“No entiendo nada.” “No sé qué hacer.” “Me parece que perdimos como en la guerra.” Escuchar al público de las prepagas en los últimos días fue toparse todo el tiempo con comentarios de ese estilo. Los usuarios dicen estar desconcertados, enojados, con la sensación de que el acuerdo entre el Gobierno y las empresas de salud resultó perjudicial para sus intereses. Para colmo, los desajustes en la instrumentación enturbian más el panorama. Página/12 consultó a ambas partes para conocer sus respuestas a los interrogantes más repetidos. Algunas llevarán alivio a los afiliados, otras crisparán más sus nervios.

El problema de origen que provoca tanta confusión es que el Gobierno y las prepagas anunciaron un acuerdo sin tener todos los detalles cerrados. En la última semana de diciembre, el convenio estuvo a punto de caerse. Las empresas rechazaban el porcentaje de aumento en los abonos y pedían mayores compensaciones, los funcionarios las consideraban excesivas. El acuerdo “salió con fórceps”, según la descripción de uno de los que estuvieron sentados a la mesa de negociaciones. El costo político de un fracaso –no poder anunciar un arreglo– hubiera sido muy alto para el Ejecutivo, que había advertido que no toleraría un incremento en las tarifas del 18 al 23 por ciento, y que había dejado pasar la oportunidad de impulsar una ley que pusiera reglas al sector.

El acuerdo tenía que concretarse. Para las empresas, a su vez, el costo de no arreglar era arriesgarse a la sanción de una ley todavía más dura más adelante. Hoy, funcionarios y empresas coinciden en la necesidad de regular la actividad y dejan para después de las vacaciones la pelea por el contenido de esa norma.

La creación del régimen de copagos fue la salida que imaginaron en conjunto para moderar los aumentos de los abonos, pero el sistema vio la luz antes de completar su desarrollo. Las imprecisiones que perturban a los afiliados se deben a que el Gobierno y las prepagas todavía discuten varios puntos del nuevo modelo. Esta semana habrá más reuniones y más comunicados para aclarar las cuestiones pendientes, que harán que los usuarios paguen más o menos plata en el futuro. Los afiliados dicen sentir que perdieron de todos modos, porque deberán pagar copagos o afrontar el aumento del 18 al 23. Más allá de eso, a esta altura las cosas están como se explica a continuación:

–¿Cuáles son las opciones para el afiliado?

–Dos. Conservar su plan de salud o adherir a uno nuevo, “de bienestar integral”, que deberá incorporar servicios adicionales a la cobertura médica, como descuentos en turismo (pasajes, hotelería), recreación (gimnasios, espectáculos) y seguros (generales, de sepelio).

–¿Cuánto cuestan uno y otro?

–El plan de salud que los afiliados venían pagando hasta diciembre tendrá un aumento en el abono del 2 por ciento este mes, otros 2 puntos en marzo y 2 más en mayo. Pero, desde ahora, se agregan los copagos, que son cargos adicionales por cada prestación médica requerida, incluida la internación. Las tarifas de los planes de bienestar integral todavía no se conocen, porque las empresas primero tienen que diseñarlos y la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) debe darles su aprobación. Sin embargo, las principales prepagas ya dijeron que los abonos de esos planes cargarán el aumento del 18 a 23 por ciento que habían previsto para este año.

–¿Cuándo estarán disponibles los planes integrales?

–En febrero. La SSS y las empresas definirán desde esta semana su modelo definitivo. Cada compañía ofrecerá su alternativa y, seguramente, prometerá añadir otros servicios más adelante.

–¿Qué deben hacer los afiliados con la factura de enero?

–La mayoría de las empresas ya las remitió con el aumento del 18 al 23 por ciento, debido, según justifican, a que el acuerdo con el Gobierno llegó cuando ya las habían emitido. Los usuarios pueden acercarse a las oficinas comerciales de las prepagas y exigir la refacturación con la suba en el abono del 2 por ciento, sabiendo que a partir de entonces deberán afrontar los copagos. Aquellos que ya pagaron tienen derecho a reclamar la devolución de la diferencia en efectivo o mediante una nota de crédito. Quienes no las pagaron pero no quieren adherir a los copagos pueden abonarlas y pedir igualmente la nota de crédito, dado que el único aumento autorizado hasta el momento es de 2 por ciento. La Secretaría de Comercio Interior sugirió a los usuarios reclamar ante Defensa del Consumidor si las empresas insisten en querer cobrar con un ajuste de 18 a 23 por ciento, y si no reconocen reintegros.

–¿Qué pasará con la factura de febrero?

–El Gobierno sostiene que deberá llegar con la suba de 2 por ciento. Aquellos afiliados que opten por los planes integrales recibirán una factura con un aumento mayor. Las prepagas dan otra versión. Afirman que todas las facturas reflejarán el aumento de 18 a 23 por ciento y los usuarios que lo deseen podrán acercarse a sus oficinas a optar por el plan con copagos. Argumentan que de ese modo se pondrán a resguardo de eventuales juicios de sus clientes, por el cambio en las condiciones contractuales que implica la creación de los copagos.

–¿Cuáles son las tarifas de los copagos?

–La consulta a médicos generalistas o especialistas costará 20 pesos. Los usuarios que soliciten médico a domicilio entre las 7 y las 19 horas deberán abonar 25 pesos y quienes lo hagan entre las 19 y las 7 del día siguiente, 35 pesos. La sesión del psicólogo valdrá 30 pesos. Los análisis de laboratorio costarán entre 15 y 20 pesos, las radiografías 20 pesos, el diagnóstico por imágenes entre 30 y 80 pesos según el estudio, y las endoscopías, 35. La consulta al kinesiólogo saldrá 10 pesos por sesión y 20 si el especialista concurre a domicilio, mientras que la visita al odontólogo costará 10 pesos. Cada intervención quirúrgica se cotizó en 150 pesos y si incluye internación el monto sube a 200 pesos. El día de internación costará 100 pesos y sólo estarán exceptuados los mayores de 65 años durante los primeros cinco días.

–¿A esas sumas hay que agregarles el IVA?

–El Gobierno dice que no.

–¿Hay afiliados exentos?

–Además de los mayores de 65 años por los primeros cinco días de internación, quedarán librados de todo copago las embarazadas y los bebés de hasta un año, según lo ordena el Plan Materno Infantil. También estarán exentos los enfermos crónicos que requieran atención permanente. La SSS dictará una resolución en los próximos días para determinar cuándo una enfermedad crónica queda al margen de los copagos. Un enfermo cardíaco que va al médico una vez cada tres meses tendrá que pagarlos, aunque su enfermedad sea “crónica”, mientras que un diabético o un paciente con problemas de columna que necesita atención todas las semanas no tendrá que abonar coseguros.

–¿Los 100 pesos por día de internación son sin límite?

–No, la SSS prevé emitir una resolución para aclarar el punto. Si por alguna razón una persona necesita varias semanas o más tiempo de internación, sólo pagará por los primeros días. El 90 por ciento de las cirugías son ambulatorios o demandan hasta cuatro días de internación. En el caso de un bypass, por ejemplo, que requiere más tiempo, el afiliado deberá hacer frente al copago de internación por los primeros días. La cantidad exacta todavía no está definida, aunque podrían ser cinco. La SSS lo resolverá en un módulo de complejidad.

–¿El dinero de los copagos será para los profesionales o para las prepagas?

–El Gobierno sostiene que es para los profesionales, salvo en el caso de aquellos que atiendan en los consultorios propios de las prepagas. El espíritu de los copagos, de acuerdo con la versión oficial, es también resolver el problema de atraso en los haberes de los profesionales. Serán ellos quienes los cobren y quienes se queden con los 10, 20, 30 o 35 pesos por consulta, según la especialidad. Las prepagas dieron a entender que el dinero será para ellas, y que los afiliados recibirán el cargo por la atención en la factura. Los profesionales, sugirieron, no tendrían ningún beneficio.

–¿Los afiliados a las prepagas por derivación de aportes a través de una obra social qué opciones tienen?

–Las mismas que los afiliados directos: el plan con copagos y un aumento en el abono del 2 por ciento (y más adelante otros 4) o el nuevo sistema integral, con un ajuste de 18 a 23. En su caso, dependerá del nivel de aportes, en función de sus salarios.

–¿Y cuáles son para los planes corporativos?

–Surgirán de una negociación entre empresas y prepagas, ya que quedaron al margen del acuerdo entre el Gobierno y las compañías de salud.

–¿Qué plan conviene más?

–La respuesta depende de cada caso. El Gobierno y las prepagas afirman que un matrimonio de entre 30 y 50 años con dos hijos tiene una tasa de uso que hace más conveniente un plan con copagos. Sería equivalente a un aumento de tarifa del 10 por ciento en el año, contra otro de 18 a 23 por ciento de los planes integrales. En planes individuales o de personas mayores, la ecuación es distinta, ya que los copagos tienen un peso relativo mayor.