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El Hospital Alemán deberá pagar a una afiliada los medicamentos que había necesitado por haber recibido un trasplante hepático en 1988. Así lo estableció un fallo de la Corte Suprema de la Nación. El Alemán venía cubriendo el 50 por ciento de los fármacos hasta que, unilateralmente, modificó las cláusulas del contrato. Entonces la paciente recurrió a la Justicia: un juez de primera instancia le dio la razón, la Cámara de Apelaciones se la negó pero la Corte falló a favor de la demandante destacando que estos contratos, en caso de duda, “deben interpretarse a favor del más débil”. Actualmente, el Plan Médico Obligatorio (PMO) exige a prepagas y obras sociales cubrir la totalidad de los medicamentos para trasplantados, pero, desde que subió el dólar, faltan en obras sociales y hospitales los remedios que, de por vida, estas personas necesitan para no rechazar el órgano injertado (ver recuadro).
Jacoba Peña de Marques de Iraola estaba asociada al Hospital Alemán desde 1981. En 1988 sufrió una hepatitis fulminante por la cual, en Estados Unidos, recibió un trasplante de hígado. El contrato con el Alemán no mencionaba trasplantes; la institución no lo cubrió pero, durante más de dos años, le suministró a la paciente, con un 50 por ciento de descuento, los necesarios medicamentos inmunosupresores. Pero en julio de 1990 el Alemán modificó su reglamento, excluyendo esos medicamentos, y dejó de suministrárselos.
Un juez de primera instancia condenó al Alemán a pagarle lo adeudado hasta enero de 1991, cuando ella dejó de pertenecer al Plan Médico de la institución. Pero la Sala H de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil modificó ese fallo, dando la razón al hospital. La paciente elevó un recurso extraordinario ante la Corte Suprema que, en un fallo dado a conocer ayer, dejó “sin efecto la sentencia apelada” y dispuso que la Cámara de Apelaciones dicte un nuevo fallo en sentido contrario. La decisión está firmada por Julio Nazareno, Eduardo Moliné O’Connor, Carlos Fayt, Antonio Boggiano, Guillermo López y Adolfo Vázquez.
El eje del fallo se refiere a los contratos con “cláusulas predispuestas”, donde una de las partes –la prepaga en este caso– presenta a la otra parte –el paciente– un texto ya escrito, que él se limitará a firmar. En estos casos, “los contratos deben interpretarse a favor del más débil”, y, cuando el contrato “ofrece dificultades para precisar el alcance de las obligaciones asumidas por el predisponente, en caso de duda debe prevalecer la interpretación que favorezca a quien contrató con aquél”, destaca la Corte, y observa que esto “se acentúa en el contrato de prestación médica”.
Además, el fallo considera “inadmisible” que una prepaga niegue una prestación porque no formaba parte de los conocimientos médicos existentes cuando el paciente firmó el contrato, ya que esto “se traduciría, con grave detrimento del servicio de salud, en la privación de los adelantos terapéuticos que se incorporan”.
“Un día el médico me dijo: ‘Jacqueline, la orden viene de arriba: dicen que les resultás muy cara y no podemos seguir bancando la medicación’”, contó a este diario la señora Peña, y comentó que “con mi marido y mis cuatro hijos estábamos asociados desde hacía casi diez años y habíamos usado muy poco los servicios”. Para colmo, “cuando me quedé sin ese prepago, en ningún otro me aceptaban, porque el trasplante se considera ‘enfermedad preexistente’”.
Un experto en estos temas, Ignacio Maglio –a cargo de la sección de riesgo medicolegal del Hospital Muñiz y abogado del Incucai–, estimó “muy importante que la Corte Suprema sostenga que las cláusulas oscuras de un contrato deben interpretarse en contra del prestador del servicio. Tanto más porque en la Argentina todavía no hay un marco regulatorio para las prepagas, ya que la ley correspondiente está parada en el Congreso”. Maglio observó además que “desde hace cinco años, la ley 24.754 impone atodos las prepagas y obras sociales la cobertura, no ya parcial sino total, de los medicamentos para trasplantados”.