Por Benjamin Uzorskis *

¿Qué es para un médico cirujano un paciente a operar? Ante todo se trata de un objeto a cortar, separar, a revisar, un organismo del cual se debe extraer algo de su interior, para luego volver a acomodarlo, unirlo y dejarlo, si todo lo demás sopla a favor del paciente, en condiciones de poder volver a funcionar. El quirófano es, para el cirujano, el lugar donde se repara, extirpa, agrega y mejora el cuerpo tomado como puro organismo viviente. En el territorio quirúrgico se trata fundamentalmente de que la mano obre, con ayuda del bisturí, con rapidez y eficacia. Cuanto más experto es el cirujano, mayor garantía tendrá de logros técnicos. Cuanto más pasivo y tranquilo el paciente, diríamos más inerte, todo podrá marchar más rápidamente y con menor posibilidad de complicaciones.
Esta sería la situación ideal para el médico cirujano y, en la mayoría de los casos, las situaciones quirúrgicas parecen funcionar así. Ahora bien, si los hechos mencionados se dan de una manera satisfactoria es porque hay otras variables que también funcionaron más o menos bien. Es posible que el cirujano no haya operado como un autómata, que el anestesista haya dialogado y tranquilizado al paciente antes de la operación brindando alguna explicación pertinente. Es probable que también una enfermera perspicaz haya advertido algún signo de importancia como para intervenir tratando de soslayar temores exagerados. Es posible también que la situación previa del paciente, a nivel de su subjetividad, no fuera de excesiva alarma ante lo que le tocaba afrontar y que confiara en el cirujano por cómo había sido tratado en las consultas previas a la llegada al quirófano. Y que la contención familiar con la que contara este paciente, antes y después de la intervención quirúrgica fuera la adecuada para este momento que es siempre, y en alguna medida variable, importante a nivel de la subjetividad.
La experiencia clínica nos demuestra que todas estas condiciones, y funcionando de modo conjunto, rara vez se dan. En las situaciones reales siempre hay algo que falta o que falla, y eso no siempre puede ser adecuadamente compensado.
Las posibilidades de intervención del psi en territorio quirúrgico pueden referirse al paciente en situación quirúrgica, a sus familiares o allegados, al equipo médico asistencial y al personal de enfermería. A la vez y en todo momento, no deberá desatender a lo que sucede en el profesional psi mismo, en cuanto a hacer una autoevaluación de lo atravesado que está por la tarea asistencial y, también, prestar atención a su relación intrainstitucional.
Nuestra intervención como profesionales psi puede ser muy importante si aceptamos, de entrada, que no es lo más importante.
El médico mantiene una rivalidad histórica con el personal de enfermería, y la posición machista y soberbia del médico es un lugar común tan obvio que los mismos médicos pueden permitirse bromear con relación a este hecho. Con el psicólogo se producen otros fenómenos más complejos. Porque se juega con nosotros otra cuestión que es la propia necesidad del médico de actuar disociadamente y además porque fue deformado desde el inicio de su formación profesional para operar exclusivamente con un organismo viviente. Del mismo modo, nosotros fuimos deformados como para creer solamente en la omnipotencia del pensamiento y olvidarnos del cuerpo. Por lo tanto, debemos tener muy en claro que el encuentro con los médicos no es fácil, ni para ellos ni para nosotros.
Muchas veces la acertada intervención del psi se da cuando somos capaces de ayudar a sostener una adecuada posición del médico, como tal, ante el paciente. Y de mantener en silencio el valor de nuestro aporte. Apuntar a la defensa de la relación médico-paciente es, en definitiva, apuntar al beneficio del paciente.
En este sentido me parece importante tener en cuenta el concepto de axiograma: este neologismo, propuesto por Fernando Lolas Stepke (Proposiciones para una teoría de la medicina, Editorial Universitaria, Chile, 1992), como un término equivalente al que se utiliza para referirse a los otros estudios que se les pueden hacer a los pacientes antes de indicar un tratamiento, por ejemplo un hemograma o un electroencefalograma. En cada caso a asistir clínicamente, y apuntando a escuchar al sujeto a lo largo de entrevistas, se deben identificar cuáles son los valores, los ideales, las preocupaciones vitales del paciente. De lo que se trata es de escuchar al sujeto, cuestión decisiva cuando, por ejemplo, se produce el rechazo del paciente ante un tratamiento médico propuesto, hecho que suele dejar perplejo al médico. Es más, actualmente para algunos médicos el hecho es insólito y totalmente nuevo: en general, el paciente es un organismo inerte sobre el cual se puede intervenir.
Este aporte conceptual de Lolas Stepke puede contribuir a un mejor acercamiento con el equipo médico. Me parece fundamental encontrar puntos de enlace, herramientas conceptuales que permitan dialogar y ameritar el trabajo en común. Por esta misma razón vengo destacando los riesgos que genera el hablar con nuestra jerga psicológica-psicoanalítica, y peor aún cuando se pretende dialogar en el territorio médico hablando en “lacanés”. Sin duda una forma segura de generar rechazo y obstaculizar la posibilidad de un trabajo conjunto.
Siguiendo también otro aporte de Fernando Lolas Stepke (Más allá del cuerpo, Editorial Andrés Bello, Chile, 1997), es conveniente pensar en tres conceptos utilizados para diferenciar determinados aspectos posibles en todos los trastornos y enfermedades que puede padecer un sujeto. Desde la perspectiva de este autor, es posible pensar en diferentes discursos sobre el enfermar, a la manera de diversas narrativas, sustentadas en un orden de causalidad y con una particular determinación según el punto de vista de los diferentes sujetos que intervienen en la situación clínica a analizar.
Se pueden plantear, entonces, tres ámbitos. En la experiencia subjetiva, el malestar (illness): sentirse trastornado o enfermo. En la evaluación social, la dolencia (sickness): ser considerado enfermo o alterado. En la evaluación médica, la enfermedad (disease): el trastorno definido según catálogo “oficial”.

“Quédese tranquilo”

En el mismo orden de aportar al acto médico, es importante sugerir la conveniencia de un acercamiento diferente en el momento previo a la intervención quirúrgica. No se trata de las fórmulas globales del tipo: “Quédese tranquilo, es una operación sin importancia y no pasará nada malo”. Esto logra poco o ningún efecto de alivio y deja en el enfermo la sensación de no ser escuchado. Es más, en el caso de un paciente inteligente, advertirá que esto que enuncia el médico es en realidad algo dicho para sí mismo.
Me parece discutible la opinión de un autor que considera necesario que el médico cirujano “realice una evaluación prequirúrgica en el día de la internación, y que destine un tiempo de la consulta para mantener una conversación más informal con cada enfermo, estimulándolo a que cuente cómo enfrenta anímicamente la operación y qué piensa o teme de ella”: ¿es ésta una tarea para exigirle al médico? Considero, en cambio, que esta tarea es una de las privilegiadamente justifican la intervención del profesional psi.
Es el médico quien debería explicar antes y después acerca de dolores o incomodidades debidas a la intervención, mantenimiento de catéteres en el cuerpo, etcétera. Será tarea del psicólogo hacer de puente para trasladar dudas, aspectos no comprendidos, de modo que el médico vuelva a intervenir directamente con el paciente formulando aclaraciones.
No siempre se acepta con adecuado criterio cuánto de la ansiedad del paciente es parte necesaria de la situación de emergencia que genera una intervención quirúrgica. No se debe olvidar tampoco que el concepto de estrés responde también a lo que se denominara eustress, esto es, el aumento de disponibilidad necesaria y ecológica, como estado de alerta adecuado a la situación en juego.
Otro hecho observable es la cantidad numerosa de pacientes que se las arreglan ante las dificultades que afrontan en la vida y también ante las intervenciones médicas en particular. Es lo que, hacia 1950, Donald Winnicott denominó “los recursos naturales” del paciente, en particular del niño, y que actualmente se difunde a la manera de nuevo concepto, transpolado desde otras esferas del conocimiento, como resiliencia.
Es importante que la dirección del tratamiento posible de la subjetividad en territorio médico apunte a valorizar el potencial del paciente y, en lo posible a fomentar una posición subjetiva activa, porque la mejoría depende de la aceptación de los recursos que aporta el equipo asistencial y también de lo que el mismo paciente tiene como potencial para su recuperación.
En otro trabajo (publicado en Revista Argentina de Psicología, Nº 28) señalé el peligro de caer en la parodia de nuestra profesión, en hacer psicoterapia de ayuda, “palmoterapia”. Es muy posible que la demanda desde los médicos, y también desde los familiares, sea enunciada en esos términos. Sin duda es de lo que se trata en un sentido muy general: levantar el ánimo, ayudar al sujeto a que se instale activamente para luchar por su vida o lo que queda de ella, pero con dignidad. Es fundamental realizar, en primer término, un adecuado diagnóstico situacional. Y en lo posible actuar como profesional psi ateniéndonos a la regla de oro, esto es, ponernos en el lugar del sujeto al cual iremos a entrevistar. Para lograr este objetivo es fundamental conocer la historia clínica del paciente, pedir detalles al médico de cabecera, averiguar qué incidencia tiene en su estado de conciencia la medicación que toma, conocer qué limitaciones le provoca al paciente aquello que determinó la internación y la intervención médica. Interrogar adecuadamente al personal de enfermería como para saber cómo es el paciente como sujeto sufriente, quejoso, irritable, luchador o agobiado por la internación, y lo que le toca soportar. Y hacer lo mismo con los familiares y allegados.
Con todos esos datos es posible armar un diagnóstico presuntivo situacional que nos permitirá acercarnos con cierto cuidado con respecto a cómo puede estar el paciente... y con qué nos podrá sacudir a nosotros.
* Texto extractado del trabajo “Clínica de la subjetividad en territorio quirúrgico”, cuya versión completa puede leerse en www.elsigma. com.