Un hombre de 47 años estaba de viaje por trabajo. Luego de un almuerzo copioso, se retiró al cuarto de hotel y comenzó a sentir graves dolores en el pecho. Tomó dos aspirinas y un antiácido, pero el dolor no calmaba. Caminó por el cuarto, hizo flexiones para que le bajara la comida, pero el dolor seguía. Tomó cuatro medidas de whisky –dosis habitual en él– antes de acostarse, pero el dolor continuaba y se extendía al brazo izquierdo. Pensó que tenía inflamada una articulación, ya le había pasado antes; pese a que el dolor era diferente del que recordaba, esta explicación lo tranquilizó. Se adormeció. Una hora después, despertó sintiendo “como un camión que me pasaba por el pecho”, pudo contar después.
No pensó en la posibilidad de un ataque coronario, a pesar de tener antecedentes familiares cercanos con angina de pecho, entre otros su padre. No llamó al médico pero sí a la esposa, con la esperanza de que ella lo tranquilizara. Por el contrario, ella pensó que era un ataque cardíaco y, conociendo a su marido, llamó ella misma al médico. Efectivamente, el hombre tenía un infarto agudo de miocardio.
A menudo, en lo que se conoce como la fase prehospitalaria de un infarto agudo de miocardio, los pacientes tardan en buscar una ayuda adecuada. Según estadísticas, un hombre o mujer atacado por dolor de pecho agudo puede tardar cinco horas antes de requerir auxilio médico. Pero el 60 por ciento de las muertes por coronariopatías ocurre entre media o una hora después del comienzo del dolor, y el 50 por ciento podrían evitarse con un tratamiento rápido y adecuado.
Sin embargo, la respuesta más frecuente frente a un dolor súbito, agudo e intenso y que dura más de cinco minutos, era recurrir a un antiácido: entre el 80 y el 90 de los pacientes atribuía su malestar a una indigestión, a pesar de que este dolor era diferente al de otras indigestiones padecidas. En general, preferían esta explicación a la posibilidad de tener un infarto agudo de miocardio.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular potencial o actual; añade que la actividad inducida por el estímulo nocivo en el nociceptor y en las vías nociceptivas –que trasmiten el estímulo a la corteza cerebral– no es el dolor, que siempre es un estado psicológico, incluso aunque tenga una causa física. La Asociación indica que la experiencia de dolor es algo más que un simple proceso sensorial: es una percepción compleja que involucra niveles altos del sistema nervioso central, estados emocionales y procesos mentales de alto nivel. Esto termina con el concepto dualista del dolor.
Antes se consideraban dos tipos de dolor: el que se asocia a una patología orgánica identificable –dolor “real”–, y el que se considera secundario a factores psicológicos –dolor “imaginario”–. La actual concepción del dolor termina con esa dualidad.
Es difícil evaluar si un dolor está presente en forma exagerada. Sobre este tema hay datos interesantes, por ejemplo la escasa correlación entre el nivel de dolor y las detecciones médicas. Por ejemplo, el 35 por ciento de las personas que no manifestaban problemas lumbares mostraban, según la topografía axial computada, una columna lumbar anormal; es decir que esta gente tenía lesiones lumbares pero no manifestaciones clínicas, como el dolor. También se observaba lo opuesto: pacientes con serios trastornos por dolor que, bajo estudios modernos de diagnóstico, revelaban escasa lesión. Tenemos las dos variantes: mucha lesión sin manifestaciones clínicas y muchas manifestaciones clínicas con poca lesión, lo cual habla del fuerte componente subjetivo del dolor.
Se sabe que el dolor agudo puede producir ideación suicida, pérdidas de todo tipo y pedidos de eutanasia; se comprueba que el alivio del dolor agudo suele hacer desaparecer esas manifestaciones. Es difícil definir el dolor agudo; es posible intentarlo por oposición al “dolor crónico”, que se define como aquel que dura seis meses o más. Dolor agudo es entonces el que dura menos que ese tiempo. La medicina dispone de muchos recursos para tratar el dolor agudo, pero no ha resuelto aún de manera satisfactoria el abordaje integral del dolor crónico. El dolor es una experiencia de alta resonancia emocional, que sugiere la existencia de una lesión orgánica o de enfermedad, y constituye una de las primeras causas por las que se consulta al médico. Hay clínicas especializadas en el tratamiento del dolor, lo cual muestra que el estudio del dolor está adquiriendo mayor trascendencia en el ejercicio de la medicina y plantea la intervención del “psi” en el manejo conjunto de esta problemática.
Cada vez se sabe más sobre las cuestiones neurológicas vinculadas con el dolor. Se puede decir que ésta es una experiencia multideterminada por variables que constituyen todo un sistema. El fenómeno sensorial incluye un proceso bioeléctrico y fenómenos moleculares con producción de opioides. El eje hipotalámico tiene trascendencia en esta estimulación molecular y sensorial que se integra en el sistema límbico, que es el sustrato de la vida emocional. Toda esta estimulación es procesada por la corteza asociativa que recibió la información sensorial y también opera con la información simbólica.
Pero además están las variables sociológicas del dolor. Sabemos que el dolor puede investirse de significados y sentidos en función del contexto social en que se desarrolla. Según cuál sea ese contexto, varían los grados de tolerancia al dolor: por ejemplo, es probable que ninguna mujer tolerase los dolores de parto si no fuera en el contexto del nacimiento de su hijo.
Por otra parte, el dolor constituye una experiencia intrapsíquica, incompartible, y su valor como dato depende básicamente de sus manifestaciones expresivas: conviene saber quejarse bien. Por lo general, las quejas de dolor no son bien toleradas por los médicos ni por el paciente mismo, y es habitual que unos y otros tiendan a desvalorizar el dolor y a desconfiar de su veracidad, expresada aparatosamente. En consecuencia, lo adaptativo es quejarse emitiendo un mensaje que coincida con el sistema de valores y con las expectativas del médico que nos debe asistir. Esto, que parece una tontería, culturalmente es bastante recomendable.
También es importante la actitud de los médicos ante el dolor. Por ejemplo, en los Estados Unidos no dudan de prescribir inmediatamente analgésicos, mientras que en otros ámbitos, por ejemplo en España, los doctores aconsejan esperar para que el paciente no se intoxique ni se acostumbre a las drogas, lo cual constituye un prejuicio médico.
También querría hacer algunas consideraciones psicopatológicas acerca del dolor. El dolor adquirió tanta importancia dentro de la comunidad “psi” que, en la última clasificación del DSM-IV (Manuel de Diagnóstico de Desórdenes Mentales, de la Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos), se incluye un nuevo tipo de trastorno dentro de la clasificación de los trastornos somatomorfos: éstos son alrededor de ocho, y entre ellos hay ahora una subcategoría que se llama “trastorno por dolor”. El dolor produce malestar clínico significativo, deterioro social, laboral o de otras áreas funcionales importantes, lo cual no está necesariamente vinculado con la intensidad del dolor. Se considera que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, gravedad, exacerbación o mantenimiento del dolor.
El DSM-IV reconoce tres tipos de trastorno por dolor: 1) el trastorno por dolor asociado a factores psicológicos, donde se considera que los factores psicológicos tienen un papel importante en el inicio, exacerbación o persistencia del dolor. Este tipo de dolor debe diferenciarse del que cumpla los criterios de “trastorno porsomatización”; 2) el trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y enfermedad médica, donde tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio, gravedad, exacerbación o persistencia del dolor; 3) el trastorno por dolor asociado a la enfermedad médica.

* Fragmento del trabajo “El dolor agudo”, cuya versión completa puede leerse en www.psicooncolo gia.org, del Servicio de Salud Mental del Hospital María Curie.