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La crisis socioeconómica vivida a fines de 2001 y los procesos de ajuste económico experimentados en las últimas décadas tuvieron un impacto diferencial en los niños, convirtiéndolos en un grupo de alta vulnerabilidad. Estas desfavorables condiciones se agravaron en los casos de niños que requieren de cuidados especiales, que además sufren la exclusión de los ámbitos escolares, sanitarios y de los espacios sociales y comunitarios. Por otra parte, aun en aquellos niños y niñas que estaban realizando tratamientos psicoterapéuticos, éstos no se habían acompañado de otros lugares de inserción social. En una encuesta realizada en 2002 a los padres de pacientes del Hospital de Día Infantil del Centro de Salud Mental Nº 1 de la Ciudad de Buenos Aires, se encontró que el 80 por ciento de esos niños carecían de otros espacios de integración social. No se integraban a talleres, a actividades extraescolares ni participaban de actividades sociales.

Se observó que la estrategia institucional implementada más frecuentemente con los niños con patología mental severa era la derivación al Hospital Neuropsiquiátrico Infanto-Juvenil Tobar García. Ligada ella a la representación de un “no lugar” para estos niños, insistiendo así en la tendencia asilar de confinamiento de los niños graves en una institución totalizante. Esta situación contribuía a aumentar la exclusión de los niños de sus espacios de pertenencia.

Las prácticas terapéuticas con niños psicóticos y autistas daban cuenta de ciertas representaciones que tenían los profesionales entrevistados acerca de su identidad profesional. Esta quedaba cuestionada por los pacientes que no entraban en ciertos parámetros conocidos, en los que se gozaba de comodidad para teorizar e intervenir. La adscripción dogmática a las teorías ofrecía –a los terapeutas– seguridad, aunque ciertas prácticas no parecían estar ayudando a esos niños a disminuir sus padecimientos. En otras ocasiones, surgían sentimientos de impotencia y frustración, suscitados por las patologías severas en un contexto de pauperización económica creciente y de un sistema sanitario fragmentado, hecho que podía terminar siendo funcional a la exclusión.

El Programa de Atención Comunitaria a Niños/as y Adolescentes con Trastornos Mentales Severos (PAC) fue creado para dar respuesta a una infancia que mostraba ostensibles signos de sufrimiento psíquico, desolación y pauperización. Hizo falta conocer más a esos niños y sus familias, explorar las ineficiencias del propio sistema de salud e indagar en las representaciones que poseían los efectores sobre sus prácticas para diseñar una respuesta más acertada y eficaz.

El marco teórico-clínico psicoanalítico dio lugar a un dispositivo que, permitiendo el advenimiento de un sujeto, evitaba que los niños quedaran tomados en su subjetividad, objetalizados, atrapados en un circuito repetitivo y de pulsión de muerte. Se eligió, como uno de los ejes, no pensar en “la patología del sujeto” –tendencia en la que se ha insistido históricamente–, sino en las situaciones complejas en las que los niños y adolescentes estaban comprometidos. Los niveles de intervención fueron entonces múltiples: subjetivo, familiar, escolar y político-social. Dentro de esta concepción, la idea tradicional de “cura” se relativizó y el objetivo principal consistió en “hacer entrar en curso” una situación compleja que de otro modo hubiera estado destinada al “desauxilio”, a la marginalidad, a la manicomialización y a una adultez lesionada.

Se combinaron así premisas del campo psicoanalítico con postulados del campo de la salud comunitaria; la investigación en sistemas y servicios de salud se articuló con conceptos provenientes del campo sociológico ligados a la idea de “redes”. Los aportes de los distintos marcos teórico-clínicos han constituido un plus para el funcionamiento en red. Este funcionamiento permitió diluir la carga del sufrimiento y del desamparo en el que estos niños se encontraban; esta trama de sostén resultó mucho más fecunda que el soporte de una sola persona. Al mismo tiempo, el trabajo en red favoreció el encuentro con otros, la satisfacción y creatividad en el pensar y la construcción colectiva.

Acudían a la consulta niños/as cuyas dificultades estribaban en el orden de lo “no constituido”: caracterizados por ciertos déficit en la estructuración del psiquismo. Niños con severas alteraciones en el lenguaje, la motricidad, el pensamiento y las relaciones con el entorno, que en muchos casos imposibilitaban cualquier lazo social. Este grupo presentaba una patología mental grave, considerada según la clasificación CIE-10 (1992) como “psicosis y autismo infantil”. Dada la connotación restrictiva de estos términos, y teniendo en cuenta que en la infancia se presenta una infinidad de padecimientos que exceden las clasificaciones psicopatológicas clásicas, se ha optado por la denominación “Trastornos mentales severos de la infancia”, adoptada por varios países de Europa.

“Manicomializantes”

Concebir la infancia como una producción sociocultural de cada época nos permite ubicar el modo en que las condiciones socioculturales inciden en el lazo social, determinando límites y posibilidades. En este sentido, el sujeto infantil es fabricado por los discursos institucionales, por las formulaciones científicas, por los medios de comunicación de masas, producido en el interior de las articulaciones de poder/saber. La constitución de la infancia está asociada a un cuerpo de saberes sobre el sujeto infantil y a un conjunto de dispositivos que van a dar lugar a esta construcción social. Tanto las intervenciones sobre los niños como su permanencia están determinadas por una voluntad de poder sobre los sujetos infantiles, que engendra el cuadro moderno de saberes sobre el niño (Michel Foucault, Saber y verdad, ed. La Piqueta).

La concepción del niño como un sujeto en estructuración, al articularse con la producción sociocultural de la subjetividad, ubica al psicoanálisis como un campo que no es ajeno a las condiciones histórico-sociales, sino que está en diálogo permanente con los movimientos científicos, culturales y sociales de cada época y cada comunidad.

En un contexto de constante exclusión social, marginalidad y ruptura de lazos sociales, existe el riesgo de generar respuestas que, en el ámbito sanitario, refuercen los mismos síntomas, acentuando el aislamiento y los sentimientos de exclusión y contribuyendo al desmantelamiento del sujeto. La realidad muestra a niños que quedan desafiliados, al haber sido desalojados de la escuela y de las instituciones de salud, anclajes articuladores de lo subjetivo; sufren así una marginalización que aumenta aún más su fragilidad subjetiva. Un niño que no ha tenido espacios de juego, de socialización y de pertenencia será un joven sin capacidad de crear y trabajar integrado a su comunidad. Sin estrategias de integración diseñadas y sostenidas desde la temprana infancia, se va hacia la cronificación y la profundización de las discapacidades; y se priva a los niños de soñar con un futuro, que probablemente terminará siendo la internación psiquiátrica. Pensar el problema de la integración desde la infancia previene el traslado de esta problemática a la juventud y la adultez.

Enmarcado en la Ley de Salud Mental 448 de Salud Mental y Ley 114 de Protección Integral de los Derechos del Niño, Niña y Adolescentes de la Ciudad de Buenos Aires, el Programa se organiza y desarrolla conforme a la estrategia de atención primaria, el enfoque de redes, jerarquizando el primer nivel de atención y promoviendo la intersectorialidad y el abordaje interdisciplinario, a fin de multiplicar las acciones de salud y facilitar la resolución de los problemas en el ámbito comunitario.

El proyecto fue elevado a la Dirección de Salud Mental del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires en abril de 2005. Su elaboración se enmarcó en un curso de formación organizado por la Dirección de Capacitación del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA), en conjunto con la Maestría de Salud Pública de la UBA, y posteriormente fue consensuado en la Red de Infancia y Adolescencia de la Dirección de Salud Mental del GCBA. En 2006 se implementa como prueba piloto y en 2007, por resolución del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad, se crea el Programa de Atención Comunitaria de Niños/as y Adolescentes de hasta 15 Años con Trastornos Mentales Severos, con sede funcional en el Centro de Salud Mental y Acción Comunitaria N° 1.

La primera acción del Programa consistió en formar un equipo de trabajo conformado por las siguientes disciplinas: psicología, psicopedagogía, psiquiatría, fonoaudiología y trabajo social. A partir de la demanda de los diferentes servicios de salud, este equipo desarrolla, junto con los profesionales de cada institución, un diagnóstico inicial y el diseño e implementación de estrategias, con el objeto de dar respuesta a las necesidades de atención clínica, escolarización e integración social. Posteriormente se realizan supervisiones clínico-institucionales de las mismas y un seguimiento periódico.

Está proyectada la formación de cuatro equipos interdisciplinarios, en cada una de las zonas sanitarias, para favorecer la organización de los dispositivos y abordajes de atención regionalizada, que faciliten la accesibilidad geográfica de las familias, evitando desigualdades sociales y zonales dentro de la Ciudad. Desde su implementación, se encuentran bajo programa 77 niños/as (N. de la R.: en 2012 llegaron a ser 250), adolescentes y sus familias: la estrategia responde a la singularidad y necesidades de cada niño o niña. El abordaje en red, en tanto aborda al sujeto y su contexto, permite una respuesta más abarcativa e integral, evitando que los niños y las familias transiten por un laberinto de servicios. La red se organizó entre las instituciones sanitarias y educativas que trabajan con niños con trastornos mentales severos, favoreciendo la consolidación de nodos que estimularan prácticas subjetivantes, alternativas a la internación psiquiátrica. Se han profundizado los acuerdos que permiten proyectos comunes y respuestas que ninguna de las instituciones podría encarar por sí sola.

El Programa de Atención Comunitaria constituye un esfuerzo por situar a un niño en las mejores condiciones de subjetivación posibles, sin reducirlo a objeto de un saber de la medicina y la psicología. Sólo en condiciones sociales de inclusión se producen tratamientos singulares beneficiosos. Sin estas condiciones, los tratamientos pueden convertirse, inadvertidamente, en manicomializantes: cualquier práctica puede serlo cuando despoja al sujeto de sus lazos sociales.

* Psicóloga y magister en Salud Pública. Ex coordinadora del PAC.

** Psicóloga, investigadora y docente en la Facultad de Psicología de la UBA.

*** Psicóloga, ex coordinadora del PAC.

**** Médico psicoanalista, ex asesor del PAC. Texto extractado de un trabajo que obtuvo el Premio Facultad de Psicología UBA 2008 “Dispositivos en Salud Mental”. El 29 de marzo pasado, Página/12 informó sobre los acontecimientos que afectaron al PAC.