La Cámara de Diputados aprobó anoche con 188 votos y una abstención –de Marcela Rodríguez, de Coalición Cívica– un proyecto de ley que impone reglas de funcionamiento a las empresas de medicina prepaga. La iniciativa viene a cubrir un vacío legal inexplicable, por tratarse de un servicio tan sensible como el de la atención de la salud. Más de 3,5 millones de usuarios carecen hasta el momento de un marco legal que defina y proteja derechos elementales. La sucesión de aumentos de tarifas de las compañías del sector y la necesidad política del Gobierno de recuperar la iniciativa apuraron el tratamiento de una ley que sufrió numerosas postergaciones los últimos tres años, con un contundente rechazo y un efectivo lobby de las prestadoras. La ministra de Salud, Graciela Ocaña; el jefe de Gabinete, Sergio Massa, y la diputada Patricia Vaca Narvaja consiguieron hace sólo tres semanas que Cristina Fernández decidiera avanzar con el proyecto, que finalmente obtuvo el consenso casi unánime de la oposición.

El proyecto crea un marco regulatorio para la medicina prepaga. Involucra a todo tipo de prestadoras, incluidas cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones, de modo de evitar maniobras de empresas que pretendieran escapar al alcance de la ley. Uno de los puntos más sensibles, el más resistido por las prepagas, es el que establece que cualquier ajuste de tarifas deberá ser permitido por el Gobierno. “La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos”, sostiene la ley. Para que no queden dudas, en otro artículo se agrega que la Autoridad de Aplicación debe “autorizar y fiscalizar los valores de las cuotas y las modificaciones que propusieran” las prepagas.

Los organismos encargados de hacer cumplir la ley son el Ministerio de Salud y las comisiones de Defensa del Consumidor –nacional y provinciales– y de Defensa de la Competencia. Estos últimos dos entes dependen, en el caso de la Nación, de la Secretaría de Comercio Interior, hoy a cargo de Guillermo Moreno. Los puntos centrales del marco regulatorio, que ahora deberá tratar el Senado –y allí se espera que las prepagas redoblen su presión para introducir cambios–, son los que siguen:

- Se crea un registro nacional de prestadoras, que aunque parezca increíble, hoy no existe.

- Los Ministerios de Salud y Economía crearán una comisión permanente con tres miembros cada uno que se encargará de autorizar aumentos de tarifas, definir las condiciones de cobertura de todos los planes y controlar su cumplimiento.

- Salud y Defensa del Consumidor recibirán los reclamos de los usuarios y de los prestadores del sistema (clínicas, profesionales) por mala atención, incumplimientos de contratos y servicios deficientes.

- Quedarán prohibidos los períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio.

- Quedará prohibido rechazar personas por enfermedades preexistentes. No habrá más derecho de admisión. Las prepagas quedarán autorizadas a cobrar tarifas diferenciales a quienes tengan enfermedades preexistentes, que serán determinadas por la Autoridad de Aplicación. Las preexistencias serán informadas por los usuarios por declaración jurada.

- Si una prepaga quiebra, sus afiliados serán redistribuidos en otras compañías del sistema con similar cobertura y pagando cuotas equivalentes. Es para evitar situaciones que se dieron en el pasado, de empresas que desaparecieron y dejaron a sus afiliados a la deriva, algunos mayores o con enfermedades graves que después no fueron admitidos por otras prepagas.

- La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión. Los mayores de 65 años pagarán tarifas diferenciales, fijadas por la Autoridad de Aplicación. Sin embargo, quienes tengan una antigüedad mayor a diez años en una empresa no cargarán con aumentos diferenciales en razón de su edad.

- El fallecimiento del titular del plan no implicará la caducidad de los derechos de su grupo familiar, que conservarán la cobertura.

- Ayer se agregó que la cobertura del grupo familiar alcanzará a las uniones civiles y a los hijos de parejas del mismo o diferente sexo.

- El recién nacido tendrá derecho a recibir las prestaciones como integrante del grupo familiar, en forma automática, sin ningún trámite. En caso de adopción, lo mismo regirá desde que se otorgue la guarda por resolución judicial. Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia.

- Los usuarios que tuvieran un plan por contratación corporativa lo conservarán si terminan su relación laboral.

- Los modelos de contratos que las prepagas entreguen a los usuarios deberán ser previamente aprobados por la Autoridad de Aplicación.

- Los usuarios podrán rescindir los contratos en cualquier momento y sin penalidad alguna, mientras que las prepagas podrán hacerlo sólo si el cliente dejó de pagar tres cuotas consecutivas.

- Se establece un sistema de categorías para que los usuarios tengan referencias claras para elegir su prepaga. Todas deben cumplir con el Plan Médico Obligatorio, pero las servicios adicionales serán reconocidos. La categoría de cada empresa figurará en los contratos.

- Se autoriza a compañías que desarrollen su actividad en una única localidad con un padrón de usuarios menor a cinco mil a ofrecer servicios parciales. Pero deberán explicar fehacientemente a los usuarios las prestaciones que cubre y las que no están incluidas.

- Para el resto de las prepagas sólo se autorizarán coberturas parciales en servicios odontológicos, emergencias médicas y traslado sanitario de personas.

- La Autoridad de Aplicación fijará los aranceles mínimos que las prepagas deberán pagar a los prestadores.

- Las prepagas deberán pagar a los hospitales públicos cuando atiendan a sus afiliados.

- Las prepagas ya no podrán recibir aportes del Fondo Solidario de Redistribución, que cubre el costo de los tratamientos de alta complejidad. Es un punto central, porque hasta ahora las prepagas se libran de pagar los casos más complejos, que son asumidos por el Estado.

- Se crea un régimen de sanciones y se determina que las prepagas deben constituir una reserva técnica para operar equivalente a un mes de su facturación.