La pregunta no debería ser “¿cómo cerrar los manicomios?”, sino “cómo abrir nuevos servicios que den mejores respuestas, porque, entonces, la población los elegirá”, y eso llevará al cierre de los manicomios. Así lo plantea Hugo Cohen, asesor en salud mental para Sudamérica en la Organización Panamericana de la Salud. La fórmula no es mera esperanza a futuro, sino que ya muestra resultados en países como Chile, donde el principal centro de internación psiquiátrica está a punto de cerrar por falta de pacientes. Sin embargo, “en la mayoría de los países sudamericanos, los centros de salud no atienden la salud mental ni existe internación en hospitales generales”, con lo cual los afectados desembocan en el psiquiátrico. Para la OPS, la atención de la salud mental se liga con el fortalecimiento de los lazos comunitarios y personales, ya que “cotidianamente, sin saberlo nos ayudamos y apoyamos: nos damos cuenta cuando perdemos ese apoyo”. Cohen, argentino, encabezó la desmanicomialización en la provincia Río Negro y se desempeñó en distintos países latinoamericanos. Participa en el Foro de Autoridades de Salud Mental de Sudamérica, que finaliza mañana en Buenos Aires.

–¿Qué avances se destacan, en Sudamérica, en el proyecto de sustituir los hospitales psiquiátricos por otras formas de atender la salud mental?

–El país más avanzado es Chile, que incorporó a los hospitales generales servicios de salud mental, con internaciones breves; hay centros comunitarios, apoyo para las familias e incluso emprendimientos como viveros, sostenidos por pacientes, que producen para el mercado. El hospital psiquiátrico más antiguo de Chile, El Peral, está por cerrar porque le quedan muy pocos pacientes. También en estados de Brasil, como Campinas y Rio Grande do Sul, desarrollaron “centros de atención psicosocial” y cerraron muchas instituciones. En México, también se abrió la internación en hospitales generales y se capacitó al personal de guardia para atender urgencias en salud mental. Pero, en la mayoría de los países sudamericanos, los centros de salud no atienden ni siquiera urgencias en salud mental, ni disponen de adecuados psicofármacos, ni hay posibilidad de internación en hospitales generales.

–¿Hay acuerdo sobre cómo avanzar hacia el cierre de los manicomios?

–Se trata de pensarlo, no como cierre, sino como apertura: en la medida en que se abren servicios que dan mejores respuestas, la población los elige. Hay que construir una oferta que genere una nueva demanda. Cuando la gente ve que al hijo con esquizofrenia no es necesario apartarlo, sino que se lo puede atender en el centro de salud del barrio y en el hospital general, elige este camino. Hace falta tiempo, se trata de cambios culturales, pero son factibles: por ejemplo, hace cuarenta años, la sociedad no aceptaba que un nene con síndrome de Down pudiera ir a una escuela, integrarse, jugar: hoy sí. Lo mismo puede valer para la psicosis. En realidad, los prejuicios no sólo afectan al “loco”: una persona con un cuadro depresivo puede no atreverse a decirlo en su trabajo por temor a que la echen, en vez de tomarlo como un problema que puede requerir su tiempo para tratarse y después volver a trabajar.

–Ya que mencionó la depresión, se debate sobre el riesgo de medicalizarla, reduciéndola a una “enfermedad” curable con fármacos.

–No todas las depresiones se resuelven con medicación: muchas evolucionan bien con abordajes psicoterapéuticos y otras con apoyos que no son ni farmacológicos ni psicoterapéuticos: muchas veces, lo que actúa es el vínculo; la relación con un otro por el que se siente ayudado, acompañado, reconocido y rescatado en su momento de sufrimiento; éste otro puede ser un amigo o una instancia religiosa.

–Este último abordaje implica a la comunidad.

–Sin duda. En lo cotidiano, todos nos ayudamos y apoyamos mutuamente, aunque no lo sepamos: nos damos cuenta cuando perdemos ese apoyo. Entonces, cuando una persona atraviesa una crisis, conviene rescatar y fortalecer esos vínculos, para que lo ayuden más que lo habitual. Y esto contraindica nuevamente la internación en el manicomio, donde se corta lo poco que a la persona le quedaba de la relación con su entorno inmediato.

–Se trata, entonces, de fortalecer ese entorno.

–Muchas familias necesitan apoyo para hacerse cargo del miembro con problemas. Esto se ve claro en los problemas de los adultos mayores, como la demencia: el primero que se quiebra suele ser el familiar, si no recibe ayuda para hacerse cargo del otro. Se trata de cuidar a los que cuidan.

–¿De qué modo?

–Hay aspectos muy concretos: subsidios, pensiones, licencias en el trabajo. En otro orden, se disponen cursos e intervenciones profesionales de apoyo a las familias. Y son muy efectivas las asociaciones de familias: las que tuvieron problemas y lograron superarlos apoyan a otras que, en plena crisis, no saben qué hacer ni a quién recurrir. Pero a veces no hay familia, o la que hay no tiene posibilidad de sostener a esa persona, quizá porque la familia misma atraviesa un momento de crisis. Existen, entonces, estructuras intermedias como los hogares sustitutos.

–¿Qué se plantea para las personas ya internadas en instituciones psiquiátricas?

–Hace falta una transición prolongada: no se trata de cerrar los hospitales psiquiátricos y dejar a las personas en la calle. Es necesario evaluar qué respuesta es la mejor para cada persona internada: hogar de día, de noche, volver con la familia, tomar una familia sustituta. La experiencia internacional muestra que, de este modo, el 90 por ciento de los internados se reintegran; los restantes pueden permanecer en espacios asignados en los hospitales generales.

–Se ha señalado la resistencia de profesionales y empleados de los hospitales psiquiátricos, así como la presión de los fabricantes de psicofármacos.

–En efecto, intereses perversos de los laboratorios medicinales no facilitan estos cambios. Por otra parte, los profesionales reciben una formación limitada a lo clínico, que no incorpora la dimensión de la salud pública. Hace poco, al dialogar con alumnos de una facultad de psicología argentina muy importante, ninguno conocía la Declaración de Caracas.

–¿Qué dice la Declaración de Caracas?

–Se emitió en 1990, en el marco de la OMS, como resultado de un encuentro de expertos sobre la salud mental en América latina: planteó claramente la sustitución progresiva de los hospitales psiquiátricos por sistemas basados en la comunidad. Observó que la existencia de esas instituciones desconoce acuerdos internacionales sobre derechos humanos. Señaló que el presupuesto para salud mental debería acercarse al diez por ciento del presupuesto total en salud; en Sudamérica, en promedio, no supera el 1,5 por ciento. Advirtió sobre la ineficacia e ineficiencia de esos establecimientos psiquiátricos, que, aun en países con economías en crisis, reciben, por cada paciente, miles de dólares mensuales, que se pierden por la corrupción. La Declaración de Caracas fue ratificada en 2001, en Ginebra, y hace dos años en Brasilia.