Las empresas de medicina prepagas forman parte del complejo sanitario nacional y tienen una responsabilidad fundamental en la atención médica de vastos sectores de la población, a la cual incorporan mediante contratos de adhesión leoninos, formulados con restricciones que obedecen más a criterios financieros y de negocios que a médico sanitarios. Por lo general, atienden a sectores de capas medias con y sin relación de dependencia, que no tienen formas organizativas que les sean propias, a la vez que tienen internalizada su poca vocación de ahorro para enfrentar eventuales infortunios, combinado con una primaria e intensa percepción del riesgo. La clase obrera se atiende en las obras sociales sindicales y el resto de la población utiliza los servicios hospitalarios que ya no son gratuitos, pero son más económicos o más flexibles que en las otras dos opciones. El colapso de cualquiera de estos segmentos puede significar el colapso de todos.

Las prepagas nacieron en la década del ’60 y reconocen su origen en asociaciones de médicos, que encontraron así la forma para facilitar a sus pacientes tratamientos que comenzaban a encarecerse, producto de la amortización de procesos de investigación y desarrollo de una generación de nueva aparatología de diagnóstico médico y de nuevas medicaciones. No fue una iniciativa inocente. Estuvo destinada a que los médicos de cualquier especialidad pudiesen mantener la liberalidad de la profesión y proseguir atendiendo sus consultorios, sin convertirse definitivamente en asalariados.

Como la mayoría de estos emprendimientos, a medida que fueron creciendo y se apropiaban de importantes flujos líquidos, para sus fundadores se volvieron inmanejables, porque el aspecto financiero comenzaba a predominar sobre la actividad médica. De a poco se fueron dando las condiciones para que los grupos financieros, con sus gerentes y técnicos fuesen ingresando a un negocio que, en realidad, se transformó en una actividad aseguradora sin la constitución de reservas, en la cual el siniestro es la morbilidad.

Desvirtuando lo que fueron los orígenes del sistema, junto con las corporaciones farmacéuticas, las prepagas han sido un factor de aceleración de la mercantilización de la medicina.

En las prepagas los beneficios financieros hoy no son comparables con los del período 1976/2001, pero los contratos siguen siendo prácticamente los mismos y la restricción de servicios contractualmente continúa como antaño, pese a que se han incorporado prestaciones nuevas (implantes dentales) que las prepagas no atienden y se han declarado nuevas patologías que deberían estar cubiertas pero no lo están. No debería extrañar, en la medida en que el flujo positivo (cuotas de los adherentes) ingresa en la cuenta de resultados de la prepaga, que de tal forma se lo apropia. Por su parte, el egreso por el pago a los prestadores también es un egreso de la cuenta de resultados que tiene que ser estrictamente controlado. El pago de las cuotas debe satisfacerse puntualmente porque, de no hacerse así, se les corta a los adherentes la atención médica. Por el otro lado, el pago a los prestadores se pacta con un diferimiento que puede llegar a los noventa días. Es decir que la estructura operativa de las prepagas está organizada alrededor de la cuenta de resultados en lugar de estarlo alrededor de la necesidad de atender las prestaciones y, entre otras cosas, obliga a que las empresas organicen departamentos de auditoría médica numerosos, con el propósito de denegar cualquier solicitud de atención médica, cuyo diagnóstico no sea lo suficientemente cristalino o no clasifique dentro de las prestaciones preestablecidas.

Gasto médico

Si eso fuese todo, el problema sería mínimo. Pero hay que agregarle la forma en la cual los usuarios hacen el gasto médico, en algunos casos distorsionado por un abusivo exceso de pruebas diagnósticas evitables, que se han convertido en una rutina para la mayoría de los profesionales. Presionan en esa dirección los incentivos que los laboratorios van generando en los profesionales, para que receten los medicamentos más caros, y también la necesidad de utilizar una cada vez más sofisticada parafernalia de tecnología diagnóstica. Desde la distribución de un abundante y a veces sofisticado merchandising hasta la financiación de viajes a congresos médicos internacionales, los laboratorios han logrado que los médicos absorban con demasiada naturalidad lo que en otros momentos hubiese sido considerado una grave falta ética.

Debido a su falta de conocimientos médicos, a los usuarios no les queda otra alternativa que acatar sin discutir las instrucciones. Por el médico existe una especie de temor reverencial, lo que dificulta la posibilidad de ejercer los más elementales controles pidiéndole, por ejemplo, que le recete un medicamento más económico con el cual se obtengan los mismos resultados terapéuticos.

Supongamos por caso un matrimonio de unos cuarenta años de edad, con hijos entre preadolescente y adolescente, todos ellos clínicamente sanos. Abonan de cuota mensual alrededor de 1000 pesos aproximadamente. Es decir que la empresa de medicina prepaga ingresa a su cuenta de resultados 12.000 pesos anuales. El jefe de familia ya está en edad de concurrir una vez al año al médico, que le ordenará análisis clínicos que revisará en una segunda visita. Su esposa hace dos visitas a un ginecólogo, que le indicará dos PAP y una mamografía. Además concurrirá una vez a un médico clínico que indicará hacerse análisis que también revisará en una próxima visita. Los hijos podrán concurrir al médico solamente mediando circunstancias excepcionales. Eventualmente, también podrían utilizar servicios médicos a domicilio. Sin necesidad de valorizar acertadamente cada uno de estos actos médicos y aun cuando los mismos se duplicasen, a simple vista surge que el gasto no justifica el nivel de la cuota. En lenguaje contable, esto sugiere que el margen operativo es bastante elevado. ¿Adónde va a parar la diferencia? Se aplica a varios ítem, todos ellos indispensables –y algunos no tanto– para que la empresa funcione: sueldos, recursos informáticos, mantenimiento de edificios y, fundamentalmente, a engrosar las utilidades.

Mientras tanto, la cuenta del adherente registra un abultado saldo a su favor que no puede utilizar porque a partir del momento en que paga su cuota, ésta pasa a ser propiedad de la empresa. No se puede argumentar que la diferencia se constituye en una virtual reserva para utilizar a medida que el matrimonio vaya envejeciendo y se agrande el riesgo de morbilidad. Cuando eso suceda, la cuota habrá aumentado por el salto etario, conforme está establecido contractualmente. Lo que sí puede argumentarse es que la prepaga va a utilizar los excedentes de un adherente con un bajo gasto médico, para solventar los que tienen con un gasto médico mayor. Y la pregunta surge: ¿incondicionalmente o nuevamente con restricciones?

El tema es importante, en la medida en que este gasto incide fuertemente en el gasto global de las familias y pesa en el nivel general de precios. Este es un problema coyuntural y de lo que estamos hablando es de una cuestión estratégica, que atraviesa las necesidades de una buena parte de la población, es de largo plazo, se vincula con un bien público y requiere de una tutela, que no debe confundirse con una intervención estatal para su administración.

Propuesta

El subsistema de empresas de medicina prepaga debe definirse como integrante del sistema público de seguridad social de la Nación, gestionada privadamente. Argentina tiene una historia desgraciada en esto de la gestión privada de la seguridad social. El ejemplo son las AFJP. Pero en este caso, su esquema de funcionamiento podría ser utilizado, fundamentalmente, porque se adapta a las características del comportamiento de las capas medias y sus particulares concepciones acerca de la propiedad. El esquema básico sería el de cuentas individuales integrando un fondo, una empresa organizadora, administradora y orientadora del gasto médico, un “fondo solidario” alimentado desde las cuentas individuales y otro fondo para supersiniestralidad médica. El sistema se completaría con un organismo estatal de control y auditoría.

Los adherentes aportan mensualmente en su cuenta individual el importe que la empresa “aconseje” y estos importes se van acumulando. Ya no son propiedad de la prepaga, sino que son propiedad del adherente. La cuota también deberá contemplar el costo de los medicamentos al 100 por ciento, ya que el adherente así los pagará en la farmacia, sin descuento alguno ni reintegros de ningún tipo. Que los adherentes paguen al contado los medicamentos que están dentro de determinado rango de precios, tiene que redundar en la disminución de sus precios de mostrador y así debería ser negociado. Para los que superen determinado extremo, siempre está la posibilidad de recurrir al fondo de supersiniestralidad.

En la medida que el adherente tenga necesidad, irá haciendo su gasto médico que se deducirá de su cuenta individual. Va de suyo que el adherente tiene que estar advertido que su cuenta puede agotarse con un gasto médico indiscriminado fundamentado en prescripciones superfluas, tanto de medicamentos como de prácticas diagnósticas. El adherente tiene que conocer el precio de las consultas por especialidad y el de cada práctica. La doble consulta no deja de ser un instrumento a tener en cuenta para ejercer los controles.

El “fondo solidario” se constituye con las deducciones mínimas necesarias y variables a las cuentas de los adherentes, hasta completar una cifra actuarialmente determinada. Su destino es atender los tratamientos médicos de aquellos adherentes que por motivos circunstanciales se han quedado con un saldo propio utilizable demasiado exiguo. Esta transferencia de fondos es transitoria. Cuando el adherente beneficiado comience a acumular fondos nuevamente, deberá reintegrarlo.

El fondo de supersiniestralidad médica está destinado a atender enfermedades graves, preexistentes o no, y medicación a partir de determinado precio, cuya financiación no pueda realizarse con los fondos acumulados en la cuenta del adherente enfermo, ni con los aportes del fondo solidario. Se constituye con los aportes de los adherentes, hasta una suma que deberá determinarse en base a la experiencia siniestral de la prepaga. Deberá estar reasegurado por aseguradoras locales a designar por la Superintendencia de Seguros de la Nación y dejará de engrosarse cuando su cuantía sea actuarialmente la óptima.

La empresa administradora se solventará mediante comisiones descontadas de las cuentas de los adherentes. El descuento deberá ser compensatorio de la labor realizada, no de la labor por realizar. Entre sus funciones estará la de administrar las cuentas de los adherentes, el fondo solidario y el de supersiniestralidad. Deberá designar un cuerpo médico para las dobles consultas que serán con cargo a la cuenta del adherente. No contratará médicos para formar una cartilla, sino que se manejará con un sistema de cheques contra las cuentas de los adherentes. Con los fondos acumulados, podrá realizar inversiones de renta cierta y fácil recupero, sin perjuicio de intervenir en la financiación de proyectos de mediano y largo plazo, asociada a bancos locales, uno por lo menos de ellos estatal de cualquier jurisdicción. Tendrá prohibido hacer colocaciones financieras en el exterior.

Tal como estaría diseñado, el sistema tendría salvaguardas. Estaría cubierto por seguros y reaseguros y, además, en caso de falencia de la empresa, las cuentas podrían ser absorbidas por otra. La cuota para engrosar el fondo de cada adherente, podría ser alta al principio, pero la tendencia sería hacia un descenso secular, especialmente si el saldo de la cuenta es el óptimo actuarialmente y la morbilidad del grupo familiar amparado es baja.

Se sinceran los precios de los medicamentos, ya que la relación con las farmacias sería directa, la figura de la mandataria intermediadora y parasitaria desaparecería y no se recargarían los precios con tasas obviables. Acotaría severamente las acciones de marketing de los laboratorios farmacéuticos.

Lo que se expuso es una de las tantas ideas para resolver un problema que se está agravando paulatinamente. Es una idea general, que deberá ser sometida a un intenso estudio técnico para perfeccionarla antes de su tratamiento legislativo o para mejorarla. También para rechazarla. No obstante, lo importante es que debe procurarse desplazar el centro de gravedad del sistema desde el negocio financiero hacia la atención médica, quitarles a las prepagas la posibilidad de hacer negocios colaterales y abaratar los precios a partir de sincerar las variables intervinientes. Lo importante es lanzar el debate, porque hay muchas cosas que reformular después de diez años de liberalismo cerril y empobrecedor. La financiación de los actos médicos es una de ellas

* Economista (UBA).