Estamos preocupados: ha cambiado la forma de nacer”, señalaba hace unos meses el médico argentino José Villar, director de Salud Materno Perinatal de la OMS en Ginebra, cuando presentaba en Buenos Aires los resultados de una investigación en la que se registró un altísimo porcentaje de cesáreas en ocho países de la región: el 35 por ciento de los bebés nace por cesárea y las cifras se duplican en el sector privado. Mientras en los hospitales se hacen un 25 por ciento de intervenciones, en las clínicas y sanatorios se llega al 50 por ciento. Estas cifras son válidas para la Argentina, México, Cuba, Nicaragua, Chile y Perú, que tienen valores promedio comparados con Brasil (30% de intervenciones) y en el otro extremo Ecuador y Paraguay (40%). Frente a estos datos –aparentemente los más altos del mundo–, Villar admitió que nos encontramos ante un “cambio médico, social y cultural establecido en el patrón de nacimientos”. Y acá es cuando las explicaciones para tan altos indicadores se dividen en “factores médicos y no médicos”, lo cual es engañoso porque las indicaciones médicas para realizar una cesárea la mayoría de las veces no son más que la suma de indicaciones erróneas de rutinas previas que terminan no dejando otra vía de resolución del problema que no sea una intervención quirúrgica. “El caso típico, que se repite en la mayoría de los casos en el ámbito privado –señala la obstetra Claudia Alonso, asesora médica de Dando a Luz, una organización no gubernamental que trabaja por el parto humanizado y respetado–, es una embarazada que va a la consulta en las últimas semanas con 3 centímetros de dilatación. Tiene contracciones cada tanto, y así podría estar una o dos semanas más. Pero el médico la manda a internarse. La partera la recibe y de rutina le hace un enema, le pone un goteo con ocitocina y el monitor para el bebé. Por la ocitocina, empieza a tener de la nada contracciones muy intensas como si estuviera en trabajo de parto. Y entonces puede que el cuello del útero empiece a dilatar como puede que no. Si dilata, quizá zafe de una cesárea. De todas formas, cuando llega a los 5 centímetros le rompen la bolsa para que el bebé baje. Esto le genera contracciones más fuertes, pero lo que importa es que el parto sea rápido y con esta maniobra lo aceleran. A partir de ahí empiezan las alteraciones que detecta el monitor. Al haber impactado contra el cuello del útero, o por la presión del cordón alrededor del cuerpo porque está en un espacio más comprimido, el bebé empieza a tener alteraciones en los latidos que no siempre son concluyentes. Los médicos lo saben, pero tienen miedo y entonces, en vez de esperar un poco, ordenan una cesárea. Estoy hablando de los casos mejor intencionados, porque también hay cosas tan perversas como decirle a una mujer que se le está induciendo el parto y nunca ponerle ocitocina al suero, con lo cual nunca dilata y se le dice que va a cesárea por falta de dilatación.”

En un trabajo reciente sobre el alto índice de cesáreas en la Argentina y América latina, el médico Fernando Althabe, miembro del CentroLatinoamericano de Perinatología (CLAP) –centro oficial de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para la investigación de los temas perinatales–, concluye: “La causa principal de la tasa actual de cesáreas depende de la indicación del médico, independientemente de lo que la mujer piense. La forma de trabajo en el sector privado impulsa esta conducta, que luego es tomada como modelo y proyectada al sector público. Desde un punto de vista de salud pública, esta situación es probable que genere más perjuicios que beneficios, resultando en una mayor morbilidad y mortalidad materna y perinatal, además de un incremento injustificado de los costos directos. La comunidad obstétrica y los trabajadores de la salud en general deben identificar esta situación como un problema de salud y oponerse activamente a liberalizar el uso de la cesárea más allá de indicaciones médicas justificadas.”

¿Recursos?

La cesárea es una operación quirúrgica de alta complejidad. Los avances científicos la hicieron menos riesgosa, pero no deja de tener consecuencias para la mujer. En su estudio, Althabe señala: “Comparada con el parto vaginal planificado, la cesárea planeada se asocia con más muertes maternas, más recién nacidos con morbilidad respiratoria, mayor frecuencias de daño vesical y ureteral, y de dolor abdominal post-parto y más histerectomías. También se asocia con menor incontinencia urinaria y dolor perineal. Hay que agregar que en futuros embarazos se asocia con más muertes fetales, placentas previas y roturas uterinas”. A esto habría que sumarle las poco investigadas, pero muy presentes, consecuencias psicológicas y emocionales. La mayoría de las mujeres que pasan por una cesárea no justificada siente frustración y temor de que el siguiente hijo deba nacer de la misma manera. “Yo creo que con el argumento de los menores riesgos quirúrgicos que conlleva hoy la cesárea, se cayó en una banalización del tema –reflexiona Alonso–. Al ser más segura, se le quita importancia, pero sigue tratándose de una operación de alta complejidad con consecuencias. Por otra parte, creo que lo fundamental es evitar la primera cesárea, porque eso condiciona los siguientes embarazos. Pero justamente las madres primerizas son las más manipulables con la información, confían ciegamente en el obstetra.” El obstetra y ginecólogo Mario Sebastiani –médico de planta del Hospital Italiano, director de la Asociación Argentina de Ginecología y Obstetricia Psicosomática, y defensor de derechos humanos fundamentales de las mujeres como el derecho al aborto– es uno de los que promueve la realización de cesáreas, argumentando no sólo razones médicas. “No hay una cifra hoy que diga cuál es el índice correcto de cesáreas. La OMS, que tradicionalmente habló del 15 por ciento, está diciendo que ese índice no tiene evidencia científica. Lo cierto es que no se sabe y debe estudiarse. La OMS lo está haciendo, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología también. Lo que sí está claro es que hoy la cesárea ha dejado de ser la herramienta que se utiliza cuando el intento del parto vaginal ha fracasado: hoy se opera porque los niños son pequeños, porque se piensa que es un macrosómico y el parto podría ser dificultoso, porque el bebé está en posición pelviana, o cuando se está frente a un parto múltiple. Lo que habría que investigar científicamente es si existen diferencias en la mortalidad y morbilidad maternas. Si no hay diferencias, es difícil decir si un tipo de parto es mejor que el otro.” Según las investigaciones del CLAP, la balanza se inclina claramente a favor del parto vaginal, pero quienes, como Sebastiani, defienden la realización de cesáreas y justifican los altos índices actuales, esgrimen argumentos como la “cesárea a demanda” y la cuestión ética.

“La ‘cesárea a demanda’, como causa de las cesáreas en la Argentina y en Latinoamérica, es probablemente anecdótica –señala Althabe–. En unainvestigación que realizamos en el 2000, en hospitales de cinco países de América latina (Argentina, Brasil, Cuba, Guatemala y México), entrevistamos a 3600 mujeres que habían recibido una cesárea. A la pregunta de qué tipo de parto preferían mientras estaban cursando el embarazo, sólo 14 por ciento de las mujeres en la Argentina contestaron que preferían una cesárea, y entre el 10 y 20 por ciento fue la respuesta en los otros cuatro países. Y si bien podría argumentarse que se trata sólo del sector público, los partos atendidos allí representan más del 70 por ciento de los nacimientos en la Argentina y, por otro lado, no hay evidencias relevantes de que las mujeres que se atienden en el sector privado piensen en forma muy diferente.” Si se hacen intervenir cuestiones éticas, el debate se complejiza porque las estadísticas son insuficientes.

“La cesárea está pasando a ser una opción en la terminación de los nacimientos sin que la bibliografía científica justifique que sea necesario desde el punto de vista científico: no han aumentado las patologías que requieran de cesárea. Indudablemente están jugando otros factores ‘no médicos’ en esta decisión –concluye la obstetra María Mohedano, jefa del Departamento Perinatal del Hospital Nicolás Avellaneda de la provincia de Tucumán–. En el Avellaneda, que atiende 4 mil partos por año, tenemos un 10 por ciento de cesárea. Esto cobra especial relevancia en el caso de una provincia pobre, ya que es un indicador de que la pobreza no lleva necesariamente a culminaciones de los embarazos más riesgosas y por lo tanto con más indicaciones de cesáreas. Los resultados del informe de la OMS son graves en la medida en que nos ponen frente a un problema de salud pública de primer orden. A corto plazo tendremos consecuencias que ya estamos observando: cesáreas seguidas de cesáreas, roturas uterinas, aumento de la morbilidad neonatal, incremento de la mortalidad materna, mala inserción placentaria, etcétera. Creo que esto es la punta de un iceberg en la base del cual hay un modelo de atención de la salud que debería ser modificado. Si mi conducta médica es de respeto, validando los derechos de las mujeres, de ese niño a nacer sin conductas intervencionistas, sin inducciones de parto, con acompañamiento en la sala de parto, con partos verticales, los índices de cesáreas serían mucho menores.”