Tanto a los médicos como a las personas que de alguna forma depositamos en sus manos la administración y el cuidado de nuestra salud –y ni qué decir a la industria farmacéutica– nos seduce la idea de que todo se cure con el simple acto de ingerir una pastilla. Que una insignificante píldora pueda mantenernos a resguardo de la enfermedad, y de yapa nos vuelva fuertes y longevos sin mayor esfuerzo de nuestra parte, ha sido y es uno de nuestros sueños más preciados.
Efectivamente, algo de eso pensamos –o nos hicieron pensar– con relación a las terapias de reemplazo hormonal (TRH) que desde la década del ‘40 son indicadas a millones de mujeres en el mundo. Mujeres que luego de dejar atrás la menopausia (es decir, la última menstruación) se internan sin la protección que antaño les brindaban sus hormonas femeninas en el climaterio, aquella etapa de la vida en la que las afecciones cardiovasculares son la principal causa de mortalidad.
Y es que estas terapias que se nutren de los estrógenos y, en muchos casos, de su socia la progesterona, no sólo cobraron fama por su ampliamente demostrada efectividad para combatir los calores, la sudoración nocturna y la sequedad vaginal que afectan a un alto porcentaje de mujeres a partir de la menopausia. Es más, las terapias de reemplazo hormonal fueron presentadas como la panacea de la mujer en el climaterio. Pero los más recientes datos revelan que el dúo estrógeno-progesterona (y, como veremos también, los estrógenos en soledad) no ha estado a la altura de las expectativas. Los resultados preliminares del primer estudio a gran escala que se propuso comparar los riesgos y beneficios que implica a largo plazo dicho tratamiento hormonal contradicen las promesas de salud femenina, promesas que dicho sea de paso ya habían sido cuestionadas en los últimos años por más de una voz autorizada. Resultados preliminares porque justamente la noticia (tal como se informó en Página/12 el pasado 19 de julio) es que el estudio en cuestión, que abarcó a más de 16.000 mujeres posmenopáusicas durante un promedio de 5,2 años, debió ser cancelado por la máxima autoridad sanitaria de los Estados Unidos antes de la fecha prevista para su conclusión. Y no fue por capricho: contra todas las apuestas, los primeros resultados revelaron que las terapias hormonales combinadas no sólo no brindaban protección cardiovascular, sino que además elevaban el riesgo de sufrir una agresiva forma de cáncer de mama.
La noticia cayó como una bomba. Un solo dato: el día en que se dieron a conocer estos resultados se registró en la Bolsa de Nueva York una caída del valor de las acciones de Wyeth (uno de los laboratorios líderes en la elaboración de estrógenos y progesterona) de más del 24 por ciento; y no es para menos, ya que estas hormonas representan el 14 por ciento de sus ventas, un mercado para nada despreciable de 2,07 mil millones de dólares al año.
Sin embargo, no cabe duda de que quienes han sentido más el impacto de la noticia son aquellas mujeres que se encuentran actualmente en tratamiento con estrógenos y progesterona. Son millones las que deben estar preguntándose: ¿qué es lo que debo hacer al respecto? Tratemos entonces de arrimar un atisbo de respuesta.

Una inesperada visita del cartero
El 9 de julio último, algo más de 16.600 mujeres norteamericanas de entre 50 y 79 años recibieron por correo una carta de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la máxima autoridad en lo que hace a investigación médica de los Estados Unidos. La misiva decía –palabras más, palabras menos, y en inglés– que habían tomado la decisión de darle un fin anticipado al ensayo clínico del que estaban participando, debido a que las hormonas que habían tomado por más de cinco años causaban más perjuicios que beneficios en materia de salud. Amablemente, sugerían discontinuar la terapia.
Ese mismo día, las autoridades sanitarias dieron a conocer el siguiente comunicado de prensa: “El Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre (NHLBI) de los Institutos Nacionales de Salud han detenido tempranamente un importante ensayo clínico sobre los riesgos y beneficios de la combinación de estrógenos y progesterona en mujeres menopáusicas sanas debido a un incrementado riesgo de cáncer de mama invasivo”.
Pero esto (que no es poco) no fue lo único que habían encontrado tras analizar los resultados preliminares... “El gran ensayo clínico multicéntrico, un componente de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI), también halló incrementos en enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y embolismo pulmonar entre las participantes que tomaban estrógeno y progesterona, en comparación con las mujeres que tomaban píldoras de placebo”.
¿Eran todos nubarrones los que poblaban el horizonte de la terapia de reemplazo hormonal? Y, en todo caso, ¿cuál es el resultado de la ecuación riesgo-beneficio? “Encontramos ciertos beneficios del estrógeno sumado a la progesterona, incluyendo menos casos de fracturas de cadera y de cáncer de colon, pero el balance revela que los daños son mayores que los beneficios –sentenciaba el comunicado–. El estudio, que estaba previsto que siguiera hasta 2005, fue detenido luego de un promedio de 5,2 años de seguimiento.”

Numeros en rojo
Vayamos a los números. El estudio reveló que entre las mujeres que tomaron estrógenos y progesterona el riesgo de cáncer de mama invasivo había aumentado un 26%. Y no sólo eso: el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular aumentó un 41%, el de sufrir un infarto de miocardio un 29%, el de sufrir afecciones cardiovascular un 22% y el de sufrir tromboembolismo venoso, para no ser menos, se duplicó. ¿Existe otra forma de expresar estos resultados?
“Los resultados del WHI nos dicen que durante un año, entre 10.000 mujeres posmenopáusicas con útero que están tomando estrógeno más progesterona, habrá ocho casos más de cáncer de mama invasivo, siete casos más de infarto de miocardio, ocho casos más de accidente cerebrovascular y 18 casos más de (taponamiento de arterias debido a) coágulos sanguíneos, incluyendo ocho con coágulos en los pulmones, que entre un grupo similar de 10.000 mujeres que no están tomando hormonas”, explicó el doctor Jacques Rossouw, uno de los directores del WHI.
“Este es un incremento anual del riesgo para cada mujer individual relativamente pequeño –moderó Rossouw–; las mujeres que han participado del estudio y las mujeres que han estado tomando estrógeno y progesterona no deberían alarmarse innecesariamente. De todos modos, incluso los pequeños riesgos individuales, con el tiempo y sobre una base poblacional amplia, suman hasta decenas de miles de estos serios efectos adversos para la salud.” Vale agregar que son seis los millones de mujeres que toman el dúo estrógeno-progesterona sólo en los Estados Unidos.
Pero como dijimos más arriba, sólo dos de las variables monitoreadas en el estudio WHI arrojaron resultados positivos: la hormonoterapia combinada redujo en un 37% el riesgo de cáncer colorrectal y disminuyó un 24% el riesgo de fracturas asociadas a la osteoporosis (principalmente el de fractura de cadera). ¿Cuál es entonces el balance riesgo-beneficio del uso prolongado de estrógenos y progesterona? Veamos algunas opiniones autorizadas.

Opiniones autorizadas
No cabe duda de que la tajante decisión de los norteamericanos Institutos Nacionales de Salud ha significado un quiebre en la historia de la terapia de reemplazo hormonal. Mientras los integrantes de la comunidad médica se reúnen para debatir si ha sido acertada la decisión del NIH, son pocas las voces que comentan lo sucedido. “Durante mucho tiempo hemos buscado la respuesta a la pregunta: ¿la terapia hormonal posmenopáusica previene la enfermedad cardíaca y, si es así, cuáles son los riesgos? La respuesta última del WHI es que esta forma combinada de terapia hormonal no parece beneficiar al corazón”, se atrevió a decir una voz oficial, la del doctor Claude Lenfant, director del NHLBI.
“Los riesgos cardiovasculares y oncológicos del estrógeno sumado a la progesterona superan a los beneficios –opinó el doctor Lenfant–, y un 26 % de incremento de riesgo de cáncer de mama es un precio demasiado alto para pagar, incluso si hubiera un beneficio cardíaco. Del mismo modo, los riesgos superan a los beneficios de menores fracturas de cadera.” Este análisis cobra mayor vigor en tanto existen numerosas y probadas formas alternativas de afrontar los riesgos de descalcificación.
Y lo mismo puede decirse de la prevención cardiovascular. “Las mujeres menopáusicas que hayan sido candidatas al estrógeno sumado a la progesterona deberían optar por tratamientos en los que haya sido bien probado que reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo medidas para prevenir y controlar la alta presión arterial, los niveles altos de colesterol en sangre y la obesidad. Este esfuerzo no podría ser más importante: la enfermedad cardíaca sigue siendo el asesino número uno de mujeres en los Estados Unidos”, completó el doctor Lenfant.
“Las mujeres que actualmente están tomando estrógeno más progesterona deberían tener una seria charla con sus médicos para ver si deben continuar (en tratamiento). Si están tomando esta combinación de hormonas para un alivio de los síntomas a corto plazo, quizás sea razonable que continúen en tanto es más probable que los beneficios superen a los riesgos. Es el uso a largo plazo para la prevención de enfermedad el que debe ser reevaluado debido a los efectos adversos notificados por el WHI”, opinó por su parte el doctor Rossouw.
Otros especialistas han hecho hincapié en el aumento del riesgo de cáncer de mama. Para Leslie Ford, director asociado de investigación clínica de la División de Prevención del Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), de los Estados Unidos, “las mujeres (que participaron) del WHI, al igual que las mujeres que han tomado hormonas por cualquier razón y que las mujeres de más de 40 años deberían seguir con regularidad los programas de diagnóstico de cáncer mamario para permitir la detección del cáncer mamario lo más precoz que sea posible”.
En cuanto a “la reducción del riesgo de cáncer colorrectal entre (las mujeres) del WHI (este resultado es) intrigante, pero el balance entre daño y beneficio no justifica que ninguna mujer comience o continúe a tomar estrógenos más progesterona para este propósito”, agregó el doctor Ford.

Un tiro de gracia
Si bien fueron dados a conocer con anterioridad “debido a la importancia de la información”, los resultados del estudio WHI sobre los efectos a largo plazo del dúo estrógeno-progesterona fueron publicados una semana más tarde en el prestigioso The Journal of the American MedicalAssociation (JAMA). En ese mismo número, el correspondiente al 17 de julio, fueron publicados los resultados de otro igualmente extenso ensayo clínico, cuya publicidad sonó a tiro de gracia para las terapias de reemplazo hormonal.
Aquí vale hacer una aclaración: el estudio WHI dijo mucho sobre la combinación estrógeno-progesterona, pero nada sobre el uso de estrógeno solo. Dicha combinación de hormonas tiene una razón de ser: se sabe que la administración de estrógenos eleva de seis a ocho veces el riesgo de cáncer de endometrio; es para reducir ese riesgo que se lo combina con progesterona. Por eso es que el uso de estrógenos (sin progesterona) sólo se indica en aquellas mujeres a las que se les ha practicado con anterioridad una histerectomía.
El asunto es que la citada edición del JAMA publicó los resultados de un estudio realizado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), de los Estados Unidos, que se basó en el seguimiento de más de 44.000 mujeres posmenopáusicas durante nada menos que veinte años. Y, de nuevo, malas nuevas: “En comparación con las mujeres que no usaron terapias de reemplazo hormonal, las que recibieron estrógenos (sin progesterona) tuvieron un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de ovario del 60% –informaron–. El riesgo fue mayor en relación directa con la duración del tratamiento”.
En otras palabras: “El mayor hallazgo de nuestro estudio fue que las mujeres posmenopáusicas que usan terapias de reemplazo de estrógeno durante diez o más años presentaban un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer de ovario, con relación a las mujeres que nunca usaron estas terapias”, afirmó el autor principal del estudio, el doctor James Lacey.

Lecturas posibles
Las cartas están sobre la mesa. Los partidarios de las terapias de reemplazo hormonal dirán que están mal barajadas (el estudio fue mal diseñado, los datos mal analizados, la decisión apresurada, etcétera), sus detractores a ultranza dirán que la partida ha finalizado y enviarán los estrógenos (con progesterona incluida) al museo de la historia de la medicina. Lo que podemos sospechar es que éste no es el fin de la historia de las terapias de reemplazo hormonal, y que las noticias no se harán esperar.