La Subsecretaría de Defensa del Consumidor aplicó ayer la mayor multa conocida hasta ahora contra una empresa de medicina prepaga. La sanción, de 200.000 pesos, fue impuesta al Hospital Italiano por negarse a dar una cobertura integral de salud a un niño discapacitado, algo a lo que la empresa está legalmente obligada –según entendió Defensa del Consumidor— por la Ley de Discapacidad. El fallo tiene una enorme relevancia no sólo por el monto del castigo –muy superior al promedio histórico de sanciones–, sino también por el mensaje que envía el Gobierno a las empresas privadas de salud. Además, confirma que está abierta una puerta para que los afiliados más vulnerables no queden desprotegidos frente a situaciones límite: en estos casos la presentación de un recurso de amparo en la Justicia suele garantizar, de manera casi inmediata, el 100 por ciento de cobertura al paciente.
Las prepagas ocupan el tercer lugar en el ranking de denuncias de los consumidores, después de las tarjetas de crédito y la telefonía celular. En la mayoría de los casos, los reclamos se vinculan con “incumplimientos de contrato” por parte de las empresas que en general rehúsan brindar una cobertura obligatoria por ley, sin importar las características del plan suscripto por el afiliado.
El caso del Plan Salud del Hospital Italiano es paradigmático. La madre de un niño de 2 años denunció en enero de 2002 la falta de cobertura médica, con cargos para la entidad, para su hijo discapacitado que padecía “distintas malformaciones, entre ellas insuficiencia renal crónica terminal e hipoacusia severa, por lo cual necesitaría de cirugías”. La respuesta de la empresa fue que el plan del afiliado incluida “sólo alguna medicación y un pequeño porcentaje de audífonos que le fueron recetados”, además de un 50 por ciento de reintegro en una alimentación especial y un tratamiento de diálisis en su domicilio.
En abril de 2003, la Superintendencia de Servicios de Salud dictaminó que “la patología descripta correspondería a un paciente con discapacidad” y que las prestaciones solicitadas formaban parte del “programa médico obligatorio” y/o la ley 24.901, la llamada Ley de Discapacidad aprobada en 1997.
Sin embargo, la Superintendencia sólo tiene competencia regulatoria, de control y fiscalización, sobre las obras sociales, no sobre las prepagas. De hecho, la defensa legal del Italiano se basó en que la Ley de Discapacidad se refería a una cobertura obligatoria para las obras sociales y que no era extensiva a la empresas de medicina prepaga.
Pero el fallo de Defensa del Consumidor, de 13 carillas, desestimó ese argumento, entre otras cosas, apelando a la ley 24.754, que en su artículo 1º establece que “...las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico-asistencial, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales...”. Dicho de otro modo: siempre que haya una ley que determine una “prestación obligatoria” para las obras sociales, ésta prestación será exigible también a las prepagas.
La sanción –200.000 pesos a pagar en 10 días hábiles, más las costas de la publicación de los fundamentos del fallo en un medio de circulación nacional– es la mayor aplicada hasta ahora a una prepaga y contrasta con otras multas anteriores, mucho más modestas. Una explicación es que el Gobierno pretende enviar una advertencia a las prepagas, que aplicaron una suba de cuotas del 10 por ciento entre enero y febrero y en promedio acumulan aumentos de entre 45 y 55 por ciento desde la devaluación. Los fundamentos técnicos de la sanción monetaria fueron dos: por un lado, se calculó que el costo mensual de asistir al paciente era de 5000 pesos mensuales durante dos años más las costas y sanciones del procedimiento. Por el otro, se consideró que la empresa tiene una facturación suficiente como para afrontar aquella pena. Además, se juzgó un agravante el hecho de que estuviera comprometida “la integridad psico-física de un menor de edad discapacitado”.
Es importante destacar que el niño, quien hoy tiene 5 años, nunca dejó de ser asistido integralmente por la prepaga gracias al recurso de amparo que presentaron los padres, con sentencia favorable en primera instancia. Más aún, según los funcionarios de Defensa del Consumidor, el recurso de amparo ante la Justicia es la vía más expeditiva para que la empresa reconozca el ciento por ciento de la cobertura obligatoria por ley. Porque casi siempre los jueces hacen lugar a la demanda del afiliado hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo.
El fallo que impone la obligación de las prepagas de brindar asistencia integral a los discapacitados se suma a otro reciente de Defensa del Consumidor, que sancionó al Hospital Alemán por negarse a ofrecer la misma cobertura a un paciente drogradependiente, tal como lo establece la ley 24.455. Claro que en ese caso la multa había sido de “sólo” 6000 pesos.