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La salud representa un derecho cuyo ejercicio tiene la obligación de contemplar a cada uno de los habitantes del planeta. Como todo servicio, debe ser sostenido y alimentado mediante la ejecución de cuantiosas partidas presupuestarias por parte de las autoridades nacionales. Sin embargo, el esfuerzo jamás es suficiente; sobre todo, cuando se alcanza a comprender que garantizar su acceso nunca supone un gasto sino que constituye una inversión.

La Real Academia Española señala que la justicia es “el principio moral que tiende a brindar a cada individuo lo que le corresponde o pertenece”. Los procesos de toma de decisiones recogen dicha noción y la materializan al momento de instrumentalizar políticas públicas que benefician, en algún sentido, la vida de las personas. No obstante, ¿de qué manera se traduce la justicia en un campo tan sensible como la salud? Desde esta perspectiva, ¿cómo se garantiza la cobertura universal? En concreto, ¿incrementar el suministro de vacunas y medicamentos equivale a democratizar el acceso?

Andrés Pichon-Riviere continúa el camino iniciado por su abuelo Enrique, pero construye su trayecto propio: obtuvo una maestría en Ciencias en Epidemiología (Universidad de Harvard) y es doctor en Medicina (recibido en la Universidad de Buenos Aires). En la actualidad, se desempeña como director ejecutivo del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) e imparte clases en diversas instituciones. Aquí, describe cómo funciona el sistema de salud en Argentina y propone diversas líneas de trabajo encaminadas a garantizar una dinámica distinta en el área.

–¿Por qué estudió medicina?

–Fui al Colegio Nacional Buenos Aires y, al terminar el secundario en 1983, no tenía mucha idea sobre cómo seguir. Recuerdo que con 18 años me subí a un Rastrojero que paraba en diversas universidades y cada quien se anotaba donde quería. En principio elegí ingeniería. Sin embargo, ese mismo verano hice un test vocacional que fue definitivo ya que me perfiló para el campo de la medicina. Supongo que mi abuelo Enrique tuvo algo que ver porque era el único médico de la familia.

–Una vez recibido, fue a Harvard a realizar la Maestría en Epidemiología…

–Sí, claro. Fue una linda experiencia para mí y marcó mi especialización en el área de la salud pública y la investigación. Desde aquel momento, mi objetivo fue el mismo: producir información útil para que los individuos encargados de tomar decisiones en el país puedan actuar de la manera más idónea posible. Investigar, pero para modificar la realidad. Ir más allá del paper.

–En el IECS, usted es el director del Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Economía de la Salud. ¿Qué es eso? ¿Qué tareas realizan?

–Vamos por partes. En general, se piensa que una tecnología es algo que se enchufa, que tiene luces y que se mueve. Y la verdad es que la conceptualización que nosotros manejamos está un poco lejos de todo ello. Más bien, guarda relación con todas aquellas acciones que se efectúan en el sistema de salud.

–¿Por ejemplo?

–Una tecnología sanitaria es un medicamento, una vacuna, un procedimiento quirúrgico, así como también es un programa para detectar cáncer de mama, o bien un modelo de historia clínica. En relación a eso, el concepto de “evaluación”, también remite a una categoría más amplia que refiere a la medición y al control de todas las consecuencias clínicas y sociales respecto a la aplicación de una tecnología determinada. De modo que se relaciona con qué evidencia existe respecto a la efectividad, el impacto económico, social y ético, los efectos en la equidad, etc.

–Muchos países del mundo cuentan con agencias o secretarías de evaluación de tecnologías sanitarias…

–Sí, por supuesto. Aquí en Latinoamérica, durante la última década, Chile, Uruguay, Colombia, Brasil, México y Perú han realizado avances importantes en la materia. Es un tema que está en agenda y preocupa a aquellas personas encargadas de tomar decisiones. En este marco, el concepto de cobertura universal de salud, que refiere a las condiciones de acceso de las poblaciones mundiales, es clave. La OMS lo ubicó en la superficie como una temática de prioridad global.

–¿Y cómo evaluaría el desempeño local al respecto? Desde su perspectiva, ¿cómo es la cobertura en Argentina?

–Es buena en relación a otros países. Hace algún tiempo, estamos acostumbrados a que en Argentina las personas cuenten con cobertura. No siempre es de calidad pero sí, de alguna forma, los habitantes tienen parte de sus necesidades cubiertas. En Paraguay, por ejemplo, una mujer a punto de dar a luz debe abonar casi todo. Lo mismo se replica en algunos lugares de India, China e, incluso, en Estados Unidos.

–En un trabajo señala que para lograr la cobertura universal, las autoridades de cada país deben tomar decisiones en tres dimensiones. Cuénteme al respecto...

–Efectivamente, las decisiones deben ir encaminadas en tres ejes. Uno se refiere a definir los destinatarios (es decir, a todos los grupos sociales que se incluyen: embarazadas, niños, ancianos, etc.); luego, un segundo punto se vincula al modo en que se materializa la cobertura (esto es, a través de vacunas, remedios, etc.); y por último, es necesario planificar a qué costo se garantiza el acceso universal. El mundo comenzó a trabajar en estas tres líneas que implican un proceso de toma de decisiones más planificado que supere la política de micro-decisiones que perdura en la actualidad.

–¿A qué se refiere con “micro-decisiones”?

–Lo voy a explicar con un ejemplo. Una mujer argentina tiene 50 años y hace seis que no va al médico, aunque es muy probable que cuente con obra social o, en última instancia, cuente con la posibilidad de acceder al sistema público. Sin embargo, ¿quién se preocupa por ello? Nadie. ¿Por qué? Porque el sistema de salud no lo considera un problema. Supongamos, luego, que esa señora se encuentra un bulto en una mama, pero no pide turno. Quizás por miedo, o bien porque ni siquiera sabe cómo solicitarlo ni a qué profesional recurrir. Además, toda esa burocracia que demora una eternidad. En poco tiempo, debe entrevistarse con el médico clínico, luego con el especialista, más tarde con el cirujano, y mientras tanto solicita exámenes y diagnósticos de todo tipo.

–Todo ello demanda tiempo y esfuerzo…

–Sí, claro. Ahora bien, sigamos con la imaginación y pensemos que, de modo hipotético, deben operarla de cáncer metastásico y a los tres meses requiere de un medicamento que vale 50 mil dólares. Entonces, no se entiende cómo el sistema de salud le garantiza algo que le cuesta muy caro, pero no evalúa todas estas instancias intermedias que podrían evitar consecuencias peores.

–¿Y de qué manera se podría solucionar este inconveniente?

–En la actualidad, no hay una decisión explícita tomada al respecto. Las prácticas del paciente se convierten en la resultante de un cúmulo de decisiones individuales.

–¿Qué criterios se deben tener en cuenta?

–Uno muy importante se vincula con la costo-efectividad de las intervenciones (establece la relación entre el costo que le representa al sistema de salud y qué beneficios implica para las personas). Eso, por ejemplo, se vincula con determinar el precio de los medicamentos, inclusive. Un segundo criterio se relaciona con priorizar la cobertura de personas que están en peores condiciones de acceso, es decir, a aquellos grupos sociales más vulnerables. En definitiva, no está bien ampliar la cobertura a un nivel más alto cuando hay individuos que no tienen satisfechas las necesidades de salud más básicas.

–¿A ello se refiere el concepto de “racionamiento” en materia de salud?

–Sí. No es admisible que el que tiene más plata se alimente como un rey, mientras la gran mayoría se muere de hambre. Esa metáfora se puede aplicar a la salud sin problemas. En nuestro país el racionamiento es implícito.

–¿Eso que quiere decir?

–Por ejemplo, en Argentina una persona que nunca tuvo cobertura ni trabajo, y de repente necesita un trasplante cardíaco tiene la posibilidad de acceder. Es cierto, con todas las trabas burocráticas del caso, pero nadie le niega esa oportunidad. El país es muy generoso en ese sentido. Pero, ¿qué ocurre con las 50 mil personas con colesterol alto de las que nadie se ocupa? Recién nos preocupa una situación cuando es extrema. Es implícito en la medida en que nadie dice nada, y se construye cierta apariencia que indica que todos tienen derecho a todo. Pero en verdad no es tan así: hay individuos que esperan tres meses en cama por un reemplazo de cadera. El sistema es muy ineficiente: termina por gastar 50 mil dólares en un cáncer metastásico por no haber realizado una mamografía de control cinco años antes.

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