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Es una discusión sobre políticas públicas, una discusión fuerte. Hay millones de pesos en juego y, a no dudarlo, dos enfoques diferentes sobre la relación entre Estado y actores privados. De un lado está la titular del PAMI, Graciela Ocaña. Del otro, el ministro de Salud, Ginés González García. La polémica se dirime en términos respetuosos pero firmes. Otros integrantes del Gobierno, determinantes, han tomado posición. Roberto Lavagna acompaña las posturas de Ginés. Alberto Fernández las de Ocaña. Los demás ministros, menos implicados, conocen la polémica y tienen opinión propia que no vuelcan on the record. El núcleo de la polémica es si el PAMI, superavitario, debe volcar parte de sus recursos excedentes a suministrar recursos al sistema privado de salud, que está muy enclenque. Como suele suceder en la gestión de Néstor Kirchner, las diferencias internas no se hacen públicas, pero Página/12 las conoce con suficiente detalle. Como es norma en el Gobierno, será el Presidente quien dirima el pleito.
Tras más de dos años de labor el PAMI acumula un superávit significativo. En tanto, las prepagas y las obras sociales (que tienen entre sí vasos comunicantes de intereses y de paquetes accionarios) están muy desfinanciadas. La propuesta de lo que podría apodarse el ala Salud-Economía es que el PAMI sirva para “lubricar” al sistema de salud. Los medios para hacerlo serían un aumento generoso de las cápitas y una liquidación expeditiva de una deuda atrasada que tiene el PAMI con los prestadores. Ocaña está convencida de que no debe hacerlo porque no concierne al PAMI, representación y patrimonio de jubilados y pensionados, subsidiar a un sistema que cubre a muchas más personas. Las posturas respectivas merecen un párrafo separado. O mejor, dos.

Primer párrafo, Ginés

“El sector de prestadores privado ha sufrido una caída del 25 por ciento de su oferta en los últimos años y el sistema público de atención no resistiría una mayor demanda provocada por más cierres de efectores privados.” Esa frase, incluida en el Plan Federal de Salud 2004-2007 firmado entre el ministerio nacional y todos los provinciales, podría ser el sustento básico de la postura que dinamiza González García, en línea con Economía.
Recorramos sus argumentaciones esenciales. El sector privado es un dinamizador de la economía, explican. Se trata de una actividad de mano de obra intensiva. La mayoría de las obras sociales y las prepagas están virtualmente quebradas, con el consiguiente riesgo de despidos y problemas en la prestación de servicios.
Las empresas acumulan enormes deudas con la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP), cuya ejecución está suspendida por la ley de Emergencia Sanitaria, cuya vigencia epiloga antes de fin de año. Podría prorrogarse pero eso seguramente requeriría una nueva ley, no sencilla de lograr en el actual esquema parlamentario, analizan operadores parlamentarios de Economía.
La conflictividad en el sector de salud tiene impactos grandes en la opinión pública, el caso del Garrahan es un botón de muestra. El Sindicato de Sanidad, mencionan en Trabajo y Economía, es el más grande que no ha firmado acuerdos paritarios (ver asimismo recuadro aparte). Las prepagas ya han subido sus cuotas, motivando resquemor en sectores medios.
Las empresas, que forman parte del entuerto, aducen que no tienen grandes diferencias con el gremio pero que necesitan aumentos de las cápitas y recuperación de la deuda caída para poder afrontar los aumentos.
La solución a este cúmulo de problemas –redondean los integrantes de esta línea– es que PAMI transfiera recursos a los privados, pagando pronto y bien lo que debe y lo que deberá. “El sistema de prestadores está en crisis y PAMI tiene la plata en un cajón. Hay que lubricar el sistema y el PAMI tiene con qué”, resume un protagonista de primer nivel.

Párrafo dos, Ocaña

Ocaña y quienes integran su equipo –comprendido su segundo, el médico sanitarista Juan Carlos Nadalich, pingüino de confianza íntima del Presidente y de la ministra Alicia Kirchner– discurren de modo muy diferente. La titular del PAMI predica que ese Instituto debe pagar bien y en término a los prestadores pero en ningún caso darles un peso más de lo que sus servicios valen. La fijación de las nuevas cápitas, que están en permanente discusión, debe hacerse con criterios de eficiencia. La ecuación financiera de los prestadores no es problema de los jubilados y pensionados, alegan en el destartalado edificio de Perú y Diagonal Sur, cuya condición edilicia funge de metáfora acerca del interés estatal sobre el sector durante los últimos años.
Ocaña no se opone a aumentar las cápitas pero sí a hacerlo sin estudiar los costos empresarios y evaluar los desempeños. “Graciela les propuso a los prestadores un sistema de incentivos de precios a los que realicen un número de prestaciones superior a un piso acordado. No les interesa, su idea es tener ingresos asegurados, con clientela cautiva”, narran en un piso alto de la calle Perú. El PAMI es el mayor tomador de servicios del área y, por ende, un relevante formador de precios. Ocaña se niega a que los precios, que inducen a todo el mercado, se fijen en relación a la contingencia financiera de las empresas.
El superávit logrado por el PAMI, porfía Ocaña, es un recurso “de los abuelos” destinado a aplicarse a dos destinos. El primero es la constitución de un fondo anticíclico, el segundo mejorar prestaciones específicas cuando haga falta. “Graciela hace con su superávit lo mismo que Kirchner”, comenta alguien tan cercano a aquella como a éste. Anteayer mismo, Lavagna propugnó un fondo anticíclico a nivel nacional.
Según Ocaña, la solución que proponen sus contradictores en el Gobierno y los prestadores, ya se intentó varias veces y funciona mal. En épocas de bonanza, el PAMI paga cifras generosas, subsidiando a los privados. Cuando llegan las vacas flacas, se desfinancia el Instituto que ella preside y en algún tiempo también los privados. A su ver es un modo de funcionar trillado, imprevisor, espasmódico y disfuncional.
“No soy quién para decir si el Estado debe subsidiar a empresas prepagas y obras sociales. Si quiere hacerlo con fondos del presupuesto nacional, que también es superavitario, ni debo opinar. Pero si quieren hacerlo con la plata del PAMI, sencillamente me opongo”, espetó Ocaña a los más importantes empresarios del sector en una tensa reunión que tuvieron con ella, Ginés y Alberto Fernández en el despacho de este último.
Amén de esta discusión general, política, la conducción del PAMI propone otras dos que importan reproches a la transparencia de los prestadores. Aluden a la consolidación de deuda y al pago a hospitales. Allá vamos.

La deuda fondeada

En dos momentos pico de crisis, el PAMI suspendió sus pagos a los prestadores. Lo hizo en 1998 y por un lapso más largo en 2002. De ahí quedó una deuda que el estado reconoce y está consolidando. Los prestadores presentan sus reclamos, el PAMI los revisa y, una vez demostrados los gastos, le envía el expediente a Economía para su liquidación y pago. En Economía y Salud rezongan diciendo que Ocaña se toma demasiado tiempo y es demasiado puntillosa con las liquidaciones, que observan como oxígeno necesario para las empresas.
En PAMI explican que los prestadores, habituados a tratar con administradores muy porosos a lo peor del peronismo y el radicalismo, están formateados para una conducta mañera y a abultar sus costos. La auditoría es, entonces, celosa y cuenta con la presencia del ex fiscal Carlos Stornelli, asesor de Ocaña. “Vamos a pagar y ya enviamos cientos de expedientes a Economía, pero no aprobaremos lo que no corresponde.”
Amén de diversas maniobras de sobrefacturación, algunas muy burdas, hay un punto que Ocaña controvierte y que se proyecta al futuro, es de las prestaciones realizadas por hospitales públicos. Las prepagas que toman a su cargo a los jubilados derivan en muchos casos estudios, análisis, hasta internaciones, a hospitales. Eso es lógico, dada la vastedad de dolencias que aquejan a los pacientes y las limitaciones que tienen casi todas las prestadoras. Pero lo que viene ocurriendo, se enfadan Ocaña y sus huestes, es que las susodichas empresas facturan la totalidad de las prestaciones”, incluidas las que derivaron. Ocaña propone, para la deuda consolidada, una revisión cabal y, para el futuro, pago directo a los hospitales por las tareas que realizan.
“Si el hospital presta servicios y PAMI se lo liquida a los privados, hay un subsidio cruzado de lo público a lo privado, que tiene como mediador al Instituto”, razonan quienes apuntalan a Ocaña. La diferencia no es baladí en términos económicos, redondean, pues algunas liquidaciones de deuda consolidada contienen más del 50 por ciento de prestaciones que derivaron al hospital. “Se pagará al que hizo el servicio. El PAMI no escatima ese dinero, se le remesará a los hospitales.” Ese método, arguye Ocaña ante los prestadores, no vale sólo hacia atrás, deberá regir las relaciones futuras. Las contrapartes, como mucho, aceptan cobrar ellos y luego devolverla a los hospitales. Una promesa de intermediación poco creíble, en la Argentina de carne y hueso.
Ocaña fue una de las incorporaciones más significativas de Kirchner a su equipo de gestión. La sorpresa colectiva fue mayúscula y abarcó a la propia beneficiada. Cuando Kirchner, en presencia y en el despacho del jefe de Gabinete, le ofreció el puesto, Ocaña hizo sólo una pregunta: “¿Por qué pensaron en mí?”. La respuesta presidencial, que anima a la “Hormiguita” en esta brega, fue más breve que la pregunta. Respondió: “porque no sos del sistema”, rememoran testigos irreprochables. Con esa anécdota y el apoyo de Alberto Fernández, Ocaña confía en el aval presidencial.

Final abierto

Kirchner tiene un estilo muy radial, que limita mucho el diálogo horizontal entre sus funcionarios de primer nivel. Cuando se resuelve algo central, el tema hace vértice en su persona o en Alberto Fernández. A él le corresponderá decidir en lo sustancial de la discusión que se acaba de reseñar.
Los funcionarios saben que pende sobre ellos un cono del silencio muy caro al Presidente, pero la resonancia de sus diferencias se ha hecho oír. Por ahora, las discusiones han sido francas pero sin estrépito aunque por abajo hay quienes de un lado imputan a Ocaña ser “una denuncieitor del ARI” con alma de fiscal y no una administradora cabal.
Del otro lado hay quienes arrojan sospechas respecto de relaciones con figuras intermedias, pero relevantes del área de Salud y sindicalistas de postín.
La discusión sería importante en sí misma pero hay algo que la potencia y es que el Gobierno tematiza un cambio esencial en el sistema de salud, que fue tupacamarizado en los 90. Las primeras imágenes de ese tema se mencionan en estas mismas páginas. (ver nota aparte).
Ambas partes reivindican tener razón, sus razones son diversas. El presidente nada definitivo ha dicho. Si es fiel a su estilo, algo dirá y obrará en un porvenir nada remoto.