Por Agustín Biasotti

Cinco años, diez o quizás un poco más. En definitiva, es bastante el tiempo que suele tomarse el glaucoma –la afección que se ensaña con el nervio óptico– para dejar ciega a una persona. Uno podría suponer que ese lapso es más que suficiente como para que la enfermedad pueda ser diagnosticada a tiempo y tratada en forma adecuada, evitando así la pérdida de la visión.
Pero desafortunadamente las cosas no suceden de esa manera. Se sabe que el glaucoma constituye la segunda causa de ceguera evitable en todo el mundo. Aproximadamente 66 millones de personas padecen alguna de sus formas, y una buena parte no lo sabe; de ahí que los especialistas hayan estimado que el 10% (nada menos que 6,6 millones) ya ha perdido la vista en manos del glaucoma.
Esta información epidemiológica fue presentada por el doctor Rohit Varma, oftalmólogo del Doheny Eye Institute de Los Angeles, Estados Unidos, en el Primer Curso Bianual de la Sociedad Argentina de Glaucoma, que se realizó hace dos semanas en la Ciudad de Buenos Aires. Pero hay datos locales que sugieren que la Argentina no escapa a la citada tendencia. La Campaña Nacional de Glaucoma que el Consejo Argentino de Oftalmología y la Sociedad Argentina de Oftalmología llevaron adelante en 1997 logró que 14.143 personas de todo el país concurrieran a una consulta oftalmológica de rutina en la que se les realizó un control de la presión ocular, que es el procedimiento básico para el diagnóstico de esta peligrosa afección.
¿Cuál fue el dato más preocupante que surgió de la citada campaña? “Cuando se les preguntó cuándo había sido la última vez que un oftalmólogo les había tomado la presión ocular, el 66% dijo que hacía más de cinco años o, peor aún, que nunca había sido sometido a este estudio”, respondió la doctora Cristina Nazar, vicepresidenta de la Fundación para la Investigación del Glaucoma.
“Para poder ser tratado, el glaucoma primero debe ser detectado, pero la campaña del ‘97 reveló que nuestra población no tiene conocimiento de la enfermedad ni conciencia de la misma”, agregó la oftalmóloga, también integrante del Comité Ejecutivo de la Sociedad Argentina del Glaucoma.
Veamos entonces en qué consiste esta enfermedad que parece no figurar en el diccionario de los argentinos.

Demasiada presion
“El glaucoma es una neuropatía óptica, crónica, evolutiva y multifactorial”, definió la doctora Nazar. ¿Cómo se desglosa esta definición? “Es una neuropatía óptica porque afecta a las células que dan origen al nervio óptico, crónica porque el daño evoluciona lentamente, y multifactorial porque no hay una única causa que conduzca a la enfermedad.”
Pero si de causas se trata, el principal factor es la elevada presión intraocular, esto es, la presión de ejerce el líquido que rellena el globo ocular, conocido como “humor acuoso”. A diferencia de la presión arterial que se evalúa a través de dos valores (la presión sistólica y la diastólica), con un número basta para la presión intraocular; y aunque a cada edad le corresponde un rango distinto, puede decirse que en general un valor normal oscila entre los 10 y los 20 milímetros de mercurio.
Sin embargo, señaló la doctora Nazar, “tener alta presión intraocular no es sinónimo de glaucoma. Uno habla de glaucoma cuando esa presión ocular elevada produce un daño en el nervio óptico, daño que nosotros podemos evaluar mediante sencillos métodos diagnósticos. Aun así, como la enfermedad progresa muy lentamente, puede haber casos en los que hay alta presión pero todavía no se visualiza ningún daño”.
“Pero más allá de la presión intraocular, hay una serie de factores de riesgo que también son muy significativos en lo que hace al glaucoma”, apuntó la especialista. “En primer lugar, hay que citar los antecedentes familiares: quienes tienen padres o abuelos que han sufrido la enfermedad tienen un riesgo mayor de padecerla. Otros factores de riesgo son la hipertensión arterial, la diabetes y algunos estudios agregan a la lista la miopía.”

Chicos y adolescentes
Existen varias formas de glaucoma. Veamos la más infrecuente: el glaucoma congénito. “Hay bebés que nacen con glaucoma, es decir, que nacen con una presión intraocular tan elevada que el ojo no es capaz de tolerar. En estos casos, se debe corregir el glaucoma quirúrgicamente en forma inmediata para evitar el daño en la visión, daño que se produce en forma mucho más rápida que en el glaucoma del adulto”, explicó la doctora Nazar.
Y aunque esta forma de glaucoma no es (afortunadamente) muy frecuente, existen signos que permiten a neonatólogos y pediatras sospechar su presencia. “Los signos más importantes son los ojos muy grandes y con poco brillo, que lagrimean permanentemente; a veces con pestañas muy largas y córneas muy blancas –enumera la especialista–. Estos son signos que alertan al pediatra para que derive al bebé al oftalmólogo.”
Otras formas de glaucoma son aquellos llamados “congénitos tardíos”, que suelen manifestarse durante la adolescencia. “Estos glaucomas no presentan tantos signos como los anteriores, y generalmente constituyen un hallazgo: el oftalmólogo en un control de rutina detecta una presión intraocular demasiado elevada para la edad, que en esta etapa de la vida es normal que oscile entre 10 y 15 milímetros de mercurio”, comentó Nazar.

Una perdida irreversible
Pero es en la edad adulta, especialmente más allá de la quinta década de la vida, cuando se presenta el mayor número de casos de glaucoma. “La forma más frecuente es el glaucoma crónico simple (o abierto), del que se suele decir que es silencioso, pues no presenta ninguna sintomatología. Como el paciente no siente nada, generalmente termina siendo diagnosticado en forma casual cuando la persona concurre al oftalmólogo para que éste le recete anteojos de lectura.”
Al no percibir nada raro, el nervio óptico de estas personas que no concurren al oftalmólogo se deteriora lentamente, y ese deterioro es el que conlleva una pérdida irreversible de la visión. Para peor, la pérdida se produce desde la periferia del campo visual hacia el centro del mismo, de modo tal que, cuando la persona comienza a notar que no ve, ya ha perdido buena parte de visión. Y, cuando se trata de un glaucoma, aquello que se pierde no se recupera.
“Estos son los pacientes en los que si el diagnóstico se realiza en forma temprana y el tratamiento en forma adecuada, se puede prevenir el desarrollo de la enfermedad”, aseguró Nazar. Si bien el glaucoma no puede ser curado (como ya hemos dicho, es una afección crónica como la diabetes o la hipertensión), su evolución puede ser detenida, preservando el porcentaje de la visión del paciente que no se haya perdido al momento de iniciar el tratamiento.
Quizá la forma de glaucoma más fácil de diagnosticar es el llamado de forma cerrada o de ángulo estrecho. “En estos casos, que también suelenaparecer en la edad adulta, los pacientes suelen referir algún tipo de molestia o dolor –describió la oftalmóloga–. Esta forma de glaucoma que vulgarmente se llama ataque de presión se desarrolla con rapidez, por lo que debe ser considerada una urgencia oftalmológica.”

Alternativas terapeuticas
Si frenar la evolución del daño óptico que ocasiona el glaucoma es lo que se busca, existen varios caminos de probada efectividad. Lo cierto es que la primera línea de tratamiento para esta enfermedad suele ser la terapia farmacológica. “En la actualidad los oftalmólogos contamos con una amplia variedad de medicamentos que pueden ser aplicados en gotas, una, dos o hasta tres veces por día”, señaló la doctora Nazar. Esquemáticamente, los fármacos actúan de una u otra forma: ya sea disminuyendo la producción de humor acuoso (el líquido que rellena el globo ocular), o mejorando los mecanismos que se encargan del drenado del líquido. Dentro de los primeros se destacan los llamados betabloqueantes; dentro del segundo grupo hay que citar a los análogos de las prostaglandinas. “El oftalmólogo incluso puede combinar ambos métodos de acción si lo considera necesario”, completó Nazar.
Claro que no todos los pacientes responden a los fármacos, y es entonces que los oftalmólogos recurren a tratamientos un poco más invasivos; en primer lugar, el láser, en segundo los métodos quirúrgicos propiamente dichos. En cuanto al láser, aquí también existen dos caminos: los glaucomas abiertos suelen ser tratados mediante la llamada –con perdón– trabeculoplastía, mientras que para los glaucomas cerrados se reserva la iridotomía periférica.
La alternativa quirúrgica (de no más lindo nombre: trabeculectomía), por su parte, “va a buscar la manera de que el líquido pueda drenar por una nueva vía que se genera en la operación –explicó la especialista–. En los últimos años ha mejorado notablemente la efectividad de la cirugía del glaucoma, evitando que se tenga que reoperar, como solía suceder con demasiada frecuencia años atrás”.
“Si bien uno como oftalmólogo tiende a recurrir como primer escalón terapéutico a las terapias farmacológicas, también es cierto que cada paciente es distinto y que a veces se indica directamente una cirugía sin haber probado con los medicamentos –dijo Nazar–. Si el paciente no puede comprar los medicamentos, por ejemplo, a veces es mejor operarlo y resolverle el problema.”

De neuroproteccion y prevencion
La investigación en torno al glaucoma ha resultado en los últimos años ser un campo bastante fecundo. En el marco del Primer Curso de la Sociedad Argentina de Glaucoma, el doctor Varma presentó los resultados preliminares de uno de los más novedosos abordajes terapéuticos para el glaucoma que actualmente se encuentran en fase experimental: la neuroprotección.
“Consiste en proteger el sector del nervio óptico que suele verse dañado por el glaucoma, pero ya no mediante una disminución de la presión intraocular como lo hacen los abordajes tradicionales –comentó el doctor Jorge F. Lynch, director del citado curso–. La necesidad de trabajar sobre otros factores nace del hecho de que hay algunos pacientes en los cuales la disminución de la presión intraocular no logra detener el deterioro del nervio óptico.”
La neuroprotección propuesta por el doctor Varma parte de la modificación de otros factores hormonales, humorales o nerviosos que se cree estarían implicados en la evolución del daño óptico asociado alglaucoma. “Varma expuso en el curso sus experiencias con el factor neurotrófico, el ácido glutámico, la aminoguanidina y la circulación en la cabeza del nervio óptico”, contó el doctor Lynch. Estos trabajos son todavía muy preliminares, aclaró este especialista, “hoy por hoy no contamos con ninguna evidencia clara de que la neuroprotección sea beneficiosa para los pacientes con glaucoma”. Por el momento, la mejor herramienta para combatir el glaucoma sigue siendo la prevención, entendiendo por prevención su diagnóstico y tratamiento precoz.
“Durante mucho tiempo el glaucoma ha sido asociado con la ceguera –de hecho es la segunda causa de ceguera en el mundo–, lo que estamos tratando ahora es que la gente comience a pensar en su prevención: que la gente sepa que el glaucoma existe, que puede ser tratado y que para eso hay que concurrir al oftalmólogo una vez por año después de los cuarenta”, concluyó la doctora Nazar.