Chile ostenta tasas envidiables de mortalidad materna e infantil: están entre las más bajas del continente, muy por debajo de las de Argentina. Probablemente, incluso, sea el único país de la región que pueda cumplir con los Objetivos del Milenio en cuanto a la salud materna e infantil, de acuerdo con un reciente estudio del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). ¿Cuáles han sido las políticas que contribuyeron a mejorar notablemente sus indicadores en las últimas décadas? El médico René Castro encabeza desde 1992 el Programa Nacional de Salud de la Mujer, pieza esencial de su política sanitaria. En un reportaje de Página/12, a su paso por Buenos Aires, este médico especialista en obstetricia y ginecología dio las claves del éxito trasandino, entre las que se destacan una provisión constante de anticonceptivos gratuitos en todos los centros de salud del país desde fines de la década del ’60 y una red de parteras que se encargan de proveerlos y también de realizar los partos y tener el contacto directo con las mujeres y sus niños.

–¿Cuál es la tasa de mortalidad materna de Chile?

–1,8 cada 10 mil nacidos vivos. Ha rondado esa cifra en los últimos cuatro o cinco años.

–La de Argentina es muy superior: 4,3 por cada 10 mil nacidos vivos.

–En este momento, Chile, Uruguay y Costa Rica están en un rango parecido, menos de 2 y eso nos coloca arriba en el ranking de Latinoamérica.

–¿Cuál es la receta? ¿Qué medidas han contribuido a lograr mantener una tasa tan baja?

–Tiene una historia un poco larga, como todos los procesos sociales. Arranca por los años sesenta, cuando en Chile el problema del aborto era realmente bravo. En esa época se morían cada año 800 mujeres por causas vinculadas al parto, posparto y aborto. Primero hubo una fuerte inquietud en el mundo académico, en los centros de investigaciones y en las universidades. En 1965 se realizó una propuesta formal al gobierno de la época con la forma en que Chile podía enfrentar el problema del aborto, con un programa oficial de planificación familiar en los servicios públicos de salud. Lo interesante es que el presidente era un hombre del mundo demócrata cristiano, conocido públicamente como católico, muy religioso y practicante, Frei Montalba. El recoge esa propuesta muy sólida y, finalmente, después de hacer algunas consultas, incluso con un comisión católica, autoriza que se incorpore en la oferta de los programas materno-infantil de todo el país la planificación familiar. El programa comenzó en el año ’67 y hasta el día de hoy se mantiene. La ventaja de Chile es que es un país unitario. Lo que dice el Ministerio de Salud Nacional llega con la misma fuerza al extremo norte y sur del territorio. En 1976 el Ministerio de Salud se da cuenta de que con los recursos médicos de que se disponían en esa época no iba a ser posible cubrir toda la demanda porque estaba creciendo mucho. Se delegó entonces en la matrona u obstétrica, que es personal no médico, la posibilidad de indicar el uso de métodos anticonceptivos.

–¿Qué pasó durante la dictadura militar?

–Se da una situación interesante cuando viene el momento de preguerra con Argentina por el canal de Beagle y la zona sur. Había una estructura que se llamaba Oficina de Planificación Nacional, que sacó una resolución pronatalista con el argumento de que desde el punto de vista de geopolítica se necesitaba poblar más el país. Esa resolución no pasa de ser una propuesta. No llegó a ser tomada por el Ministerio de Salud. Pero en el contexto de dura dictadura que teníamos, algunas personas en los servicios interpretaron que significaba discontinuar y retirar la oferta de anticonceptivos. En algunos lugares interpretaron que no se colocaban más dispositivos intrauterinos y empezaron a sacarlos sin conocimiento de las mujeres. La ciudadanía lo supo. Se difundió. Lo interesante fue que la misma población dejó de ir a los centros de salud. En ese momento, 1978, por lo menos un 70 por ciento de las mujeres estaban usando DIU. Fue una reacción de ciudadanía informal.

–Más allá de ese episodio, ¿el programa de planificación familiar se mantuvo?

–Durante la dictadura no hubo un apoyo explícito al programa pero tampoco se le puso un obstáculo muy concreto. Los recursos se redujeron como se redujo todo el gasto social durante la dictadura por el enfoque neoliberal que sostenía que el Estado debía reducirse. Cuando recuperamos la democracia en el año ’90, a los seis meses aproximadamente, el primer gobierno hace una declaración de apoyo político explícito al programa.

–¿Cuándo se incorpora usted al programa?

–Yo llegué en el año ’92. Me ha tocado vivir gran parte de este proceso en los últimos 17 años, que es lo que ha ido haciendo la diferencia desde que recuperamos la democracia. En el ’94 llega la Cumbre de Población de El Cairo con todo el mensaje de la salud reproductiva. Y viene después la Conferencia Internacional de la Mujer, en Beijing. A partir de ese contexto internacional fuimos incorporando los nuevos paradigmas: derechos personales, enfoque de género, decisiones informadas. Y pasándolos, por supuesto, a los servicios. El segundo aspecto es que sigue siendo responsabilidad del personal no médico, de las matronas, en toda la red de atención primaria. Incluso, en los hospitales, son ellas las que se encargan de los partos.

–¿No intervienen los obstetras?

–Si no hay un problema o una complicación, no.

–¿Cuál es la proporción entre matronas y médicos?

–Hay unas 3500 matronas en el sector público. Y unos 1500 médicos que practican la especialidad de tocoginecología, pero no están todos en el sistema público. Por lo tanto, la relación puede ser de tres matronas por cada médico en el sistema público de salud. De hecho, en nuestra red primaria casi no tenemos especialistas. Por lo tanto, el recurso básico es la matrona. Cuando hay un problema, por supuesto, lo derivan al hospital.

–Del total de muertes maternas, ¿cuántas son consecuencia del aborto en la actualidad?

–No más del 15 por ciento del total. Es una proporción baja.

–En Argentina la última medición dio que rondan el 24 por ciento. ¿Hay estimaciones de cuántos abortos se realizan de todas formas cada año?

–No, ninguna. Seis meses antes de que la dictadura se retirase oficialmente a los cuarteles, eliminó la cláusula del aborto terapéutico. Por lo tanto, en ese escenario de absoluta restricción y penalización, no hay ninguna fuente de registro, salvo el dato duro del egreso hospitalario y la muerte por aborto. Claramente, los egresos hospitalarios han venido cayendo igual que los nacimientos. Desde los noventa a la actualidad hemos tenido una baja de la natalidad. Hoy es de dos hijos por mujer. En la década del ’60, cuando iniciamos el programa, era de 5. Me atrevería a decir que la cantidad de abortos ronda entre 70 mil y 100 mil cada año, en un total de 250 mil nacimientos. Un aborto, cada tres o cuatro nacimientos, es una cifra un poco más manejable que la que tienen en la Argentina.

–¿Cuál es la tasa de mortalidad infantil de Chile?

–7,6 por 1000 nacidos vivos. Bajísima. Ya estamos muy cercanos a Canadá, que tiene la mejor tasa del continente. A riesgo de sonar inmodesto, considero que Chile se anticipó al menos 15 a 20 años a lo que fue el concepto de fortalecer el modelo de servicios de atención primaria y esto se transfirió al ámbito materno e infantil. Dos años después de instalado el sistema nacional, se implementó un programa nacional de alimentación complementaria para abordar el problema de la desnutrición infantil, con todo el impacto que tiene ese tipo de medidas en la salud de los chicos. Posteriormente, todos los programas de vacunación que desde el nivel internacional de la OPS/OMS van surgiendo, Chile los ha ido incorporando muy rápidamente. Y por supuesto, la misma red de servicios para las mujeres también es para los chicos. Entonces, se instala muy tempranamente el concepto de control preventivo de la salud. Por lo tanto, la caída de los indicadores de muerte infantil y materna han sido caminos paralelos.

–¿Cuál es el gasto en salud?

–Tengo entendido que nosotros gastamos dos a tres veces menos que Argentina en relación con el PBI.