Que la locura no es ahora aislada al modo de las instituciones manicomiales es evidente. Lo que no siempre es tan evidente es que el gran encierro es otro. Que el silencio de los asilos puede encontrar otros modos de retorno. También significa que es preferible el silencio, cuando se rechaza lo más propio que alguien tiene para testimoniar, aunque para hacerlo deba repetir lo que escucha de lo que le dicen las voces de sus alucinaciones. También se trata del silencio cuando se desconoce la laboriosidad de la argumentación delirante, en algunos momentos la única manera de dar razones.

El dispositivo denominado hospital de día fue creado con la convicción de la posibilidad de disminuir los períodos de internación de las psicosis, con un criterio de ahorro económico en infraestructura hospitalaria, en personal y en insumos, con la idea de separar lo menos posible al paciente de su familia o quizá de un empleo, y con la organización de espacios novedosos en el abordaje de estas patologías, con la inclusión de profesiones diversas que conformaron un arco interdisciplinario.

Hay que analizar la dinámica del hospital de día sobre tres actividades: la asamblea, la terapia multifamiliar y la reunión del equipo de terapeutas. El hospital de día es una psicoterapia grupal de apoyo y esclarecimiento, pues no hay elaboración a nivel de las identificaciones primarias. Es algo compartido vivencialmente y en multiplicidad de planos, con una base identificatoria de puesta en juego a través de una práctica, por la repetición de las jornadas con mundos compartidos, de vivencias, de clima continente. Las tres actividades actúan como ejes para la socialización consensuada de la fantasía de curación propuesta a través de un mundo superpuesto terapéutico.

El criterio es que haya un proceso terapéutico limitado a tres o seis meses. Terapia grupal, individual, familiar, biológica, terapia ocupacional, laborterapia, lectura, talleres, recreación, deportes, asamblea. El paciente mantiene el tratamiento durante el día y regresa a su casa a la noche y el fin de semana. Mantiene los vínculos con la familia y la comunidad y se siente menos preocupado por su enfermedad.

En los talleres el paciente encuentra propuestas expresivas, que lo interrogan sobre su padecimiento. Propone algo, abrir la puerta de una escena diferente, donde el paciente pueda desplegarse, que se deslice desde lo indecible a lo posible, de lo pulsional al acto de la línea y la palabra.

El tratamiento psicofarmacológico abarca las áreas dinámicas, cognitivas, sociales, de recreación, la corporal expresiva y la de evaluación. Nunca se debe considerar al psicofármaco como obstáculo u obturador de la palabra o el pensamiento. Están indicados para disminuir el nivel de excitación y/o ansiedad, cuando eso le impida pensar al paciente. También para impedir respuestas cuantitativas o situaciones dolorosas o regresivas, o invasiones desorganizantes del aparato psíquico.

Si bien hay una serie de actividades que tienen un encuadre bastante definido y una metodología de trabajo más o menos establecida, como terapia ocupacional, musicoterapia o psicodrama. Pero, además, consideramos que es muy importante lo que se denomina el tiempo libre. El tratamiento no es la suma de esas actividades sino que comienza desde el momento en que el paciente atraviesa la puerta, es recibido y acompañado por un terapeuta. Ese recibimiento, ese modo de entrar y de vincularse con los demás pacientes y con los terapeutas, ya forma parte de su terapia. Funciona como un agente facilitador del despliegue de esos vínculos, en la medida que puedan ayudar a desarrollar ciertos aspectos de la personalidad de los pacientes que han quedado inhibidos, sobre todo porque fuera son vistos como muy primitivos y pocas veces aceptados. No se debe olvidar el aspecto lúdico del desarrollo.

El hospital de día provee la ocasión de establecer y armar una ficción, que es faltante o precaria en las psicosis, junto con el lugar de estar, de entrar y salir, o sea la escena cotidiana.

Revolución

El concepto de hospital de día es revolucionario en varios sentidos. En primer lugar permite tratar a un mayor número de personas, puesto que el problema en los hospitales es principalmente el del espacio y no hay suficientes camas para atender todas las necesidades. Sobre todo elimina el trauma de la internación, hecho que en muchos casos agudiza el estado del paciente. Para los pacientes no hay una ruptura tan grande con el mundo exterior, puesto que cada día retoma contacto con él, en dosis suficientemente reducidas como para soportar las presiones que éste inflige sobre los individuos. Conviene tener en cuenta que, con frecuencia, las familias de los enfermos usan a éstos como destinatarios de una perturbación psicológica que afecta a la familia en su totalidad, y que al internar al enfermo se “saca de encima la locura” y llena en la casa el lugar que ocupaba el miembro enfermo, lo que hace que cuando éste vuelve a su hogar, ya no hay sitio para él, ni física ni psicológicamente hablando.

En ciertos casos, las familias tienen fallas en los procesos de simbolización, por la imprecisa constitución de sus límites yoicos y su subjetividad; funcionan especularmente, con identificaciones proyectivas y depositan en el otro angustias catastróficas. El orden queda subvertido, la tolerancia a la frustración es menor, las diferencias y prohibiciones se borran y por ello se está muchas veces en el borde. Hay cronicidad de la enfermedad, depositaciones, se plantea el riesgo de ser el paciente designado y la posible desestructuración de otro miembro, el precario equilibrio y los tiempos de elaboración. Hay que tener en cuenta la configuración de la estructura familiar y la necesidad de cada uno, que permite formular objetivos respetuosos de las posibilidades de cambio y elaboración de los problemas.

El hospital de día brinda cobertura social a personas que por su trastorno mental han perdido el lugar en la familia y en la sociedad. Han realizado el tratamiento del cuadro agudo y están en vías de estabilidad psíquica, readaptación y reinserción familiar y social, sobre todo si tienen plasticidad a la vida comunitaria con aceptación de pautas y modalidades de convivencia, compartir tareas, respetar principios y costumbres.

También permite la reestructuración del tratamiento y las tareas laborales para afianzar alguna pertenencia e identidad social. Aprende el autocuidado del entorno y los lugares comunes, salir a cumplir tareas, efectuar recreación, tener contactos personales, realizar terapias y es frecuente que persistan conexiones postexternación.

En el hospital de día se produce una delegación de autoridad al cuerpo de pacientes y dentro del personal terapéutico: enfermeras, terapeutas, profesores, personal administrativo. Se puede crear un comité de problemas con independencia de la jerga psicologista y mantener subgrupos con agenda a realizar. También crear asambleas, comisiones, actividades, trabajo, estudios, análisis de problemas sociales, en los tres niveles: institucional, grupal y personal.

La institución como organismo social puede modificar terapéuticamente al individuo, si éste forma parte activa de la misma. En algunos casos se hace participar a los pacientes en los aspectos administrativos, institucionalizando un cogobierno entre ellos y el personal.

También se dice que, si toma conciencia del efecto de su comportamiento sobre otras personas, y comprende las motivaciones de sus actos, la situación es terapéutica. Son los efectos socializantes de la cultura grupal: todo cuanto acontece, y cómo se hace, forma parte del tratamiento.

La enfermedad institucional de los pacientes crónicos proviene de las estructuras autoritarias estrictas de los médicos, las jerarquías rígidas con sobrevaloración del rango y el estatus, la división entre los grupos profesionales y el énfasis en la contención de los pacientes, de donde proviene el sometimiento, la pérdida de la iniciativa y el respeto por sí mismo, con mayor daño a la personalidad y con síntomas artificiales.

Manicomio es impotencia

El juego de las relaciones interpersonales es lo que predomina por los aspectos emocionales que moviliza: expectativas, idealizaciones, reproches, reclamos, malentendidos, ilusiones, decepciones, necesidades, frustraciones. Si bien la participación del personal puede autolimitarse, está visto que los pacientes se relacionan mejor con quienes se despojan de esquemas. Se requiere que haya suficiente interés, estabilidad en las actitudes y permanencia, persistencia y perseverancia para el cuidado, protección, sostén y seguridad del paciente.

Estos pacientes vieron impedidos sus libres cursos por lugares naturales, vienen despedidos, desa-tendidos, agredidos y llegan a un lugar donde son recibidos, se encuentran con otros que fueron descolgados de varios sistemas. Lo colectivo y lo individual, lo público y lo privado, recorren la preocupación del profesional en lo que respecta a la intervención. Se propone armar una historia llegando al mundo del paciente dentro del espacio colectivo, que entrará en el psiquismo, y ver cómo se construye al son de su encuentro con los otros. La sala se constituirá como otro intermediario, capaz de crear historias con multiplicación de vínculos con los otros, con respeto a la privacidad y mayor relación entre los sexos.

¿Cómo hacer que el psicótico, que no ha llegado a la política de los bienes, del amor y del saber, o ha llegado mal, o a destiempo, y tenga una posición de no circulante y con deseos inconexos, pueda sentir que todo eso le concierne? Allí donde se trate a los psicóticos deberá ser un sitio que le dé lugar al enfermo, no sólo espacio físico, sino que quienes lo atienden deberán estar interesados en ellos, que es una forma del afecto.

Cuando alguien ingresa, algo ha dicho para ser admitido, y si se ha tomado el tiempo necesario para producir una marca propia para cada tratamiento, cada uno podrá contar cómo entró, cómo pasó y por qué finaliza. Lo particular de la transferencia de la psicosis no se disuelve, sólo que es un lugar al que se puede volver, a veces simplemente como una visita para ver que todo está en su lugar. Si alguien llega a un hospital de día tiene algo para decir, aunque esté mudo. El hospital de día pone en juego la responsabilidad del paciente y un pedido o interés personal de estar en el dispositivo. Es una estructura artificial que, por la interacción con otros, creará algún tipo de lazo social y funcionará como un entramado simbólico del sujeto psicótico.

Las actividades que integran el hospital de día tienen un marco simbólico conformado por decires y saberes parciales, igual que todo el dispositivo. Esta incompletitud es opuesta al estancamiento de la cronificación, donde se hace al paciente objeto, por lo que debe evitarse que los profesionales queden en el lugar del saber.

Además se ofrece como una clínica de suplencia al acompañar al paciente en la búsqueda de ciertas soluciones posibles frente a lo real. Es una propuesta que trata de hacer surgir y emerger algo de la subjetividad del sujeto, en oposición a la manicomialización que encierra o acalla al psicótico. Debería lograrse que cada paciente tenga alguna emergencia subjetiva, poniendo su saber a producir, llevándose algo construido y un sujeto a construir, con un algo que pueda escribir en una hoja en blanco haciéndose un lugar y dejando su marca. También un lugar de referencia y de pertenencia, que posibilite un punto de amarre para crear las condiciones para posibilitar la suplencia mencionada y un dispositivo que opera sobre los defectos de la cronificación, que surgió de la psiquiatría social. Las nuevas perspectivas permiten extender sus posibilidades a las adicciones, las neurosis agudas y graves y las anorexiasbulimias.

El hospital de día debe resolver la contradicción de la doble pertenencia del paciente a dos medios sociales distintos y muchas veces opuestos: uno promueve la enfermedad y el otro, la curación. La familia es la unidad patológica y debe ser incluida en el hospital de día, el que debe ser ejemplo de familia sana para las familias asistidas. Debe organizarse con aprendizaje de lo cotidiano, convivencia en una cultura, que es única y autogeneradora. Además, debe integrarse con otros servicios.

Un hospital de día debe poder hacer lo que, de no existir, exigiría internación psiquiátrica. Se ubica fuera de las técnicas ambulatorias. Pero no cubre las veinticuatro horas del paciente ni los fines de semana, ni lo aisla de su familia o de los factores patógenos de su medio. Es una institución de cuidado con prioridad en la situación grupal como campo específico del trabajo institucional, que privilegia la reflexión como espacio del crecimiento yoico, con un programa terapéutico diario y el funcionamiento grupal del personal. Asimismo, se instala un movimiento no regresivo de las capacidades yoicas. Se exige un compromiso profesional rescatando la formación para pensar lo imprevisto, la emergencia, la crisis, la convulsión familiar, el retroceso, de modo que la comunidad selecciona pacientes y terapeutas.

Se trata de la instalación de la idea de un modelo alternativo, sin apelar al encierro. Al manicomio nos lleva la impotencia frente al desafío y la falta de responsabilidad por eso, no la naturaleza de la psicosis. El encierro de lo singular y desconocido nos manicomializa también en los consultorios externos, en los hospitales de día, en la prevención, en las reuniones de equipo.

Otro obstáculo resulta del prejuicio sobre la actividad grupal, que en realidad permite el despliegue a través de distintos marcos: lo imposible, lo real, la producción. En el hospital de día se multiplican espacios y se permite el despliegue del decir. Hay que lograr que lo que se produzca como imaginario no se presente como obstáculo, sino que dé cuenta de una experiencia. Los tiempos de ingreso y egreso deben estar acotados. El egreso puede depender de la aparición de demandas que el paciente coloca afuera.

* Médico psiquiatra, jefe honorario del Centro de Salud Mental y Acción Comunitaria Nº 1.

** Psicóloga en el Hospital Alvear. Texto extractado de un trabajo efectuado en el Centro de Salud Mental y Acción Comunitaria Nº 1.