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Por Sol Alameda *
–Usted sí que ha triunfado en Nueva York...
–Sí, bueno... Tengo bastante influencia en el diagnóstico de cómo va la ciudad de Nueva York y en la política asistencial de la psiquiatría. Es donde tengo más peso; desde el viejo hospital de Bellevue, que es un hospital emblemático, y desde la Universidad de Nueva York, una institución con mucha orientación pública, y donde llevo muchos años. Me gusta tener una influencia a la hora de decidir por dónde debe ir la psiquiatría en la ciudad. Y eso me gusta, ¿no? Me refiero al hecho de que uno pueda construir una idea, una ilusión, y conseguir hacerla realidad.
–¿Y hacia dónde va la psiquiatría?
–Pues cada vez a más, en dos sentidos. Primero, los trastornos psiquiátricos pesan cada vez más en la sociedad. El peso de las enfermedades, de la carga que una enfermedad representa, señala que la depresión es casi tan importante, en términos de pérdida de calidad de vida, disfunción, etcétera, como las enfermedades cardiovasculares. Si vives en un país subdesarrollado y no tienes empleo y estás fuera de los circuitos productivos, y tienes una depresión, pues te aguantas y nadie lo nota. Pero si eres un alto ejecutivo que ha de tomar decisiones importantes, un médico o un abogado, como no puedes funcionar, tu depresión se visualiza socialmente y genera unos costos. Antes, las mujeres melancólicas, y los hombres, también sufrían cefaleas que eran depresiones encubiertas, y se tomaban todos los días un Optalidón y ya estaba. Y luego se tomaron un Valium... Pero a medida que hay mayor visibilidad social se notan más las disfunciones de este tipo. Ahora, si incluyes las conductas adictivas dentro de la psiquiatría, las enfermedades mentales son la causa número uno de disfunción, y de pérdida de trabajo, y de infraproductividad en el trabajo. Así que la psiquiatría va a tener un papel cada vez más importante en la sociedad. En segundo lugar, hemos conseguido que se esté conociendo el cerebro en tiempo real. Y eso está permitiendo avances muy importantes en términos de diferenciar los diversos tipos de depresión. Ahora mismo tenemos antidepresivos de amplio espectro, como tenemos antibióticos de amplio espectro. Pero tendremos pronto antidepresivos específicos para un tipo de depresión que atacarán diferencialmente a cada caso. Muy pronto será posible.
–En los ’70 y ’80 se creía que la responsabilidad de un trastorno mental residía en los comportamientos familiares: madre sobreprotectora, padre violento. Eso se ha pasado de moda y hoy una enfermedad mental se piensa que en gran medida, está ocasionada por la falta de cierta sustancia química en el cerebro, por la deficiente producción de algo en nuestro organismo. ¿Es esto más cierto que lo primero?
–No es verdad. Los movimientos sociales son pendulares. La mente humana no está preparada para la sutileza. La sutileza es un descubrimiento muy tardío, lo que tiene muchas repercusiones, también en esta cuestión... ¿Qué pasa? Antes éramos sociológicamente muy reduccionistas, y todos los trastornos mentales giraban en torno a la familia y a la sociedad, lo cual es una gran verdad. Y ahora todo lo vemos desde el prisma de lo biológico, lo cual es verdad, pero no toda la verdad. Y yo, como estoy en medio, soy de los que sufren...
–¿Cómo sufre?
–Porque, por ambos lados, esta gente carece de una capacidad explicativa suficiente. Con un poquito, tanto unos como otros, quieren explicarlo todo. Pero vamos a ver, ¿cómo explicas esto? Le faltará un poquito de serotonina, pero la mujer le dejó hace un año y desde entonces el hombre no levanta cabeza. ¿Eso no significa nada? ¿Por qué se da el trastorno psicosomático en un 30% de personas que tienen estrés, pero no en el 100%? Eso no lo explican. Y la gente con depresión después del bombazo de la estación de Atocha, ¿es por falta de serotonina? Las dos teorías son burdamente reduccionistas, lo que me irrita mucho.
–¿Y por qué le irrita?
–Porque hay una danza preciosa entre el gen y el medio. El medio, que para el ser humano ya no es la lluvia, de la que sabemos defendernos, es el llamado otro. El otro sartriano. Es obvio que las personas con una posición social más subordinada tienen más incidencia de depresión, y, por otra parte, ascender en la escala social también cambia tu serotonina y tu deprimina. Los efectos son mutuos. Somos como los monos. Si a un mono subordinado lo metes en un grupo más desvalido que él, le sube la serotonina. Entre el gen y el medio hay un circuito de retroalimentacióndonde está la clave, y que todavía no conocemos porque estamos demasiado adheridos a un lado u otro. Ahora estamos en la fase del fármaco. Son más eficaces, con menos efectos secundarios. Eso es verdad, pero vivimos una etapa en la que nos estamos cuestionando –en el caso de las depresiones, que son el trastorno más frecuente, junto a los estados de ansiedad– si son más efectivos los fármacos o las psicoterapias bien diseñadas. Es una controversia sin resolver. Se aboga por una cosa integrada, las dos cosas juntas. Ocurre que es mucho más difícil que la gente entre en una terapia que administrarle un fármaco.
–“El mayor problema que tenemos con los esquizofrénicos es que no se toman las medicinas”: como si se acabara el problema tomándolas.
–Ese es otro mundo. Si hablamos de la psiquiatría más grave, la esquizofrenia y los trastornos bipolares, ahí la incidencia de la enfermedad, en un 60 o 70 por ciento, es genética. Pero no hay que olvidar que hay un gen, una serie de escalones disfuncionales intermedios y un resultado. Es decir, es más complejo que hablar de la genética. ¿Qué ocurre con esa gente? Pues que tiene un gen que limita severamente la capacidad de responder a estímulos de tipo afectivo y cognitivo. A entender lo que está pasando a su alrededor. Y, claro, si vives en un campo de algodón de Nigeria, no es mucho lo que ocurre a tu alrededor. Históricamente, las sociedades muy estables, de tipo agrario, aunque tuvieran entre ellas a mucha gente con ese gen, con esa disfunción, pues no aparecía la enfermedad. Dicen los sociólogos que conocen este tema que la esquizofrenia empezó a partir de la revolución industrial. Cuando la gente llega a escenarios sociales muy complejos. Es la mera complejidad lo que la hace aparecer. Es decir, si me duele la rodilla y me dices que camine unos pocos pasos, nadie lo nota; pero si me dices que tengo que correr, se hará evidente el problema. Hay, por tanto, un gen; unos cambios moleculares, funcionales, y una expresión de enfermedad. Después viene ponerle un nombre a esa enfermedad, que es ya un acto social. Porque en Mesopotamia hace 5000 años, si tu oías voces y no tenías otras disfunciones graves, pues en vez de un esquizofrénico podías ser el profeta del pueblo. Depende de la etiqueta que te ponga la gente. Pienso, por ejemplo, en Japón. Es gente muy comedida en sus relaciones interpersonales, preocupada por no molestar a nadie. Bien, llega la revolución industrial y toda esa gente llega a la ciudad, y no sabe cómo comportarse, y les entra un miedo terrible a hacer algo mal; así es como aparece la fobia social, descrita por primera vez por un psiquiatra japonés. Los grandes cambios sociales sacan a la luz las peculiaridades latentes en cada sociedad.
–Cuando usted llegó a Nueva York, la sociedad que descubrió debía de ser muy diferente a la que hoy trata y conoce como psiquiatra.
–Completamente distinta.
–¿Podría describir su primera impresión del Nueva York de finales de los años ’60?
–Aquel movimiento, el Mayo del ’68, empezó ahí; me parecía un movimiento de búsqueda muy interesante. Era una nueva visión del ser humano, luminosa y fácil. Tengo una idea de ir caminando y tener una sensación de enorme luminosidad, con los hippies con su pelito rubio... Al cabo del tiempo, enseguida, aquello era un coñazo. La vida no cambiaba al ritmo de las promesas. La luminosidad prometedora no acababa de producir nada. Entonces, cuando los movimientos sociales no producen lo que prometen, empiezan a deteriorarse. Yo veía que aquello no podía durar, que no había propuestas transformadoras serias, que algo importante no podía ser únicamente fumar porros. Y que el amor libre no era tan libre, ¿no? Aquello había creado una visión nueva, pero no llegaba a hacerse. Y yo, que vivía el mismo proceso de búsqueda, vi que mi modelo no tenía viabilidad.
–Y hoy, ¿la psiquiatría es ya una ciencia en Estados Unidos?
–Sí, pero una ciencia por establecerse. ¿Y cómo se establecen las grandes ciencias médicas? Tienen patas, como las mesas. Una de ellas es que debe haber un modelo de la enfermedad, del cual fluyan hipótesis verificables. Porque las teorías sociológicas –si la revolución cambiara al hombre y le hiciera nuevo, por ejemplo– son impracticables; no vas a hacer una revolución cada quince días a ver si funciona o no... El modelo psicoanalítico, por ejemplo, tiene muchas hipótesis inverificables. ¿Cómo vas a esperar siete años a que el paciente acabe el análisis? Es decir, ese modelo verificable, teórico, ya lo tenemos. Son modelos parciales, pero podemos decir a la gente: mira, la depresión es un trastorno de la serotonina, y aquí tienes cincuenta fármacos para tratarlo...
–¿Ese modelo es el que buscaba Freud y nunca encontró?
–Exacto. Freud vivía del modelo mecanicista de su tiempo, que no era suficiente para abrazar todo lo que él tenía en su cabeza. Después, sus seguidores fueron lo más cerca posible. Pero era bastante fácil prosperar y, por tanto, la gente no se preocupó del rigor científico. Bien, ahora tenemos el modelo; tenemos intervenciones demostrables, eficaces y efectivas. Porque la efectividad de un tratamiento psiquiátrico es comparable, y en algunos casos mejor, a la de un tratamiento médico. Si se compara la depresión con la hipertensión, por ejemplo, pues somos más eficaces en tratar la depresión. Eso es muy nuevo y, junto al cambio de mentalidad respecto al miedo que se tenía a los psiquiatras, nos ha permitido acceder a los enfermos...Y luego tenemos una red asistencial. Piensa en el infarto de miocardio. Empezó a subir en los ’50, y los ’60, y los ’70. Y hasta mediados de los ’70 no empezó a bajar la mortalidad. Había un modelo de las causas, que si el tabaco, etcétera, y había intervenciones; pero lo que no había era una red asistencial adecuada, y la gente se moría en el tránsito al hospital. Luego, los servicios de turno, la asistencia de urgencia sistemática, el que haya hospitales, lo ha cambiado todo. Hoy es difícil que un enfermo psiquiátrico tenga una red asistencial similar a la que tiene un cardíaco, pero cuando la haya, la gente acudirá masivamente.
–Esa luminosidad que irradiaba la gente cuando llegó a Nueva York, ¿en qué se convirtió al cabo de treinta años? Se lo pregunto porque lo que es la sociedad americana en un momento dado acabamos siendo nosotros, aunque no sé hasta qué punto el 11-S ha sido un vuelco en esa evolución...
–Sí, nosotros acabamos siendo parecidos a ellos. Bueno, hubo una marcha atrás. Los americanos tenían una asignatura pendiente, hasta los ’60 y pico, que era el tema de los derechos civiles, la igualdad. Y para que eso pudiera llegar tuvo que haber una explosión de algo, una de esas olas que arrastran todo, y que fue ese sentimiento positivo y transformador que representaron Kennedy y Mayo del ‘68. Se rompieron unos diques, lo cual era necesario, pero también se rompieron otros que luego fue necesario recomponer. Los efectos positivos fueron el cambio en la igualdad de la mujer, en los derechos humanos de las minorías. Se hizo evidente cómo quería vivir el ser humano del siglo XXI, y surgió el Estado de bienestar. Pero hubo abusos. Había gente que se apuntaba a la beneficencia en vez de trabajar, que sabía explotar muy bien el sistema, que acudía a la universidad sin pagar. Gente que tenía cinco hijos de distintos padres y vivía de la beneficencia durante tres o cuatro generaciones seguidas.
–Pero aquel Estado de bienestar nunca llegó a parecerse al que en Europa construyó la socialdemocracia...
–Tenía menos prestaciones que el europeo, pero era mucho más arbitrario y generoso en otras. Y eso lo explotaron. Otro factor importante que influyó fue el aumento de la criminalidad.
–Se supone que sucede al contrario: que con un Estado de bienestar adecuado, que si hay ayudas, la criminalidad baja.
–El dinero fácil, si te lo dan con sólo ir a una oficina del Estado, genera mucho tiempo libre. Y si además tienes pocas capacidades y facilidad para comprar drogas. Porque la cultura hippie facilitó el acceso a las drogas blandas, y luego llegaron las duras. Y la primera dosis la pagaban con el cheque que les daba el Estado, pero había que robar para comprar la segunda. En los años ‘80 había 2500 homicidios al año en la ciudad de Nueva York. No se podía andar por la calle. Y todo eso ha desaparecido.
–Me está diciendo que esa situación se produjo con la llegada de los derechos civiles, que aquella revolución tuvo esos efectos negativos y que luego la sociedad se recompuso. ¿Ha sido nuevamente a cambio de otras cesiones de sentido contrario...?
–Pues sí, a cambio de un clima de vigilancia, de policialismo, que es muy desagradable y puede ser lesivo a los derechos de los ciudadanos. Pero la lección que he aprendido de todo esto es que, en los libros y en la sociología, los movimientos sociales son muy armónicos. Si ves la historia del siglo XIX, parece que todo transcurrió como unas olitas que de vez en cuando tenían unas crestas de espuma. No es verdad. Los movimientos sociales son olas gigantescas que dejan un depósito positivo junto a mucha destrucción.
–Para realizar ese cambio hay que matar a aquellos que lo llevan a cabo: los Kennedy, Martin Luther King...
–Sí, pero el cambio es real. Los cambios en los derechos civiles para quienes carecían de ellos, los negros, los hispanos, ocurrieron. Es admirable. Estados Unidos es un país difícil de analizar. Llevo allí muchos años, y lo único que he logrado es tener una lente lo suficientemente amplia para verlo todo. Porque como no lo mires así, no te enteras. Es decir, murió esa gente, y fue una pena; pero el hecho concreto es que los negros, que en los ’50 tenían un 10 por ciento de clase media, ahora tienen un 51. Viven donde quieren –donde pueden pagarlo–, van a las mejores universidades, gobiernan en muchos Estados, se cuenta con ellos para todo. No quiere decir que se les abran las puertas, pero si se les excluye es con la misma lucha insana que a los demás; pero las reglas son las mismas para todos. Quiero decir que uno golpea a su adversario cuando no le ve, pero se acabó para siempre eso de que a éste, como es negro, no lo dejas entrar en el campo. Es un proceso irreversible. Eso es lo más importante que ha ocurrido en Estados Unidos en los últimos años: que se ha abierto la puerta al concepto y la aceptación de una sociedad multicultural. Y el país más importante del mundo va a perder en treinta años su homogeneidad étnica. No ha ocurrido jamás en la historia. Y eso a los europeos les va a costar aprenderlo.
–¿Por qué?
–¿Te imaginas una Alemania con un cuarto de la población turca y un 30 por ciento de gobernadores turcos? Fíjate en Alabama, la de Lo que el viento se llevó, o Georgia, los Estados más racistas del mundo, y están gobernados por negros. Eso ha sucedido desde que el primer negro entró en una universidad hace treinta años acompañado por la policía.
–Y además de esto, ¿qué diferencias encuentra entre aquellos americanos y los de hoy?
–Estados Unidos tiene un núcleo duro con muchas ondas. Ese núcleo es probablemente la identidad cultural, que va a cambiar. No sabemos cómo va a ser, pero va a suceder, y se acepta, aunque cada uno tenga su opinión. Esa es la paradoja de Estados Unidos: que hay cosas que son muy buenas al lado de otras muy malas. Por ejemplo, la influencia de los latinos es buena, pero si son muy conservadores, como ocurre en Florida, ya no es tan buena. A la larga vamos a aprender de los americanos cómo se construye una sociedad multirracial. Y cuando Huntintong habla del choque de las culturas, le prestamos mucha atención, y dice la verdad. Pero le prestamosmuy poca al hecho de que al mismo tiempo progresa la creación de esa sociedad multirracial donde el color y tu historia personal no cuentan institucionalmente.
–Los problemas, como la corrupción de las grandes empresas como Enron, ¿los considera malas consecuencias de una política económica afortunada o la podredumbre de una sociedad que ha llegado a su cima y baja rápido?
–Es un tema interesante. El problema es cómo abordarlo. En Europa se sueña con un Estado bueno, perceptible, y eso genera unos ideales de funcionamiento. En Estados Unidos, lo que prima es la capacidad creativa del individuo. Y para promover eso hay que rodearle de derechos. Y es mejor que haya errores a que esos derechos no sean protegidos. El sistema está formado para que ocurran cosas como Enron, pero eso se puede corregir. Y si hay, pues a la cárcel. Lo que no se puede corregir es que falte el impulso creador. Proteger tu vida, tu libertad y la búsqueda de la felicidad es sagrado. En Europa, lo que ha primado es la búsqueda de un Estado bueno, equilibrado. Por tanto, chirrían conductas como la de Enron, que revelaría que el sistema funciona mal. Pero no es verdad. Enron es sólo la muestra de una patología corregible de la protección de los derechos del individuo. Lo ideal sería aspirar a un mundo perfecto, pero estamos en este mundo, no en el otro.
–Esa es la reflexión de un andaluz sabio.
–En este mundo, yo prefiero que haya Enron a que esté todo atado.
–Hemos llegado al momento en el que los negocios de los políticos americanos han aparecido sin pudor ante los ciudadanos. Se ha perdido hasta la vergüenza, que hace poco aún trataba de ocultar los intereses que un Bush o un Cheney, por ejemplo, pueden tener en la guerra de Irak. O que el vicepresidente sea accionista de las empresas que construyen Irak. ¿Se han bajado todos los escalones en la pérdida sucesiva de unos valores morales que se desprecian?
–En Estados Unidos saben que las cosas son así, y lo que hacen es ponerles ciertas barreras. Por otra parte, ¿quién va a hacer la reconstrucción de Irak, y en qué país del mundo se le dan grandes negocios a las empresas adversarias? Dímelo, porque me voy allí corriendo. En Europa da la impresión de que los políticos no tienen negocios, y si los tienen son limpios. Si lees la prensa, yo sé que es mentira, pero parece como si las decisiones que todo el mundo toma estuvieran basadas en los ideales puros del ser humano, que en Europa no hubiera más que salones diplomáticos y congresos. Mire usted, aquí tiene que haber dinero y quien lo mueva. Si los periódicos no hablan de corrupción es que no se conoce, pero Enron seguro que existe. Yo creo que hay un 10 por ciento de corrupción allí donde hay libertad, porque donde no la hay llega al 90.
–Si el ideal de un país es proteger al individuo, ¿se propicia la insolidaridad?
–No. Lo que quiere decir es que ésa es la célula de protección. ¿Cómo se mide la insolidaridad?
–Hay cuarenta millones de americanos que carecen de seguro médico, por ejemplo. Si todo es como usted dice, ¿hacen falta diferencias entre las propuestas del Partido Republicano y las del Partido Demócrata?
–Claro. Y las hay. Y grandes. El Partido Republicano defiende ese modelo que dice al individuo: no pierdas el tiempo pensando más allá, porque si tú estás bien defendido, lo demás vendrá por añadidura. Eso no es verdad. Yo creo que donde está el desafío intelectual, que quizá Tony Blair está intentando, es en cómo se articula una sociedad que facilite una creatividad personal, pero que tenga un suelo razonable y digno. En Estados Unidos, lo que pasa es que no hay suelo. Y ellos no lo ven mal, no amenaza al sistema que haya cuarenta millones de personas sin seguro, porque ya buscaremos la manera...
–Pero cuando Clinton lo quiso cambiar se pusieron como locos.
–Sí. Cuando el fondo es duro, las formas tienen que ser exquisitas. Y ahí no hubo nada de eso. Hubo un secretismo. Hillary Clinton quiso hacer aquella reforma con un comité de expertos secuestrados en un hotel, pensando cosas. Eso no se puede hacer así.
–Si la forma hubiese sido distinta, ¿el resultado hubiera sido un fracaso?
–Sí, pero el diálogo se hubiera mantenido, no hubiera sido una derrota absoluta como fue. Catastrófica.
–Le voy a contar el caso del infartado que tardó varias horas en acudir a la consulta del doctor Fuster porque perdía un negocio. ¿Es una prueba de que el primer valor es el del dinero?
–Los ideales de los ‘60, la ambición de crear una estructura democrática maravillosa, parte de eso se convirtió en realidad; pero, como decía, otros ideales se perdieron con la criminalidad y el abuso del Estado de bienestar. La sociedad se volvió más escéptica y pragmática, lo que trajo como resultado que la gente se refugiara en el dólar. De todos modos, el dinero es muy atractivo en todas partes, seduce mucho. Y donde hay oportunidades de ganar grandes cantidades de dinero se genera un biotipo que es el tiburón. Son individuos difíciles de tragar. Pero quiero decir que la sociedad siempre busca un equilibrio, y se producirá una revolución en Estados Unidos, de tipo Tony Blair...
–Paul Krugman se puso a moralizar desde The New York Times por los abusos de los “tiburones”. Alfred Ross dice que la toma del poder por los cruzados de la Coalición Cristiana ha creado con Bush tal red de intereses que es difícil luchar contra ellos desde los medios.
–El ciclo económico de los últimos veinte años ha favorecido a las clases medias altas, y la clase media baja ha perdido poder adquisitivo. Los salarios no crecen, pero la gente que tiene acceso a dividendos y a rentas, ésos se han disparado. La diferencia entre ricos y pobres se ha agudizado. Y eso creará una tensión. La naturaleza de la economía de hoy supone aprovechar las oportunidades, bajar costos y mandar trabajo fuera. Y, claro, a los que están en la India y en Pakistán les viene muy bien, aunque se está destruyendo una clase media en Occidente para crearla en esos países. ¿Pero eso es tan malo?
–Me gusta cómo relativiza todo...
–Lo veo todo mirando hacia atrás. ¿Y qué se puede esperar si miramos hacia atrás y pensamos que somos unas cuantas moléculas de oxígeno, hidrógeno y nitrógeno? Demasiado lejos hemos llegado. La vida es un regalo, de Dios o de quien sea. Bien, pues ya te han dado un regalo y ahora mejóralo si quieres; pero yo, la verdad, estoy muy contento. Claro que hay cosas terribles, ¿pero comparado con qué? No existía nada, y ahora tenemos esto, que no está mal. Dentro de una vida hay cosas maravillosas.
–Como psiquiatra debe de ser un fenómeno...
–Algunos de mis pacientes me dicen que soy irrefrenablemente optimista.
–¿Y con su propia vida es así de optimista y sabio?
–Sí, a veces me puedo cabrear con un taxista, pero cuando me pasa algo importante me paro y me digo: ¿qué derecho tenía yo el día antes de nacer? Pues ninguno. Y ahora estoy aquí, así que adelante. Lo que pasa es que no me aparco en esa posición, pero cuando me pierdo vuelvo ahí.
–¿Consiste en eso la cordura?
–Sí, es tener un sitio donde repostar de las tonterías que a uno se le ocurren y recuperar un poco el equilibrio. Yo soy andaluz, lo que significa que las nociones de equilibrio están bien inscriptas en mi código cognitivo.
–Después del 11-S, ¿cómo será la sociedad americana?
–Primero tendrá que asimilar que los dos océanos no le hacen invulnerable. Segundo, vivir con el conocimiento de esa vulnerabilidad nueva. Después ya veremos las consecuencias.

* De El País de Madrid. Especial para Página/12.