Por Agustín Biasotti

Hace unos pocos años una foto dio la vuelta al mundo. En ella, se veía a una pequeña mano, mínima, que ha emergido de una abertura y ahora se posa sobre el dedo enguantado de un cirujano. La escena, difícil de comprender a primera vista, toma forma al leer el epígrafe que la acompaña: esos cinco dedos le pertenecen a un bebé aún en gestación que está siendo operado dentro de la panza de su madre. Cuando uno vuelve la vista a la foto percibe un gesto, es la forma en que esa manito se aferra al dedo, carente de tensión, como cuando los bebés al ser amamantados descansan su mano sobre el pecho materno.
Esta imagen profundamente conmovedora es la primera postal de una disciplina médica (aún hoy rotulada como experimental) llamada cirugía fetal o intrauterina. Esto es, la corrección quirúrgica de ciertas malformaciones congénitas durante la gestación; claro que no se trata de anomalías comunes y corrientes, sino de aquellas que amenazan con segar las vidas de los pequeños incluso antes del parto, o que representan un palpable peligro de ocasionar severas discapacidades luego del nacimiento. Hace unos pocos días otra noticia dio la vuelta al mundo. Se trataba esta vez del caso de Jack, un bebé que nació en noviembre último en los Estados Unidos, y que a la semana 23 de gestación fue intervenido por cirujanos del Brigham Children’s Hospital de Boston para corregir una malformación cardíaca congénita denominada síndrome de pulmón izquierdo hipoplásico. De no haber recurrido a la cirugía fetal para abrir una válvula cardíaca ocluida Jack hubiese tenido ínfimas posibilidades de sobrevida una vez fuera del vientre materno.

Llegar antes
“La idea de la cirugía fetal es que hay problemas para los bebés que es muy difícil, o imposible solucionar una vez que nacen –comenta el doctor Michael Harrison, cirujano pediátrico de la Universidad de California en San Francisco (UCSF), Estados Unidos, considerado el ‘padre’ indiscutido de esta relativamente nueva disciplina y que es entrevistado por Futuro–. Es como muchos otros problemas de la medicina: si llegás temprano podés salvar la vida del bebé, si esperás morirá.” Harrison estuvo viviendo un año en la Argentina para supervisar un programa de cirugía fetal argentino.
La posibilidad de operar a los bebés dentro mismo del útero materno ha reformulado en parte la mirada de la medicina ante los nueve meses que insume la gestación de un nuevo ser humano. Estrechamente ligada al arrollador avance de los métodos diagnósticos, la cirugía fetal pone sobre la mesa la posibilidad de considerar al niño en gestación como un paciente en sí mismo, independientemente de su madre.
“El desarrollo tecnológico nos ha permitido ver por primera vez al feto como paciente; es decir, un ser humano que tiene las mismas necesidades que nosotros. Antes, como no lo podíamos ver, ni estudiar, no se lo asumía como objeto de investigación de nuevas terapias”, agrega el doctor Marcelo Martínez Ferro, cirujano pediátrico del Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan y coordinador del Programa de Cirugía Fetal del Centro de Educación Médica e Investigación Clínica Norberto Quirno (Cemic).
Una ventana para curar
Los trabajos pioneros en la investigación sobre la cirugía fetal datan de finales de la década del 70; tras años de investigación, en 1983 el doctor Harrison realiza la primera de estas intervenciones en la UCSF, logrando corregir una peligrosa obstrucción urinaria.
¿Qué fue lo que llevó a desarrollar esta nueva disciplina? “Hay enfermedades que padecen los bebés durante la gestación que no pueden ser tratadas después del parto –responde Harrison–. Si bien éstas son muy poco frecuentes, para un cirujano pediátrico, como yo, enfrentarse con uno de estos casos era muy frustrante porque no podíamos hacer nada para salvarle la vida”.
La idea de utilizar al útero como una incubadora natural que le permita al bebé recuperarse de las maniobras quirúrgicas llevó al doctor Harrison a plantear la posibilidad de corregir en forma prenatal un reducido número de malformaciones congénitas (hernias diafragmáticas, ciertas malformaciones pulmonares, obstrucciones del tracto urinario, principalmente) que de no ser tratadas conducen a la muerte o causan severas discapacidades tras el nacimiento.
Durante los años de investigación en torno de la cirugía fetal, Harrison descubrió entre muchas otras cosas que las inevitables incisiones que se le realizan al bebé durante la operación cierran “mágicamente” sin dejar cicatrices de ningún tipo (este hallazgo lo ha empujado hoy a estudiar la posibilidad de realizar cirugías intrauterinas para corregir la malformación facial denominada labio leporino). “Es un milagro que recién estamos tratando de comprender”, apunta el doctor Harrison.
Actualmente, existen dos formas de realizar este tipo de intervenciones: cirugía fetal abierta o cirugía fetal endoscópica son sus nombres. La primera –también la más antigua y la más consolidada– comienza cuando el cirujano realiza una incisión similar a una cesárea en el vientre materno que permite desplazar el útero hacia fuera; entonces, se emplean instrumentos quirúrgicos especiales para realiza otra incisión, esta vez en el útero, para abrir una pequeña ventana que le permite al cirujano tomar contacto con la parte afectada del bebé.
Una vez corregida la malformación, el cirujano cierra la incisión del útero y lo devuelve a su lugar, para luego cerrar esa suerte de cesárea que dio comienzo a la intervención. Claro que todas las maniobras quirúrgicas que participan de esta operación no carecen de efectos colaterales; el karma de la cirugía a cielo abierto (como también se la llama) es que suele ocasionar un parto antes de término. “Es por eso que hemos desarrollado otra técnica menos invasiva que permite disminuir el porcentaje de partos que ocurren antes de tiempo tras una cirugía fetal”, afirma el doctor Harrison.
Cirugía fetal endoscópica es el nombre de la otra técnica a la que hace mención este prestigioso cirujano, autor de cuatro libros sobre el tema y de más de 370 artículos publicados en las revistas científicas más prestigiosas. A diferencia de la cirugía fetal abierta, la variante endoscópica no requiere abrir una ventana en el útero; bastan tres pequeños orificios a través de los cuáles se introduce el instrumental quirúrgico. La primera de estas cirugías fue realizada por Harrison en 1993.
Vale aclarar que la cirugía intrauterina, en cualquiera de sus formas, no representa ningún riesgo médico para la madre, más allá que el de cualquier cirugía. “No hemos tenido ningún daño significativo en las madres; y lo que es importante, no tuvimos ninguna mujer que luego de la cirugía haya quedado imposibilitada de ser madre nuevamente”, puntualiza el doctor Harrison.

La llegada de Dante
Si bien el desarrollo de la cirugía fetal ha sido prácticamente todonorteamericano –existen tres centros en los que se practica en forma regular: la UCSF, el Hospital de Niños de Boston, dependiente de la Universidad de Harvard, y el Hospital de Niños de Filadelfia–, desde hace un par de años un equipo de médicos argentinos lucha por desarrollar un programa de características similares a los que funcionan en los Estados Unidos.
Coordinado por los doctores Santiago Lippold, Aldo Vizcaíno y Marcelo Martínez Ferro, y apadrinado nada menos que por el doctor Michael Harrison, el Programa de Cirugía Fetal del Cemic ya ha dado sus primeros frutos.
El martes 24 de julio último, a las 0.46, en el centro médico que el Cemic tiene en el barrio porteño de Saavedra, nació Dante; pesó 2,6 kilogramos.
Casi dos meses antes, el 24 de mayo de 2001, el pequeño Dante fue intervenido durante cinco horas y media dentro del útero de su madre, Silvina, para corregir una malformación de la columna vertebral llamada mielomeningocele (también conocida popularmente como espina bífida). Esta malformación, fuertemente vinculada con un déficit materno de ácido fólico, se produce en el día 21 de la gestación, cuando la médula espinal no logra cerrarse correctamente, dejando a los tejidos del sistema nervioso en contacto con el líquido amniótico.
A medida que progresa la gestación, el líquido amniótico que baña incesantemente la zona expuesta de la médula espinal la va dañando. Los niños con mielomeningocele suelen sufrir severas discapacidades que son resultado en gran medida del agravamiento de la lesión que suponen los efectos tóxicos del contacto del líquido amniótico con la médula espinal; algunos no alcanzan nunca el control de esfínteres, otros no pueden caminar.
De ahí la importancia de cerrar la columna vertebral de estos chicos antes de que nazcan, para evitar cuánto sea posible el contacto con el líquido amniótico.
“Los estudios realizados luego del parto revelan que Dante puede mover las piernas y que tiene control de esfínteres”, dijeron a la prensa los integrantes del equipo médico del Cemic comandado por los doctores Lippold, Vizcaíno y Martínez Ferro que intervinieron al pequeño, a los dos días de su nacimiento, y se convirtieron así en los nuevos Virgilio de Dante.

Otros beneficios
Pero los beneficios de un programa de cirugía fetal no sólo alcanzan a los chicos que pueden ser operados –después de todo, una afección como el mielomeningocele afecta a uno de cada 1000 niños vivos nacidos en la Argentina, y sólo una pequeña minoría responde a los requisitos médicos de una cirugía intrauterina–. “Sólo uno de cada diez bebés que aparentemente necesitan de este tipo de intervención realmente debe ser operado -comenta el doctor Harrison–, los nueve restantes se benefician al obtener un diagnóstico temprano que les permite ser tratados adecuadamente, diagnóstico al que no siempre se accede si no se cuenta con programas de este tipo.”
De hecho, el universo de bebés que presentan defectos congénitos es mucho mayor al de los bebés que pueden beneficiarse con una cirugía fetal. En nuestro país, los defectos congénitos constituyen la causa principal de mortalidad infantil (el 17.8%, según datos oficiales del período 1992-1995); aquí la falta de diagnóstico y el diagnóstico tardío permiten explicar gran parte de estas muertes. “Al mejorar toda la cadena de diagnóstico y derivación de pacientes con defectos congénitos, un programa de cirugía fetal permite elevar la sobrevida de otros niños que si bien no requieren ser operados antes de nacer, serán atendidos durante el parto yel período neonatal en centros de mayor complejidad”, completa el doctor Martínez Ferro.

Un nuevo paciente
“En las últimas dos décadas, los importantes avances en estudios fetales por imágenes y en otros procedimientos diagnósticos lograron develar el misterio del que alguna vez fuera un feto oculto. Asimismo, produjeron un cambio radical en la comprensión y el manejo de numerosas malformaciones diagnosticadas antes del nacimiento. Se definieron los criterios de selección para las intervenciones in utero, y se desarrolló y perfeccionó un régimen anestésico y tocolítico, así como también técnicas quirúrgicas a cielo abierto y mínimamente invasivas para histerotomía y cirugía fetal. Como resultado de esta inversión en la investigación básica y clínica, el feto adoptó el rol de un paciente independiente”, sostiene el doctor Harrison.
De alguna manera, pensar en el bebé como en un sujeto pasible de tratamiento médico, pero independientemente de la mujer que lo nutre y lo cobija dentro de su propio cuerpo, tiene sus bemoles. Después de todo, la medicina occidental que ha sabido dar lugar a esta nueva disciplina quirúrgica durante siglos ha mirado a la mujer embarazada y a su hijo en gestación como una unidad indivisible; es en este punto en el que más de un especialista en bioética ha sabido hallar la simiente de difíciles dilemas para los cuales ni la medicina ni las leyes cuentan con un manual de instrucciones.
“Sin embargo, así como resulta fundamental asumir al feto como paciente, nunca debemos olvidar que él está íntimamente ligado a su madre. En realidad, lejos de asumirlo como un paciente independiente, tenemos que respetar a ambos (la madre y su hijo en gestación) como una unidad, y recordar que todo lo que le hagamos a uno puede afectar al otro –sostiene el doctor Martínez Ferro–. Para el caso de la cirugía fetal, la responsabilidad del equipo médico es enorme, ya que nuestro riesgo es del 200%, pues tratamos a ambos en forma simultánea y para salvar la vida de un pequeño feto con una malformación ponemos en riesgo a su madre que se encuentra sana. Por el contrario, ante el caso de una madre embarazada que requiere tratamiento quirúrgico por una enfermedad, debemos recordar que ponemos en riesgo a su hijo que se encuentren totalmente sano.”