sexualmente y está sin medicación desde hace un año.

Todos estos ejemplos muestran claramente la importancia del contexto familiar en los pacientes graves y nos conducen a pensar más en familias con pacientes gravemente perturbados que en sujetos aislados. Aunque para todo sujeto el contexto familiar es importante, en estos casos aun el delirio que parece más incoherente cobra significación cuando el sujeto es observado con su familia.

¿Cuándo se podrá “internar” a las familias enteras y no aislar a Julia, Martín, Federico, Juan y otros que se “calman” en las internaciones, al ser separados de sus familias?; mientras tanto, la familia se alivia y reacomoda. ¿Podrán estos pacientes tener otro destino que no sea la exclusión del seno familiar? ¿Podrán estas familias hacer los cambios necesarios para contener y cobijar a estos seres perturbados de alguna otra manera que no sea la que les es habitual?

Este es nuestro desafío máximo. Altamente complejo, ya que el camino conocido –la repetición de viejas pautas de relación– suele ser más tolerable que la incertidumbre. Sin duda, estas familias sufren cuando albergan en su seno a personas con un intenso padecimiento, pero es muy difícil que hagan una lectura de corresponsabilidad. Antes de sentirse involucrados en las conductas del paciente, tienden a depositar en él la causa que los hace sufrir. Sin embargo, cuando hay un caso con un diagnóstico psiquiátrico, la organización familiar anterior al episodio psicótico, durante el mismo y muchas veces después, en el caso de no haber recibido ayuda, tiene las características sostenedoras del o de los síntomas. Es a esas familias a las que denominamos: familias gravemente perturbadas.

Hemos encontrado que el abordaje terapéutico indicado para este tipo de familias es un dispositivo clínico. Para el concepto de dispositivo me baso en Michel Foucault cuando dice que: 1) dispositivo es la red de relaciones que se establece entre elementos heterogéneos como los discursos, las instituciones, lo dicho y lo no dicho; 2) el dispositivo establece el nexo que puede existir entre estos elementos heterogéneos; 3) se trata de una formación que en un momento debió responder a una urgencia; 4) el dispositivo, una vez constituido, permanece en la medida que tiene lugar un proceso de sobredeterminación funcional: cada efecto negativo o positivo, querido o no querido, entra en resonancia o contradicción con los otros y exige un reajuste. El dispositivo clínico incluye la red de relaciones que se establecen, con ciertas normas que se instituyen en su co-construcción. Entre los miembros del dispositivo clínico debe haber claridad relacional, cada uno de ellos debe circunscribir su área y alguien debe conducir y centralizar la información. Cuando esto no sucede, la incidencia es negativa y dificulta el progreso en los tratamientos de casos graves.

Cuando se trata a familias graves, el dispositivo clínico suele constar de terapeuta individual, terapeuta medicador y terapeuta familiar. En algunas ocasiones estas funciones se superponen, dependiendo de la singularidad del caso. El terapeuta familiar puede ser también el terapeuta individual, o en otros casos el psiquiatra medicador, con formación en psicoterapia, puede cumplir las funciones de terapeuta individual, aunque esto último no siempre es aconsejable, por ser de distinta índole las tareas de administrar la medicación de la del diálogo terapéutico.

Este dispositivo puede requerir de otros integrantes: acompañantes terapéuticos, médicos de otras especialidades, psicopedagogos, relación con las clínicas de internación u hospitales de día. Todos ellos formarán parte de la red y sus relaciones.

En cuanto al funcionamiento de este equipo, debe quedar claro que no es “igual” a la familia, aunque frecuentemente padezca de juegos “como” los de la familia, que pueden mantener o detener desarrollos de los miembros de ésta. Es por eso que es necesario que en el equipo, al igual que en la familia, se pueda crear un contexto de diálogo. Esto ocurre cuando se suspenden las certezas absolutas y cuando cada uno de los participantes facilita un espacio de escucha a los otros, situación ideal para empezar a cuestionar y cuestionarse. Cuando los equipos están afiatados es posible la suspensión de dichas certezas creadas por profesionales que suponen tener cierta “verdad”, lo cual no quiere decir que no haya que tener reglas para abordar estos casos.

De hecho, las familias que consultan en estas circunstancias asisten desgastadas, muchas veces como producto de largos sufrimientos, con miembros familiares divididos, que atribuyen al paciente identificado el mote de “malo” o “loco”, con frecuentes fantasías de que la solución es el aislamiento (internaciones, viajes, otras casas). En ese sentido, hay que estar alerta a la aparición eventual de síntomas en los equipos tratantes, como la exclusión de algún profesional, la falta de diálogo entre ellos, la invasión de funciones que corresponden a otro.

* Extractado de Familias gravemente perturbadas. Una clínica sin clausuras, de reciente aparición (Lugar Editorial).