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Por Benjamín Uzorskis *

El contexto actual, por imperio del discurso capitalista, apunta a la erradicación de toda falla o falta. En el campo de la medicina, aparece la salud como un bien ofertado y la seguridad de la ciencia como arsenal tecnológico disponible para alejar a la muerte. Así, la posición del médico se convierte en la de un administrador de recursos que, además, deberá alertar a los que osen salirse del esquema de controles y cuidados que sólo llevará a una salud óptima si aceptan... dejar de vivir. En este sentido se define una disyunción precisa entre el deber ser de la orientación médica, que establece lo sano y lo normal, y la subjetividad de la época que, desde su discurso, conduce hacia el goce más desenfrenado. De este modo se genera una situación necesariamente conflictiva, cuando no enloquecedora, donde el médico debe pivotear, y él mismo sortear, esta complejidad que entrampa a la sociedad en su conjunto. Tarea difícil que produce también consecuencias, no siempre evitables, en todos los profesionales del campo de la salud.
Las condiciones de trabajo en las instituciones médicas, la precarización laboral y, especialmente, la asunción del poder por parte de la tecnocracia financiera y contable han establecido una situación que modifica la posición del profesional de la salud. No se trata solamente de cómo el médico se ha convertido en un subempleado de los laboratorios farmacéuticos sino de cómo la regulación de su práctica es realizada directamente por los expertos controladores de la relación costo– beneficio. De modo tal que el tiempo de la consulta se reduce al mínimo posible, hecho que anula la posibilidad de escuchar al paciente. Y el paciente acepta con satisfacción esta modalidad, porque ha ingresado compulsivamente también en lo fast del mundo globalizado, de modo tal que sólo espera rapidez y eficacia. Esto no es sin consecuencias muchas veces nefastas.
Algunas iatrogenias en acción en el campo médico:
- El síntoma que presenta el paciente en la consulta rara vez es historizado con relación al sujeto que consulta (hacia 1950, Balint advirtió sobre el que denominó “paciente de la carpeta gruesa”). Esto se relaciona con la observación de Lacan de cómo el paciente busca mantenerse en el sufrimiento, aceptando pasivamente, por esto mismo, ser rotulado. Si la posición del médico se limita a consolidar lo que el paciente, en estos términos, presenta en la consulta, es un mero clasificador que actúa en complicidad con el goce del sujeto, con la preservación de su enfermedad.
- Intervenir bajo el temor a los juicios por mala praxis no es sin consecuencias (Benjamín Uzorskis, “Juicios por mala praxis. El profesional psi ante la ley”, Psicoanálisis y el Hospital Nº 19).
- El médico, y el analista también, pueden operar actuando el deseo del paciente, ya sea de curación como de mantenimiento de la enfermedad. Se supone que el analista, ya sea por su análisis personal como por la supervisión de la tarea, debe estar alertado sobre esta posibilidad. Pero es más difícil la situación desde el médico, que interviene empujado por los tiempos institucionales y que, actualmente, rara vez ha pasado por un análisis, a diferencia de lo que sucedía hace unas décadas. Neuburger (“Asociaciones ilícitas”, Psicoanálisis y el Hospital Nº 19) comentó la sorprendente indicación de un médico que le había recetado un fármaco más a un joven poliadicto, cuya consulta se vinculaba de manera específica con la relación con la madre: “Obviamente, el profesional ha incluido en su prescripción, además de su deseo de sacarse de encima a la molesta díada, algo de identificación con el odio de la Medusa materna hacia su engendro”.
En otro orden, el de las buenas intenciones, un especialista en nefrología, en un servicio de litotricia, luego de ver la radiografía de un paciente que desea fervientemente haber eliminado un cálculo renalgracias al tratamiento, considera que, efectivamente, el cálculo ya no está. Un mes después el paciente refiere nuevas molestias y es derivado a otro nefrólogo, que ya lo había asistido antes; éste, más sostenido en la objetividad de los hechos, pregunta por el cálculo observado en las primeras placas radiográficas, ya que, por su tamaño, le parece muy difícil que haya sido eliminado: una nueva placa confirma la dura realidad. El error diagnóstico del otro médico puede pensarse como efecto de una identificación masiva con el paciente.
Estos dos casos ponen en evidencia que el acto médico, fundado exclusivamente en el discurso científico, no evita la irrupción de la subjetividad del médico que opera. Hecho, por otra parte, inevitable, pero que muy pocas veces es procesado adecuadamente y a tiempo como para no convertirse en una iatrogenia, a veces letal.
- “Usted no tiene nada, tiene que ver a un psicólogo.” Es muy frecuente esta forma de derivación del médico de cabecera para el paciente que consultó por una serie de diversos malestares funcionales: como los estudios clínicos no verifican causalidad en el soma, el médico supone que la causa debe estar a nivel del psiquismo. Y es muy posible que esté en lo cierto, pero el médico pocas veces advierte cuál es la posibilidad de aceptación y comprensión, por parte de ese sujeto que consulta, de que lo que no funciona no es el organismo. Por lo tanto, el paciente suele presentarse en la consulta psi diciendo que viene “porque me mandó el doctor”. Siempre y cuando el paciente no haya insistido con otros profesionales que finalmente le “encuentren” algo o que directamente ,haya pasado por alto la derivación. El médico suele desatender el lugar de supuesto saber que, estructuralmente, tiene ante el sujeto y, por lo tanto, no toma el cuidado necesario para hacer una adecuada derivación. Bastaría con que empezara por decir algo así como: “Usted tiene algo que afortunadamente no está en su organismo pero sí en otro lugar difícil de explicar, y esto tampoco quiere decir que usted esté mal de la cabeza...”.
- “¡Cuidado con el estrés! Y nada de excesos.” Es esta una forma muy frecuente de cerrar la consulta médica. La situación es más absurda todavía si el médico es un obeso que no para de fumar o no tiene problemas en interrumpir varias veces la consulta con llamados telefónicos, de tal modo que el paciente puede saber bastante sobre la subjetividad de ese doctor. Extraña inversión de los términos, pues el médico, convertido así en superyó punitivo e inútil, desatiende totalmente la subjetividad de su paciente. Esta forma de iatrogenia deja al médico en paz y al paciente angustiado por la ausencia de contención y de alguna estrategia viable, negociada en conjunto, para poder hacer algo distinto con su vida realmente en peligro.
- Pese al denodado esfuerzo de Lacan por precisar la diferencia estructural de la psicosis con relación a la neurosis y a los acertados elementos que toma de Clérambault para realizar una precisa clínica diferencial, sigue siendo muy frecuente la psiquiatrización de neurosis graves. A veces en las histerias muy graves se presentan alucinaciones transitorias y diversas que confunden el diagnóstico. La psiquiatrización o manicomialización es también un drama posible para el sujeto neurótico que puede padecer momentos de locura pasajera por efecto de un malestar en la cultura que es a su vez enloquecedor. Lamentablemente, una vez cronificado el sujeto y deteriorado por sucesivas internaciones y el eventual abandono de la familia, es muy difícil revertir esa situación.
- El médico rehúye muchas veces informar adecuadamente de un procedimiento que puede ser mutilante para el paciente. A menudo convoca al psi para que cargue con esta tarea que es parte de su acto como médico.
La iatrogenia es una intervención que carece de los pasos lógicos necesarios para llegar a una adecuada conclusión. Puede tratarse de un movimiento precipitado, como acting-out, o inhibido, que impide actuar deacuerdo con lo que la demanda del paciente exige. En este sentido es necesario pensar en la subjetividad del profesional, que compromete la eficiencia de su trabajo. Lucien Isräel (La decisión médica, Emecé, Buenos Aires, 1983) examinó once formas diferentes en que la subjetividad incide en el acto médico. Como sobre esto se reflexiona poco, son muy escasas las experiencias sostenidas para de pensar y resolver estas dificultades. Una vía de reflexión que apareció últimamente es el estudio del burn-out (punto de agotamiento en el personal de salud que llega a afectar la responsabilidad profesional).
Las diferentes formas de iatrogenia presentadas aquí pueden ser punto de partida para un diálogo constructivo con los médicos. Es cuestión de advertir el momento oportuno, el lazo social existente con el equipo y la transferencia posible para poder transmitir nuestra posición con relación a sus intervenciones. Es probable que en ese diálogo aparezcan rispideces, pero si logramos pasar esa etapa, puede llegar también la observación pertinente que enriquezca las diversas prácticas profesionales.

* Psicoanalista. Docente del Posgrado de la Facultad de Psicología (UBA). Editor de “Psicoanalistas en territorio médico” en www.psyche-navegante.com. El texto publicado es extracto de un trabajo que se publicará en la revista Psicoanálisis y el Hospital Nº 21, “Iatrogenia. Consecuencias negativas de una intervención”.