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Por Susana Ragatke y Susana Toporosi*

A partir de situaciones clínicas vinculadas con adolescentes que no comen, no cumplen con indicaciones médicas de importancia vital, no aceptan la consulta psicológica, no se comunican gestual ni verbalmente con el profesional tratante, nos proponemos estudiar los distintos significados del “No” en la adolescencia.
La enfermedad y su tratamiento constituyen un escenario donde se despliega la conflictiva del adolescente en la relación con el adulto –padres, médicos, psicólogos, enfermeros– y con las particularidades del tratamiento indicado –dietas, reposo, toma de medicación, estudios e intervenciones cruentas, etcétera–. Esta conflictiva puede tomar distintos modos, pero nos dedicaremos centralmente a la oposición del adolescente al adulto, que genera en éste la necesidad de encontrar una forma de ubicarse para hacer posible el tratamiento.
Siguiendo al psicoanalista Donald Winnicott, consideramos imprescindible que, donde haya un adolescente pujando por crecer, haya algún adulto que ofrezca un soporte para su empuje. Entre el deseo del adolescente por crecer y la tolerancia del adulto para posibilitarlo se teje la confrontación generacional.
Para el adulto, esta oposición requiere:
u Aceptarla sin rechazarla, respetando el valor de su existencia y no queriendo distorsionarla o cambiarla.
u Tolerarla, ya que es altamente molesta. No siempre se entiende qué pasa, es provocativa.
u No intentar resolverla otorgándole rápidamente un sentido o mediante un procedimiento intelectual.
u Soportarla, permitiendo que se sostenga como experiencia de oposición.
El adulto –incluyendo al profesional tratante de cualquier disciplina—, en tanto oponente, puede provocar diferentes efectos en el paciente adolescente, de acuerdo con la posición que adopte. Jorge Rodríguez (“Para una clínica de la oposición. Notas sobre la agresión en Winnicott”, en Una lectura de Winnicott, inédito) describe esta diversidad del siguiente modo: 1) si es intrusivo, puede aplastar el incipiente empuje del adolescente; 2) el oponente puede ser muy débil, frágil, evanescente, de tal modo que el adolescente, “al empujar y buscar oposición, lo atraviese y encuentre aire en lugar de cuerpo”; 3) puede no haber oponente.
Si el adolescente no encuentra contra quién oponerse, su motilidad que permanece sin ser experienciada amenaza su propio bienestar.
El adulto padre, para poder posicionarse en esta confrontación, necesita sentirse seguro en su rol, valorizado, sostenedor de la familia y con reconocimiento social que básicamente pasa por tener un trabajo digno. Sostener la confrontación con el hijo adolescente implica la puesta en juego de las dos funciones, dando sostén a la vez que propugnando el corte que oriente la salida progresiva hacia la autonomía.
La situación social instalada entre nosotros, con desocupación creciente y fragmentación en la red social y vínculos familiares, generó padres que se sienten devaluados, con severas dificultades para ejercer su función, que en el mejor de los casos es suplida por otras figuras, pero que en numerosas familias se traduce en inversión de roles: hijos con intentos fallidos de dar sostén a sus padres. En estas configuraciones no se puede desplegar la confrontación estructurante de la que hablamos.
En cuanto al adolescente podemos diferenciar distintos niveles del “No”:
u El derecho a no comunicarse como modo de protección de la intimidad, que afianza el sentimiento de ser y es un movimiento fundamental en la constitución de su psiquismo. Se refiere al “No” a través del cual el adolescente está preservando lo más valioso de su intimidad, y que a su vez convoca al adulto a que no lo obligue o fuerce a decir un sí de sometimiento.
u El “No” de la angustia y el miedo, del pudor o la vergüenza, que no pone en juego el ser del adolescente pero sí su sexualidad. En ese sentido, muchos adolescentes se oponen a maniobras médicas como las revisiones, ya que se tornan experiencias de corte incestuoso que provocan angustia. Esos “No” suelen convocar al adulto a respetarles su intimidad.
u El “No” que se expresa a través de conductas transgresoras, que apuntan a atacar al adulto y que tienen un alto contenido de convocatoria a que el adulto reaccione y lo trate de un modo no convencional. Estas conductas encierran la esperanza de que el adulto le devuelva cuidados que tuvo tempranamente pero perdió antes de tiempo. Siguiendo a Winnicott (“La tendencia antisocial”, en Escritos de pediatría y psicoanálisis), pensamos esto como expresión de la tendencia antisocial.
La oposición del adolescente puede tener dos modalidades:
a) Activa. Cuando la oposición del adulto como cualidad ambiental imprescindible en la adolescencia no está, el sujeto puede salir a buscarla activamente: por ejemplo, no comer es una forma activa de buscar un oponente cuando éste no está.
b) Pasiva: el adolescente no tiene necesidad de ir en su búsqueda porque el oponente está, se le ofrece.
En relación con la ausencia del “No”, ante adolescentes obedientes, que no se oponen en nada y aceptan sumisamente todas las propuestas de los adultos, rescatamos el concepto de alienación. Piera Aulagnier dice: “La alienación es la alteración o el desarreglo de las capacidades críticas y conflictivas de su pensamiento, sin que el sujeto se dé cuenta de la voluntad de algún otro; o sea que la alienación es siempre la consecuencia de un hacer humano”. Escribió Jorge Luis Borges: “No ser un hombre, ser la proyección del sueño de otro hombre: ¡qué humillación incomparable, qué vértigo!”.
Prácticamente todos los vínculos terapéuticos con adolescentes que tienen buena evolución, atraviesan alguna etapa de confrontación. Es imprescindible que el profesional esté atento para detectarla y dispuesto a sostener dicha confrontación, sin tratar de eludirla o reducirla utilizando el poder que le otorga la asimetría con el adolescente.
A partir del análisis de casos clínicos se conforman tres grandes categorías de “No”, que no son estáticas, y que a partir de algún acontecimiento en la vida del adolescente o en función de un tratamiento psicológico pueden ir virando.
1) La ausencia del “No”. Se trata de los que no pueden cursar la confrontación intergeneracional, imprescindible en la adolescencia para constituirse en sujeto autónomo.
2) El “No” irreductible a lo largo del tiempo, que pone en riesgo la integridad de la vida biológica y/o psíquica.
3) El “No” desalienante, el de la confrontación necesaria, aun expresándose con conductas o actitudes que bordean el riesgo pero que no obedecen a un deseo de muerte y dan lugar a recibir alguna forma de cuidado.
Elegimos un caso que ilustre cada categoría, pero nos detendremos especialmente en el “No” de la confrontación necesaria, ya que constituye una etapa que se despliega en algún momento de todos los tratamientos, y por su valor estructurante del psiquismo del adolescente.
Verónica, de 12 años de edad, es derivada por el servicio de Nutrición, donde es atendida desde los ocho años por diabetes insulinodependiente. Aceptó su enfermedad con escasa reacción emocional. Colaboró con el tratamiento, aprendiendo a autoadministrarse la insulina así como los controles en pocos meses. Sus padres la definen como niña “perfecta”, con buen desempeño familiar, social y escolar.
En su historia evolutiva sobresale el control de esfínteres logrado a los 14 meses. Pero a los 10 años comenzó con enuresis nocturna. Se descartaron causas orgánicas y funcionales y se trató con psicoterapia, en la que surgió que, con los cambios puberales, se desarmaba la sobreadaptación con la que esta niña venía funcionando. Dentro de esta sobreadaptación había ausencia de oposiciones, y así fue que, ante un cambio tan traumático como el debut de la diabetes, no había presentado reacciones adversas significativas.
El síntoma enurético reflejó un pasaje a un modo de funcionamiento neurótico, con conflicto entre el deseo de regresión a etapas más felices y dependientes en las que no padecía diabetes y la prohibición dada por un ideal de perfección. Recién en el proceso terapéutico pudo realizar el trabajo de duelo por la salud perdida. De la ausencia del “No”, pasó al “No” desalienante. Hubo cambios en su modo de vincularse; aparecieron gestos de rebeldía y conductas de oposición, sin afectar la buena evolución clínica, y remitió la enuresis.
Esteban, de 15 años, tiene una cardiopatía congénita compleja cianótica, actualmente descompensada y con riesgo de repetir embolias. El cardiólogo plantea evaluar el beneficio posible de una cirugía, que podría darle una sobrevida mayor y con menos riesgos. Pero Esteban se niega a colaborar en un estudio imprescindible, un ecocardiograma transesofágico para el cual debe tragar una sonda con anestesia local, maniobra molesta para lo cual no puede ser expuesto a anestesia general. Esteban le ha dicho a su médico que prefiere morir. En esta circunstancia es derivado a la consulta psicológica; su madre pide varias veces turno pero no concurren ni ella ni su hijo. El joven también deja de concurrir a los controles médicos. Este adolescente manifiesta una oposición tenaz y sostenida a lo largo del tiempo. Es un verdadero “No” tanático. En cuanto a la posición parental, encontramos que el “No” destructivo del hijo no es acotado por los padres: por el contrario, lo potencian, al faltar en ellos un deseo de lucha por la vida del hijo. El pronóstico es muy grave.
Julieta, de 15 años, consulta por un trastorno de la alimentación. Tiene una conducta rígida con los alimentos, con ideas obsesivas referidas a la limpieza, el orden y la comida. Bajó de peso y tiene amenorrea. Ella y sus padres son muy autoexigentes. Desde que comenzó con el trastorno alimentario –que consiste en no querer comer ciertos alimentos que supone que la engordan–, sus padres se ocupan de los cuidados de su cuerpo como ya no lo hacían. Su madre cursa una depresión desde hace bastante tiempo.
Pensamos que Julieta realiza una búsqueda activa de oposición que no encontraba en el ambiente. A pesar de que su conducta a veces bordea el riesgo, cuando se le ofrece el espacio terapéutico lo toma rápidamente: construye un vínculo transferencial en el que despliega sus preocupaciones, descomprimiendo así el escenario de la alimentación. Recupera peso y realiza transformaciones subjetivas.

* Servicio de Adolescencia. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.