Hoy, a más de cinco años de la sanción de la Ley de Salud Mental de la ciudad de Buenos Aires, el panorama, en lo que respecta a las expectativas de transformación del sistema y a la desinstitucionalización en particular, es decididamente frustrante.
La cantidad de pacientes internados en servicios de salud mental de hospitales porteños se eleva a 2414 (agosto de 2005): en el Borda hay 946; 1271 mujeres en el Moyano; 89 en el Tobar García; 72 en el Alvarez; 20 en el Alvear y 16 en el Piñero. Los tiempos de internación van desde 3 meses hasta 66 (corridos; no se consideran las sumatorias de reinternaciones). Del total de internados, 210 de ellos llevan entre 25 y 66 años de asilo; Otros 630 pacientes tienen entre 10 y 25 años de internación.
El promedio de internación es de 9 años, y por hospital se desagrega de la siguiente forma: 10 años y medio en el Borda; 9 años en el Moyano; seis meses en el Alvarez; cuatro meses y tres semanas en el Tobar García; un mes y tres semanas en el Alvear y el Piñero.
No ha llevado adelante el proceso de desinstitucionalización. El sistema de salud mental está desjerarquizado. Por ejemplo, la Dirección de Salud Mental no tiene autoridad sobre los directores de los hospitales monovalentes (neuropsiquiátricos), que dependen de otra área de Salud. El sistema de salud mental resulta fragmentado e inmanejable. Además, falta articulación con otras áreas, específicamente en lo que respecta a rehabilitación y reinserción social. Así, la Secretaría de Promoción Social de la ciudad está obligada a disponer de los recursos necesarios para la externación de pacientes con alta psiquiátrica, mediante “casas de convivencia”, “hogares”, “residencias”, “hostales”. Recientemente se contabilizaron 412 personas en condiciones de ser externadas de hospitales públicos, que permanecían allí por cuestiones sociales ante la falta de familia continente, de vivienda o de trabajo: en el Hospital Borda, 244 pacientes; Hospital Moyano, 158 pacientes; Hospital Tobar García, 8 pacientes; y en el Hospital Alvear, 2 pacientes.
Se incumple la transformación del modelo hospitalo-céntrico, custodial e internista. Se continúa alentando los dispositivos de internación, en desmedro de los dispositivos ambulatorios y de internación parcial como los hospitales de día y hospitales de noche. También hay incumplimiento en establecer camas de internación en hospitales generales, y en establecer guardias psiquiátrico-psicológicas en todos los hospitales generales y centros de salud mental, con la inclusión del equipo de salud mental: psiquiatra-psicólogo-trabajador social.
Hay incumplimiento en cuanto a las necesidades de recursos humanos e infraestructura para los dispositivos de internación parcial, hospital de día-hospital de noche, fundamentales para el avance de una política de desinstitucionalización. Y se incumple la habilitación de “casas de medio camino”. En la actualidad sólo existe una, dependiente del Hospital Borda. Desde hace tres años se viene anunciando el alquiler de nueve casas más (incluidas en el presupuesto). De todos modos, el criterio de alquilar no es el mejor, por cuestiones burocráticas y porque la oferta inmobiliaria suele discriminar a estos inquilinos. Pero, ¿a que se destinan las innumerables propiedades que forman parte del patrimonio de la ciudad de Buenos Aires?
No se implementa el enfoque de redes; el concepto de red implica que no hay centros y periferias, a diferencia del actual sistema “hospitalocéntrico”. Al no efectivizarse la red de urgencias y emergencias psiquiátrico-psicológicas, no se puede organizar un entramado entre los efectores que ya poseen guardias especializadas y los hospitales y centros de salud que carecen de ellas, que en verdad son la mayoría.Y el sistema custodial-asilar no es exclusivo del Estado. En el subsector privado también se da la cronificación de pacientes, con el agregado del carácter lucrativo de las internaciones. En cuanto a la seguridad, no debe olvidarse que el primer antecedente de lo ocurrido en Cromañón fue el incendio de la clínica psiquiátrica Saint Emilien del barrio de Saavedra, en 1985, con 78 pacientes muertos. Las resistencias de los empresarios de clínicas a ser fiscalizados es uno de los focos desde donde se operan acciones contra la Ley de Salud Mental. También se oponen a la implementación de equipos de salud mental, por el costo que ello implicaría a sus actividades lucrativas.

Fuente de trabajo
El 16 de mayo de este año, el gobierno de la ciudad de Buenos Aires declaró la emergencia de los efectores y servicios de salud mental de la ciudad, a partir de la intervención de la Justicia por el estado ruinoso de diversos pabellones del Hospital Moyano. Pero el estado de emergencia no es tal cuando se trata de una situación predecible desde hace mucho. Se trata de un efecto de las políticas de arrasamiento llevadas a cabo durante años, a través de sucesivos gobiernos, y no revertidas aún, pese a las leyes sancionadas a tal efecto. Ese mismo decreto reconoce la inexistencia de las acciones necesarias, que no sólo tienen que ver con el elemental sostenimiento de los servicios sino, fundamentalmente, con la transformación del sistema, que no equivale a resolver una emergencia edilicia.
Ya hace dos años se decidió destinar un préstamo del BID, de 38 millones de pesos, para la remodelación de los cuatro hospitales neuropsiquiátricos: la lógica hubiese sido destinar parte de esos recursos a la creación y puesta en funcionamiento de algunos de los efectores y dispositivos alternativos planteados en la ley. Una cosa es arreglar lo necesario en una etapa de transición y otra destinar semejante masa de recursos a una arquitectura que, por su disposición y su origen, remarca el criterio que se quiere transformar. Actualmente casi la totalidad del presupuesto de salud mental se lo llevan los cuatro hospitales neuropsiquiátricos: Borda, Moyano, Tobar García y Alvear.
El presupuesto de salud mental bajó de 61.050.007 de pesos en 2003 a 56.188.442 en 2005, cuando casi todas las especialidades médicas tuvieron significativos aumentos en 2005. Y, de estas cifras, casi el 90 por ciento se destina a gastos de personal. En el sistema de salud mental hay 1782 profesionales rentados, aunque, según lo denunciado por el Movimiento Interhospitalario de Concurrentes y Becarios, trabajan también otros 1300 profesionales (en su mayoría psicólogos) ad honorem.
Un trabajo de Marcela Giménez, terapista ocupacional en el Borda, señala que “un paciente internado en el Hospital Borda tendría asignado un presupuesto de 2200 pesos mensuales, de los cuales el 70 por ciento está destinado a la masa salarial de aquellos que tratamos a los internos”. Agrega: “Si a esto sumamos el aparato del Poder Judicial vinculado con los ‘insanos incapaces, discapacitados o aquellos que están bajo la ley de internación, integrado por jueces, curadores, trabajadores sociales, peritos, forenses, policías, etcétera, tanto en el ámbito público como el privado (espacio este de mayor impunidad todavía), la locura, en su forma medicalizada, representa una importante fuente de trabajo”. Entonces, “puede inferirse que cualquier movimiento que represente alguna modificación respecto de la forma tradicional de tratamiento de la locura sea resistido no sólo por temores primitivos, sino porque el modelo asilar representa una fuente de riqueza, en consecuencia, en la Argentina de hoy, de corrupción”.
En esta línea, mucho podría decirse respecto del poder de la industria farmacéutica, el incremento del consumo de los psicofármacos, y de su adhesión incondicional a resistir cualquier intento de transformación de la atención en los neuropsiquiátricos.

Factor corporativo
Algunas asociaciones de profesionales y gremiales están dificultando el desarrollo y la aplicación de diversos lineamientos de la Ley de Salud Mental. Entre ellos, se destacan las impugnaciones a los concursos para cargos de conducción en los que se presenten profesionales que no son médicos. Esta actitud intenta hegemonizar un campo que, como el de la salud mental, es multirreferencial, abierto y dinámico, y se sostiene en el concepto de interdisciplina. Una presentación judicial, impulsada por la Asociación Gremial de Psiquiatras de la Capital Federal, la Asociación Argentina de Psiquiatras, la Confederación Médica de la República Argentina y la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires promovía demanda de inconstitucionalidad de diversos artículos de la Ley 448 de Salud Mental: esta acción tuvo su desenlace con el fallo del Tribunal Superior de Justicia de la ciudad de Buenos Aires, en octubre de 2004, donde “declara inadmisible la acción de inconstitucionalidad planteada por esas cuatro asociaciones”.
En Italia, la desinstitucionalización psiquiátrica se llevó efectivamente a cabo por medio de la ley 180. Franco Rotelli –quien, junto con Franco Basaglia, fue uno de sus más relevantes actores de la reforma– sostuvo: “La ley 180 ha activado todos los ‘juegos de la implementación’ conocidos en los tratados de la política: maniobras políticas, boicots administrativos, resistencias e intereses económicos y profesionales que se sentían amenazados”. Esto se derivaba de uno de los postulados de la reforma: “Invertir mucho menos en los aparatos y mucho más en las personas, menos para alimentar las instituciones y su burocracia y más para potenciar la autonomía de las personas”.
Todo intento de llevar adelante un proceso de desmanicomialización debe efectuar un trabajo de esclarecimiento en la sociedad, respecto de la conceptualización que el propio imaginario social tiene sobre el padecimiento psíquico.
Emiliano Galende (De un horizonte incierto, ed. Paidós) escribió que “desmanicomializar es más que la abolición del manicomio; supone acciones de liquidación de sus modelos de relación humana, de poder disciplinario. La ideología asilar, la que segrega, encierra y custodia al enfermo mental, no es sólo la del psiquiatra alienista: forma parte de la conciencia y el comportamiento social y requiere para su abolición definitiva actuar sobre los conjuntos humanos y las configuraciones de poder. Esto es clave, ya que cualquier política de salud mental que se proponga alternativas a la institución manicomial debe actuar simultáneamente sobre el aparato estatal, la conciencia social espontánea y su producción imaginaria, y el dispositivo psiquiátrico-profesional”.
Como vemos, el problema no se reduce a que la transformación es la del manicomio, sino que se refiere a cómo aglutinar el poder colectivo, instituyente, para transformar modelos arcaicos de relación entre los seres humanos. Sólo es posible asegurar valores de salud mental sobre el apoyo de movimientos sociales que se propongan afirmar valores de libertad, autonomía, solidaridad, participación democrática, no discriminación e integración de los ciudadanos a los intercambios sociales, económicos y simbólicos de la vida social y cultural.

* Asesor de la Comisión de Salud de la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Extractado del trabajo “Desmanicomialización: los límites de la ley”, que aparecerá en el próximo número de la revista Topía.